Лекция 2. ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ ПО ХИРУРГИИ 11 страница

1) 6-8 ч;

2) 8-10 ч;

3) 10-14 ч;

4) 14-18 ч;

5) 18-24 ч.

016. При облитерирующем эндартериите выполняются псе операции, кроме:

1) симпатэктомии;

2) шунтирования;

3) тромбинтимэктомии;

4) дилатации сосуда с помощью зонда Фогарти;

5) ампутации.

017. Различают пролежни:

1) скрытые и явные;

2) ятрогенные и патологические;

3) эндогенные и экзогенные;

4) острые, подострые, хронические и рецидивирующие;

5) эритематозные, буллезные, флегмонозные и некротические.

018. Наружным искусственным свищом является:

1) трахеопищеводный;

2) гастростома;

3) артериовенозный шунт;

4) холедоходуоденоанастомоз;

5) урахус.

Лекция 27. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нарушения кровообращения могут развиться как внезапно (остро), так и в течение длительного времени (хронические нарушения).

Острые нарушения кровообращения развиваются при повреждениях магистральных артерий, стойком спазме сосудов, эмболиях и тромбозах артерий.

Эмболия – острая закупорка артерий эмболами, перенесенными по ходу тока крови. Различают разновидности эмболии:

1. Воздушная эмболия – закупорка сосудов пузырьками газов, например: при повреждении неспадающихся вен шеи;

2. Жировая эмболия – закупорка сосудов каплями жира, например: при массивных переломах губчатых костей;

3. Бактериальная эмболия – закупорка сосудов комочками бактерий, например: образование пиемических очагов при сепсисе;

4. Тромбоэмболия – закупорка сосудов тромбами, отрывающимися от предсердий, клапанов сердца, стенки желудочков сердца и т.д.

Эмболы чаще всего застревают в местах разветвлений (бифуркаций артерий) нижних конечностей. При эмболии происходит рефлекторный спазм сосудов, что способствует фиксации эмбола к стенке сосуда и приводит к острой ишемии тканей, расположенных дистальнее эмбола.

Клиника: при эмболии артерий конечностей возникают острые ишемические боли, трудно купируемые обезболивающими препаратами. Кожа конечности бледнеет, становится холодной. Пульс дистальнее эмбола не определяется, вены спавшиеся. Ишемизированные мышцы резко болезненны как при пальпации, так и при движениях конечности. Уменьшается тактильная и глубокая чувствительность. Постепенно кожа конечности приобретает мраморный вид, наблюдается контрактура – мышцы перестают сокращаться. В более поздние сроки появляются пузыри, некроз тканей, и развивается влажная гангрена.

Лечение: при эмболии артерий конечности производят экстренную операцию – эмболэктомию, когда с помощью специальных катетеров с раздуваемыми баллонами эмбол извлекается из артерии, восстанавливается кровообращение конечности.

При позднем поступлении больных в стадии развившейся гангрены производят срочную операцию – ампутацию конечности.

Эмболы могут закупоривать не только сосуды конечности, но и артерии селезенки, почек, печени, кишечника, что приводит к инфаркту (некрозу) участка этих органов. При эмболии сосудов головного мозга развивается ишемический инсульт.

Одной из самых грозных и опасных видов эмболий сосудов является тромбоэмболия легочной артерии. В этих случаях эмбол отрывается из тромбов вен нижних конечностей или вен малого таза, мигрирует по нижней полой вене в правое предсердие, правый желудочек и оттуда – в легочную артерию. Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается цианозом верхней части туловища и головы, одышкой, острым отеком легких, острой дыхательной и сердечной недостаточностью и в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Лечение тромбоэмболии легочной артерии чаще всего консервативное, заключающееся в массивной антикоагулянтной и тромболитической терапии, назначении противошоковых и сосудорасширяющих препаратов. Редко удается успешно выполнитьь оперативное вмешательство – тромбэктомию из легочной артерии.

Тромбоз – острая закупорка сосудов сгустком крови, или тромбом. Тромбы образуются при нарушениях свертывающей системы крови на фоне местного повреждения стенки сосуда (травма, атеросклеротическая бляшка). Клиника и осложнения тромбоза такие же, как при эмболии.

Лечение: в ранние сроки до наступления гангрены – экстренная операция: тромбэктомия – удаление тромба специальным раздуваемым катетером, или тромбинтимэктомия – удаление тромба вместе с измененной внутренней оболочкой артерии. При неудалимых тромбах проводят консервативное лечение: вводят антикоагулянты (гепарин), тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза), сосудорасширяющие препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие реологию крови и микроциркуляцию. При позднем поступлении больных с развившейся гангреной показана срочная операция – ампутация конечности.

Хронические нарушения кровообращения наблюдаются при длительных, постепенно развивающихся нарушениях кровообращения. Хронические нарушения кровообращения развиваются при облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе, болезни Рейно, болезни Бюргера, диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей.

Облитерирующий эндартериит – хроническое воспалительное поражение сосудов конечностей с постепенным сужением просвета периферических артерий. Болезнь поражает молодых людей, мужчин в возрасте 25–40 лет. Предрасполагающими факторами заболевания считаются неоднократные отморожения ног, курение, ношение сырой обуви («окопная болезнь»).

Клиника: в начальной стадии заболевания больные отмечают чувство зябкости ног, боли в икроножных мышцах при длительной ходьбе или беге. Постепенно боли в ногах усиливаются, возникает «перемежающаяся хромота», когда из-за болей при ходьбе больной должен останавливаться, проходя вначале 500, затем 200, 100 метров и постепенно еще меньше. Пульс на периферических артериях ослабевает и затем исчезает совсем. Стопа становится холодной и синюшной. Развиваются трофические нарушения – исчезает оволосение кожи конечности, появляются отеки. Характерно вынужденное положение больных: больные постоянно сидят, и даже спят сидя, в этом положении кровь попадает в ткани больше, боли уменьшаются. Появляются трофические язвы, при дальнейшем прогрессировании заболевания развивается сухая гангрена пальцев стоп.

Диагностика: характерная клиника у больных относительно молодого возраста, ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий. Дополнительные методы обследования – плетизмография, реография, допплерография, электротермометрия, ангиография.

Лечение: спазмолитики, сосудорасширяющие препараты, антикоагулянты, ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация), никотиновая кислота или ксантинола никотинат, паранефральная новокаиновая блокада.

Из хирургических методов применяются: поясничная симпатэктомия, адреналэктомия, аутовенозное шунтирование артерий, некрэктомия при ограниченных сухих гангренах, при прогрессирующей гангрене – ампутация конечности.

Облитерирующий атеросклероз – хроническое поражение артерий, в основном крупных, магистральных, обусловленное отложением на внутренней стенке артерий атеросклеротических бляшек, которые постепенно приводят к сужению (стенозу) и полному закрытию (окклюзии) просвета артерии. В отличие от эндартериита, атеросклероз поражает людей пожилого возраста.

Клиника: основной симптом облитерирующего атеросклероза – боли при ходьбе, «перемежающаяся хромота», онемение и похолодание стоп, ослабление и постепенное исчезновение пульсации артерий, появление трофических нарушений.

В диагностике атеросклероза сосудов нижних конечностей используют те же методы исследования, как и при эндартериите.

Лечение: включает в себя сосудорасширяющие препараты, спазмолитики, антикоагулянты. Из хирургических вмешательств наиболее рациональны протезирование и аутовенозное шунтирование артерий. При гангрене конечностей выполняется ампутация.

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей – хроническое поражение сосудов конечностей при сахарном диабете, при котором происходит склероз в основном мелких артерий. Теряется эластичность стенок артерий, происходит постепенное их сужение с ишемией тканей. Возникают похолодание конечности, боли при ходьбе, отеки, трофические нарушения. Нередко возникают трофические язвы, сухие и влажные гангрены. Сахарный диабет способствует прогрессированию некротических и гнойных процессов. Учитывая тяжесть основного заболевания, прогноз при диабетических ангиопатиях и гангренах конечностей неблагоприятен.

Лекция 28. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАСКИ СПИДа

Прежде чем осветить вопросы иммунологических аспектов в хирургии, необходимо вкратце сказать о иммунной системе и ее функциях.

Иммунная система человека включает в себя клетки организма: центральный орган – вилочковая железа (тимус), и периферические органы – селезенка, лимфоузлы, костный мозг, лимфоциты крови, пейеровы бляшки кишечника, миндалины и другие лимфоидные органы и скопления.

Иммунная система организма ответственна за иммунологическую реактивность, или иммунный ответ – это реакция, направленная на защиту организма от генетически чужеродных живых тел и веществ, которые называются антигенами. Антигенами являются белки, полисахариды, микроорганизмы, чужеродные клетки. Антигены чаще попадают в организм извне, но могут появиться и в самом организме – это аутоантигены.

Иммунная реакция на попадание антигена заключается в выработке в организме антител – это белки класса иммуноглобулинов, способные воздействовать специфически только с этими антигенами.

Функции иммунной системы:

1. Способность опознавать любые чужеродные агенты, или антигены, попавшие в организм извне, или появившиеся в организме в результате различных мутаций.

2. Способность отторгать или разрушать чужеродные клетки, в зависимости от этого различают гуморальный и клеточный иммунитет.

3. Способность сохранения иммунологической памяти. Антитела, возникшие в результате попадания в организм какого-либо антигена, сохраняются, и при повторном поступлении того же антигена дают быструю и сильную реакцию. Функция сохранения иммунологической памяти используется при вакцинациях против различных инфекций: дифтерии, коклюша, столбняка и др.

Однако 2-я функция – разрушение или отторжение чужеродных клеток - не всегда сопровождается их гибелью. Но в ряде случаев антитела, вырабатываемые в ответ на введение антигена, вызывают реакцию гиперчувствительности – это аллергическая или анафилактическая реакция в ответ на повторное введение антигенов.

Аллергия проявляется как в виде кожных высыпаний, так и реакцией слизистых оболочек – аллергический ринит, бронхоспазм, бронхиальная астма и др.

Анафилактический шок – резкое угнетение сердечно-сосудистой системы – развивается обычно при переливании несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), а также при введении других препаратов, и развивается тотчас после их введения.

Такие виды гиперчувствительности называются реакцией немедленного типа, и обусловлены гуморальным иммунитетом.

Пример: переливание несовместимой крови, резус-конфликт.

К гиперчувствительности, но замедленного типа, относится трансплантационный иммунитет, обусловленный клеточным механизмом реакции. Сюда относятся реакция «хозяин против трансплантата» и реакция «трансплантат против хозяина». Эти реакции обуславливают отторжение чужеродных пересаженных органов. Они развиваются спустя 1-2 суток и даже позже.

В ряде случаев иммунная реакция может отсутствовать – это так называемая иммунологическая толерантность. Это явление наблюдается при раковых опухолях, когда организм перестает «узнавать» патологические раковые клетки.

Кроме того, иммунная реакция может быть, но резко ослаблена. Это явление называется иммунологической недостаточностью или иммунодефицитом.

Различают первичный иммунодефицит (или врожденный), наблюдается редко, и вторичный (приобретенный) иммунодефицит – развивается после облучения, после тяжелых операций и травм, при ожогах, при тяжелых заболеваниях – перитоните, сепсисе и др.

Методы воздействия на иммунную систему

1. Иммунизация организма – это стимуляция организма против определенного антигена. Различают пассивную и активную иммунизацию.

Активная иммунизация – это когда в организм вводят убитые или ослабленные возбудители или их токсины. В организме при этом образуются антитела, сохраняющиеся в течение длительного срока. Пример: введение столбнячного анатоксина с целью профилактики столбняка.

Пассивная иммунизация – это когда в организм вводят уже готовые антитела (иммуноглобулины). Пример: введение противостолбнячной сыворотки с целью профилактики и лечения столбняка.

2. Иммуностимуляция – стимуляция иммунных сил организма. При первичных иммунодефицитах восполняют отсутствующее звено иммунитета путем введения иммуноглобулинов, вплоть до пересадки костного мозга.

При вторичных иммунодефицитах вводят активаторы иммунной системы: тималин, Т-активин, введение иммуноглобулинов, сывороток, переливание крови и плазмы.

3. Иммунодепрессия – подавление иммунных реакций. Иммунные реакции, возникающие при трансплантации ткани или органов, обуславливают отторжение трансплантата. Поэтому при пересадке почек, сердца, печени и других органов проводят иммунодепрессивную терапию, т. е. методы подавления иммунной системы. Достигают облучением (лучевая терапия); применением химиотерапевтических препаратов:

а) кортикостероидных гормонов,

б) антиметаболитов (6-меркаптопурин, азатиоприн),

в) цитостатиков (циклофосфамид).

Хирургические маски СПИДа.

В настоящее время отмечается геометрический рост числа больных ВИЧ – инфекций, или СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита). Разгар заболевания СПИДа сопровождается рядом симптомов, схожих с хирургической патологией.

· Длительная высокая лихорадка 38-39 градусов при СПИДе может быть расценена как обычная бактериальная или вирусная инфекция, сепсис, хронический гнойный очаг.

· Лимфаденопатия – стойкое увеличение лимфоузлов при СПИДе, может быть расценено как лимфаденит, лимфогранулематоз, сифилис и т. д.

· Длительная диарея при СПИДе – может быть расценена как кишечная инфекция, острый или хронический колит, энтероколит и др.

· Частые инфекции верхних дыхательных путей – герпес, бронхиты, пневмонии могут быть проявлениями СПИДа.

· Частые гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки: фурункулез, дерматиты и др., могут также быть проявленими СПИДа.

· Появление опухолей на коже нижних конечностей, которые могут изъязвляться – это саркома Капоши как проявление ВИЧ - инфекции. Они могут быть расценены как трофические язвы, тромбофлебиты и т. д.

При всех этих частых и длительно протекающих инфекциях необходимо целенаправленное обследование на СПИД.

СПИД диагностируется на основании клиники и подтверждается серологическими и вирусологическими методами. Однако не всегда серологические методы дают положительные результаты даже при наличии СПИДа. Диагноз СПИДа может быть поставлен при отсутствии результатов серологических исследований, если у больного имеется одно из 12 СПИД–индикаторных заболеваний:

1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких;

2) внелегочный криптококкоз;

3) криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более 1 месяца;

4) цитомегаловирусные поражения каких-либо органов у больного старше 1 года;

5) герпетическая инфекция с язвенными поражениями на коже или слизистых оболочках, продолжающаяся более 1 месяца;

6) саркома Капоши у больных моложе 60 лет;

7) лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет;

8) лимфоцитарная интерстициальная пневмония или легочная лимфоидная гиперплазия у детей до 13 лет;

9) диссеминированная инфекция, вызванная микробактериями;

10) пневмоцистная пневмония;

11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

12) токсоплазмоз центральной нервной системы у людей старше 1 года.

При наличии указанных заболеваний можно поставить диагноз СПИДа, но с условием, что у больного нет другой причины иммунодефицита (длительная кортикостероидная терапия, лечение иммунодепрессантами или цитостатиками).

Дополнительными критериями для лабораторного обследования на СПИД являются:

1) «беспричинное» снижение массы тела больного на 10% и более;

2) лимфопения неясной этиологии;

3) частые инфекции;

4) факторы риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки).

В связи с ростом заболеваемости СПИДом представляется актуальным рассмотреть 4 раздела проблемы СПИДа для хирургов:

1. Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, являющихся специфическими проявлениями III стадии СПИДа.

2. Экстренная хирургическая помощь больным СПИДом.

3. Предупреждение профессионального заражения.

4. СПИД и переливание крови у хирургических больных.

1) Злокачественные опухоли наблюдаются у 40% больных СПИДом: лимфомы лимфатических узлов, лимфомы головного мозга, саркома Капоши, опухоли внутренних органов. В хирургии удаление таких опухолей ограничено.

2) Наиболее часто операции выполняются при осложнениях таких опухолей: кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость за счет опухолей. Также у больных СПИДом возможны острые хирургические заболевания (острый аппендицит и др.).

3) Риск заражения при контакте с раневой поверхностью и инфицированным материалом. Поэтому медициснким работникам необходимо избегать травм, использование перчаток, мытье рук при загрязнении кровью. Больных изолируют, предметы – маркируют.

4) Известны сотни случаев посттрансфузионного заражения ВИЧ - инфекцией (через переливаемую инфицированную кровь, препараты). Вероятность заражения при переливании инфицированной крови 100%, тогда как при половом контакте такая вероятность составляет около 1%.

Лекция 29. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ.

ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

Операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.

Классификация операций:

По назначению:

· Диагностические – операции, выполняемые с целью определения или уточнения характера заболевания: биопсия, пункция полостей, эндоскопические методы, лапароскопия, диагностическая лапаротомия, зондирование полостей сердца, ангиография.

· Лечебные – операции, выполняемые с целью устранения последствий заболеваний: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и т.д.

По полноте операций:

· Радикальные – операции, направленные на полное устранение патологического очага (аппендэктомия, грыжесечение, резекция кишки и т.д.).

· Паллиативные – операции, направленные только на облегчение состояния больного без устранения патологического очага (гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или искусственный свищ при опухоли кишечника и т.д.).

По срочности:

· Плановые – операции, выполняемые в плановом порядке, которые можно отложить без ущерба для здоровья больного на неопределенное время. Примеры: грыжесечение при неущемленных грыжах, холецистэктомия при неосложненной желчно-каменной болезни и т.д.

· Срочные – операции, выполняемые в первые сутки после поступления больных; откладывание операции на более длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния больных. Пример: приступ острого холецистита, не купирующийся консервативными мероприятиями в течение 1–3 суток.

· Экстренные – неотложные операции, выполняемые в первые часы и даже минуты от поступления больных. Примеры: ранения, кровотечения, острый аппендицит, прободная язва, ущемленная грыжа и т.д.

По этапам выполнения:

· Одноэтапные операции: патологический очаг удаляется за 1 операцию (в 1 этап). Примеры: аппендэктомия, резекция желудка.

· Многоэтапные операции: из-за тяжести состояния или протяженности патологического процесса операция выполняется в 2 и более этапа. Примеры: при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии на 1 этапе выполняется операция – ликвидация непроходимости путем наложения разгрузочной колостомы, после стабилизации состояния больного выполняют 2 этап – резекцию части кишки с опухолью.

По степени чистоты:

· Чистые операции – плановые операции без вскрытия просвета полого органа (грыжесечение, удаление селезенки, операции при пороках сердца);

· Условно-чистые операции – плановые операции, при которых вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия);

· Загрязненные операции – операции, сопровождающиеся неминуемым попаданием содержимого полого органа в рану (эпицистостомия, гастростомия, илеостомия);

· Грязные, или первично-инфицированные операции – операции, выполняемые на фоне уже имеющейся инфекции в зоне вмешательства (при перитонитах, абсцессах, флегмонах, свищах).

По кратности выполнения:

· Первичные операции – излечение больных наступает после одной операции.

· Повторные операции – вмешательства, выполняемые в связи с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде (к таким операциям добавляется приставка ”ре-”): релапаротомия – повторная лапаротомия в связи с развитием послеоперационных внутрибрюшных осложнений; реампутация – повторная ампутация конечности в связи с гангреной или остеомиелитом культи.

· Реконструктивные операции – вмешательства, выполняемые с целью устранения неблагополучных исходов первичных операций: повторная резекция желудка при демпинг–синдроме, билиодигестивные анастомозы при постхолецистэктомическом синдроме.

По сложности:

· Простые операции – когда вмешательство проводится на одном органе;

· Симультанные операции – вмешательство выполняется одновременно на 2-х или более органах. Пример: при сочетании язвенной болезни желудка и желчно-каменной болезни выполняют резекцию желудка и одновременно холецистэктомию.

По видам операций:

1. Томия – рассечение, вскрытие. Примеры: лапаротомия – вскрытие брюшной полости; абсцессотомия – вскрытие абсцесса.

2. Стомия – наружное или внутреннее отведение содержимого полого органа. Наружное отведение: холецистостомия – наружное отведение желчи из желчного пузыря; гастростомия – наружное отведение содержимого желудка. Внутреннее отведение (или анастомоз): гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз); илеотрансверзостомия.

3. Резекция – удаление части органа. Пример: резекция 2/3 желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки. На конечностях выполняются ампутации или дезартикуляции. Ампутация – удаление части конечности с пересечением кости. Дезартикуляция – удаление части конечности по суставу.

4. Эктомия – полное удаление органа. Примеры: аппендэктомия – удаление червеобразного отростка; спленэктомия – удаление селезенки; гастрэктомия – полное удаление желудка при его раке.

5. Экстирпация – полное удаление органа с прилежащими тканями и органами. Пример: при раке матки производят полное удаление матки с придатками (трубы, яичники).

Предоперационный период – время от момента поступления больного в стационар до начала операции.

Цель: Свести до минимума риск предстоящей операции и уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений.

Задачи: 1. Установить диагноз путем всестороннего обследования;

2. Определить показания, срочность и характер операции;

3. Подготовить больного к операции.

Установка диагноза: диагноз устанавливается на основании жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования больного. Уточнить диагноз можно на основании лабораторных данных и методов инструментального обследования.

Показания к операции:

· жизненные показания: при заболеваниях и травмах, отсрочка операции при которых угрожает жизни больного (внутренние и наружные кровотечения, ранения, острый аппендицит, прободная язва, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, гнойные заболевания мягких тканей и др.).

· абсолютные показания: излечение больных невозможно без операции, длительная отсрочка от операции опасна для жизни больного (злокачественные опухоли, механическая желтуха, пилоростеноз).

· относительные показания: заболевания, не угрожающие жизни больного, но при длительном течении могут привести к различным осложнениям (грыжи, варикозная болезнь, желчно-каменная болезнь).

Противопоказания к операции:

· при операциях, выполняемых по жизненным показаниям, единственным противопоказанием может быть предагональное или агональное состояние больного;

· при операциях, выполняемых по абсолютным показаниям, противопоказаниями являются декомпенсированные стадии сердечно-сосудистой, дыхательной и почечно-печеночной недостаточности;

· плановые операции не выполняются при инфаркте миокарда, инсульте, шоке, выраженной анемии, при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В таких случаях необходима тщательная подготовка больных к операции.

Подготовка больного к операции:

При заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больных, подготовка минимальна (сбривание области операционного доступа) или вообще не проводится.

У больных с острыми хирургическими заболеваниями, требующими операции в течение первых 2–4 часов от момента поступления, проводятся частичная санитарная обработка больных, обработка операционного поля, определение группы крови, противошоковые мероприятия, при необходимости – предоперационная инфузионная терапия. Для предупреждения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути необходимо перед операцией промыть желудок.

У плановых больных проводится полная санитарная обработка, санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, полное обследование больных, психологическая подготовка больного.

Послеоперационный период – время от окончания операции до полного выздоровления. Различают ранний послеоперационный период – время после операции и до выписки; и поздний послеоперационный период – время после выписки до выздоровления.

В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться нарушения функции нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, печени и почек, желудочно-кишечного тракта.

Нарушения со стороны центральной нервной системы: нередко наблюдаются послеоперационные психозы. Психоз может развиться как реакция на наркоз (кратковременно), или за счет интоксикации организма (интоксикационный психоз). Интоксикационный психоз чаще всего наблюдается при разлитых перитонитах, тотальном пакреонекрозе, влажной гангрене, сепсисе, кишечной непроходимости и т.д.

Лечение: при интоксикационном психозе проводится дезинтоксикационная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция), назначаются транквилизаторы (аминазин, оксибутират натрия).

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: наблюдаются коллапс, нарушение микроциркуляции, сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда, тромбофлебиты, тромбоэмболия легочной артерии.

Лечение при послеоперационном инфаркте миокарда: строгий постельный режим, ЭКГ в динамике, кардиогенная и противошоковая терапия.

Нарушения со стороны дыхательной системы: гипостатическая пневмония (в нижних отделах легких), ателектаз (спадение) участка легкого вследствие обтурации бронха, плеврит, абсцессы легких, синдром Мендельсона (при попадании кислого содержимого желудка в дыхательные пути).

Профилактика: запрокинутое положение головы для предупреждения западения языка и асфиксии, раннее вставание больных, вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: парезы и параличи желудочно-кишечного тракта, развивающиеся в результате перераздражения нервных окончаний брюшины при лапаротомии. Профилактика и лечение: стимуляция кишечника путем назначения прозерина, пентамина, убретида, гипертонической клизмы, струйной инфузии гипертонического раствора, а также проверяется зондирование желудка, адекватное обезболивание, паранефральная блокада, перидуральная анестезия.

Осложнения со стороны послеоперационной раны: ранние и поздние.

Ранние осложнения: кровотечение, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, флегмона, эвентрация.

Кровотечения из раны: профилактика – тщательное лигирование сосудов подкожной клетчатки, местная гипотермия раны. Лечение – прошивание сосуда, тампонада раны.

Гематома: скопление крови в под апоневрозом или в подкожной клетчатке за счет недостаточного гемостаза. Лечение – разведение краев раны, эвакуация сгустков крови.

Серома: скопление в подкожной клетчатке серозной жидкости за счет лимфореи или отека тканей. Лечение – эвакуация серозной жидкости пуговчатым или желобоватым зондом.

Инфильтрат: воспалительный отек тканей вокруг раны. Лечение – ежедневные спиртовые повязки с ревизией раны зондом, УВЧ на рану, антибактериальная терапия.

Нагноение: вследствие инфицирования раны. При этом рана отечна, края гиперемированы, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность краев раны, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Лечение – необходимо снять 1 или несколько швов с раны, эвакуировать гной, промыть рану перекисью водорода или другими антисептиками, дренировать рану.

Флегмона: разлитое воспаление клетчатки вокруг раны вследствие развития гнилостной или анаэробной инфекции. Лечение – необходимо снять все швы с раны, обработать рану антисептиками, произвести некрэктомию, дренировать рану, ведение раны открытое.

Эвентрация: расхождение краев раны с частичным или полным выпадением органов брюшной полости наружу. Чаще эвентрация наблюдается при глубоком нагноении всех слоев раны, реже – без нагноения, у больных с пониженной репарацией тканей, при сильном повышении внутрибрюшного давления. Лечение – устранение эвентрации путем освежения краев раны, с наложением П-образных швов через все слои раны, которые снимают не ранее 10–12 суток.

Поздние осложнения: послеоперационная грыжа, келлоидные рубцы, лигатурные свищи.