Герменевтика и здоровье. П. Д. Тищенко

К началу 80-х годов {20 века} в США сложилось новое направление в исследовании проблем здоровья, характерной чертой которого является представление о феноменах здоровья и болезни как своего рода текстах. Тогда симптомы болезней можно «читать как «послание» (текст), обращенное к другому человеку. В философии проблема интерпретации текстов исследовалась главным образом в русле герменевтики, поэтому этот термин и целесообразно использовать для обозначения обсуждаемого исследовательского направления.

На формирование данного направления оказали существенное влияние три идейных течения, которые сами исследователи связывают с именами З. Фрейда, К. Леви-Стросса и Х. Гадамера. В некоторых весьма важных аспектах заметно воздействие работ М. Фуко.

З. Фрейд ввел в широкий обиход представление о том, что причины многих проявлений человеческой жизни лежат в сфере бессознательного. Поэтому понимание этих причин предстает не как их объективное изучение, а как толкование. Хотя в различных вариантах фрейдизма природа неосознаваемого толкуется различно, инвариантным остается представление об исследуемых феноменах как символах, указывающих на некую скрытую реальность. Произвольность многих интерпретаций, предложенных в рамках психоанализа, определяют весьма сдержанную оценку научным сообществом его содержательности.

В качестве одного из плодотворных собственно научных подходов к анализу бессознательного рассматривается разработанный в этнографии метод анализа мифов, обрядовой и ритуальной практики, который приобрел известность благодаря работам К. Леви-Стросса. Основные идеи герменевтического подхода к изучению феномена здоровья первоначально сложились именно в среде медицинских антропологов.

Философские взгляды Х. Гадамера используются двояко: как методологический и методический реквизит герменевтического метода, и как обоснование суверенной антологии языка. В основу положен тезис Гадамера, согласно которому «... не существует социальной реальности..., которая бы не репрезентировала себя в сознании лингвистически артикулированной. Реальность не осуществляет себя «за спиной» языка; реальность осуществляет себя в языке».

Основная задача герменевтики состоит не в том, чтобы «принизить роль биологии в теории и практике медицины, а в том, чтобы укрепить ее равными по значению гуманитарными науками для достижения более глубокого понимания болезней и более эффективного лечения пациентов». (Eisberg L. and Kleiman A. In Culture, Illness and Healing. 1982, v.1, p.2.)

Герменевтический подход качественно усложняет восприятие феноменов здоровья и болезни превращает их в характеристики личности, а не только организма. Отмеченное усложнение особенно рельефно обнаруживает себя в понимании природы «симптома».

Герменевтический поход к понятию «симптом» проанализирован в совместной работе Byron и Mary-Jo Delvecchio Good (1982). Представители различных социальных групп по-разному относятся к одним и тем же болезням, по-разному осознают и выражают возникшее заболевание.

Особенности же клинического мышления состоят в том, что симптом – это лишь проявление лежащей в его основании биологической реальности, причины и следствия болезни также локализуются на биологическом уровне, закономерности сочетания симптомов объясняются при помощи биохимических, иммунологических и др. моделей. Существование этой медицинской парадигмы неразрывно связано с господствующей в науке и философии эмпирической концепцией языка.

Согласно этой концепции, смысл есть конвенциальное отношение между элементом языка и элементом физического мира. В идеале, по выражению М. Фуко, «порядок слов» должен однозначно отображать «порядок вещей».

Герменевтический подход начинается именно с того, что утверждается принципиальная невозможность совпадения отображаемого в мире слов и порядка вещей и более того, в этом несовпадении обнаруживается особый смысл. Язык представляет собой суверенную реальность, которая обладает своей рациональностью, особой функцией, невыводимой из функции «отражения».

Вот некоторые узловые проблемы, вокруг которых постоянно «обращаются» авторы герменевтической ориентации. Первая – это проблема культуры. Согласно Х. Гадамеру, «открытие» идеи культуры является величайшим достижением духовного развития Европы 18 века. Человек по природе еще не есть то, чем он должен быть. Действие природных законов не обеспечивает становления человека. Необходимо, чтобы развитие осуществлялось в форме взаимодействия, общения с другими людьми, хранящими и передающими опыт истории.

Недостаточно установить отношение «знак – объект». Принципиально важно обнаружить тот поворот, который осуществляется в естественном языке и превращает объектно-ориентированное знание в знание личностно-ориентированное. Поэтому каждое состояние организма в норме и патологии переживается человеком как фундаментальное семантическое (герменевтическое) явление, т.е. такое явление, которое для своего понимания требует «толкования». Симптом приобретает личностный смысл – становится запросом, адресованным другому человеку, а совокупность симптомов (синдром) превращается в текст, требующий прочтения.

Причем так же как при чтении обычного текста, необходимо знание кода (алфавита, синтаксиса). Исследованием кодов «медицинского фольклора» занимается антропология и социология. Например, в китайском «медицинском фольклоре» сочетание симптомов депрессии, стенокардии и нарушение ритма дыхания артикулируется как призыв к сочувствию по поводу утраты близкого человека, разлуки с семьей.

Однако знания этих кодов еще не достаточно для понимания «текста» заболевания. Необходим герменевтический подход – толкование выраженного в тексте индивидуального смысла. Нарушение жизнедеятельности организма «конденсирует» вокруг себя значительное число жизненных смыслов.

Герменевтическая процедура позволяет от врачевания болезни перейти к врачеванию пациента, переориентировать медицину с «объекта» на «личность». Радикальность переориентации медицинского знания наглядно демонстрирует схема:

Герменевтический подход раскрывает практическую ценность медицинской антропологии, изучающей «медицинский фольклор» различных сообществ человека. Без его изучения врач не может понять личностного смысла, переживаемого пациентом страдания, смысла жалоб, характер отношения к лечебной процедуре, отношения к самому факту наличия болезни. Без понимания его специфики и особых механизмов его формирования невозможно адекватно строить терапевтическую процедуру, формировать здоровый образ жизни, вести санитарно-гигиеническую пропаганду. Последнее особенно наглядно демонстрирует необходимость учета гуманитарного аспекта проблемы здоровья. В соответствии с просветительским предрассудком человек вредит своему здоровью потому, что не знает, что его образ жизни может стать причиной болезни. Однако, например, анализ образа жизни врачей – наиболее информируемой в этом отношении группы населения – не свидетельствует о том, что в этой группе реже наблюдаются дурные привычки и ниже заболеваемость.

Изучение социальной природы здоровья возможно только с учетом языка «медицинского фольклора» современного человека, т.е. с учетом особенности бытия различных аспектов нормы и патологии жизнедеятельности человека как феноменов сущностно-социальных.

Ориентация на личность является перспективной чертой герменевтического направления. Принцип «лечить больного, а не болезнь» так же древен, как сама медицина. Однако до сих пор этот принцип остается в значительной степени лишь благим пожеланием.

Заслуга герменевтического подхода заключается в сознательной ориентации на гуманитарную традицию, в контексте которой активно культивируется практическая мудрость, несовпадающая по истокам, дискурсивности и содержанию с мудростью теоретической, т.е. с мудростью научного знания. Современная система образования (в том числе и медицинского) делает акцент на усвоении знаний. Между тем необходимо возрождение на новой почве идеи классического образования, непосредственно культивирующего гуманитарное образование – культуру человеческого общения и дела, выражения чувства и мысли.

Основным недостатком герменевтического подхода в том варианте, в котором он в настоящее время сформировался в США, является дуалистическая трактовка гумантирно- и естественнонаучной рациональности, которая фактически удваивает мир – с одной стороны, физический мир, а с другой – мир языка. Предполагается, что естественнонаучное знание может существовать вне контекста гуманитарной дискурсивности, а гуманитарное – вне дискурсивности естественнонаучного знания. Поэтому сторонники герменевтического подхода лишь «дополняют» парадигму биологической модели медицины, которая понимается с позиций физикализма, и категорически отказываются от ее переосмысления.

Подобная позиция приводит к существенным трудностям, резко снижающим ценность герменевтического подхода. Напомним, согласно данному подходу, события на биологическом уровне развиваются автономно от событий в мире языка. События в мире языка провоцируются биологическими событиями, но структурируются по своим законам.

Если это удвоение оставить, тогда чрезвычайно трудно опровергнуть следующее возражение. Нет сомнений, что существует «медицинский фольклор», что существуют личностные особенности восприятия страдания, что совокупность симптомов можно прочесть как текст, выражающий определенный личностный смысл. Однако если врач найдет хорошее лекарство, способное восстановить повреждение организма, то у человека пропадет возможность выражать свои личностные смыслы в языке страдания (нет провоцирующего фактора, нет и языка). Таким образом, биологический подход обладает гораздо большим приоритетом, чем герменевтический.

Восстановить приоритет герменевтического подхода смогло бы допущение, что потребности человека в выражении личностного смысла в языке страдания некоторым образом может провоцировать соответствующие нарушения в организме. Подобное специфическое влияние «души» на «тело», как известно, обосновывает доктрина психосоматической медицины. Принять эту доктрину сторонники герменевтического подхода не могут из-за наличия в ней существенного произвола в толковании механизмов «конверсии на орган» специфического воздействия содержания личностного переживания на деятельность организма. Вместе с тем, если специфичности нет, то ценность герменевтического понимания оказывается небольшой.

В предшествующих работах мною было предложено альтернативное понимание соотношения психического и соматического в жизнедеятельности человека, которое позволяет преодолеть выявленные затруднения герменевтического подхода, не нарушая норм научной рациональности. Суть решения в том, чтобы физиологические свойства рассматривать не как в принципе готовые, лишь количественно изменяющиеся качества, а как качества, находящиеся в формообразовательном процесс, т.е. в процессе перехода их потенциального состояния в актуальное. Поскольку условием актуализации генетически запрограммированных предпосылок формирования систем удовлетворения физиологических соматических потребностей является их опосредованность взаимодействием с другим субъектом, то сформировавшаяся функциональная система организма должна одновременно обеспечивать и акт коммуникации, и акт удовлетворения собственно соматической компоненты потребности. Поэтому различного рода аномалии в общении непосредственно могут выражаться в соматических нарушения и наоборот. Понять развитие болезни на физиологическом уровне нельзя.

С нашей точки зрения, предложенное понимание позволяет содержательно решить основное противоречие герменевтического подхода в медицине – метафизическое противопоставление языка и природы. Одновременно возникает возможность использовать продуктивные стороны герменевтического подхода для исследования проблемы здоровья.