Что делать если больной отказывается от операции?

1. Заручиться письменным отказом больного от операции в присутствии доверенного лица или двух медработников, с обязательной подписью пациента или свидетелей.

2. Перевести больного в отделение реанимации и вести как больного с распространенным перитонитом с явлениями сепсиса.

3. Проводить терапию по Тейлору: поставить назогастральный зонд, опорожнить желудок (не промывать!) с дальнейшей активной аспирацией, назначить инфузионную терапию (в объеме не менее 3,5-4 литров в сутки) под контролем показателей АД, пульса, ЦВД, диуреза, инъекционные Н2-блокаторы, антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол), обезболивающие средства.

3. Сообщить об отказе больного заведующему отделением, при его отсутствии - заместителю главного врача по лечебной работе или главному врачу.

NB! О чем необходимо помнить всегда:

1. Чем позже оперирован больной, тем выше летальность!

2. При давности перфорации более 12 часов, больного с перфоративной язвой необходимо рассматривать как больного с распространенным перитонитом, что требует проведения предоперационной подготовки. Критерием адекватно проведенной подготовки является нормализация АД, пульса, ЦВД и диуреза.

5. Интраоперационная тактика:

Цель:

Восстановление целостности ЖКТ, удаление желудочно-дуоденального содержимого, излившегося в брюшную полость.

NB! О чем необходимо помнить:

Ушивание и тампонирование являются методом выбора при операциях по поводу перфоративной язвы.

Этапы операции при стандартной ситуации:

К стандартной перфоративной язве относят перфорацию небольших размеров (как правило, менее 1 см.), располагающуюся на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ушивание:

Применяется при перфорации язвы желудка и язвы дуоденум до 0,5 см.

1. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление экссудата из брюшной полости отсосом и влажными салфетками.

2. Проверить проходимость двенадцатиперстной кишки при помощи толстого желудочного зонда.

3. Накладывается три стежка (желательно рассасывающимся материалом), так чтобы средний стежок проходил через середину прободного отверстия, захватывая всю толщу стенки, приблизительно в 5 мм от края перфорации. Верхний и нижний серозно-мышечные швы накладывают по типу «гофрированного» кишечного шва.

4. Далее накладывают второй ряд швов.

5. По периметру ушитой перфорации подшивают прядь большого сальника.

Тампонирование:

Применяется при размерах прободного отверстия дуоденум 0,5 – 1,0 см.

1. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление экссудата из брюшной полости отсосом и влажными салфетками.

2. Проверить проходимость двенадцатиперстной кишки при помощи толстого желудочного зонда.

3. Выбирается ближайшая к прободному отверстию наиболее мобильная прядь большого сальника и обшивается двумя круговыми стежками.

4. Свободные концы нитей проводятся через прободное отверстие изнутри наружу на расстоянии 1,5 см от края язвы на расстоянии 1,0 см друг от друга по типу П-образного шва.

5. По периметру перфорации обшивают ближайшими участками большого сальника.

Операции при нестандартной ситуации:

К нестандартным ситуациям можно отнести перфорации больших каллезных, пенетрирующих язв, перфорацию рака желудка, перфорацию на фоне пилородуоденального стеноза, перфорацию на фоне кровотечения.

1. Перфорация большой каллезной язвы желудка.

Опасность: попытка прошивания приводит к прорезыванию швов и увеличению в размерах перфоративного отверстия.

Что делать? 1. Методом выбора при перфорации большой каллезной язвы желудка и отсутствии распространенного гнойного перитонита является резекция желудка по одному из вариантов (Б-1, Б-2, Ру).

2. При наличии распространенного гнойного перитонита и у больных старческого возраста с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями возможно выполнение ушивания перфоративной язвы.

3. При невозможности надежно герметизировать прободное отверстие при помощи тампонирования можно ввести в перфоративное отверстие дренаж (катетер Фоллея), сформировать гастростому по типу Топровера. Для надежности вокруг дренажа подшить сальник.

2. При наличии подозрения на перфорацию рака желудка:

Необходимо выполнить биопсию краев язвы. Дальнейшая интраоперационная тактика не отличается от предыдущей. Но после операции необходимо согласовать дальнейшую тактику ведения с онкологом.

3. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в окружающие органы.

Опасность: попытка ушивания и тампонирования без выделения всей окружности прободного отверстия приводит несостоятельности. После выделения всей окружности больших язв, двенадцатиперстная кишка может представлять двустволку. При этом проксимальный и дистальный конец соединяются тканевым мостиком.

Технически важные детали: Первым этапом операции является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Клермону. При этом выполняется рассечение брюшины и рубцовых наложений по латеральному и медиальному контуру двенадцатиперстной кишки. Далее по латеральному краю рассекается ретродуоденальная фасция, и хирург проникает за головку поджелудочной железы. Необходимо спуститься вдоль кишки и пересечь между зажимами связку (Клермона), фиксирующую нижний изгиб. Этим приемом создается достаточная мобильность ДК, что позволяет снять натяжение с линии швов при операциях ушивания, пилоропластики и резекции желудка.

Что делать? Перфорация большой каллезной пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки является показанием к резекции желудка. При наличии ограниченных технических возможностей, а также при перфорации небольших по размеру пенетрирующих язв, после выделения всей окружности прободного отверстия, возможно выполнить тампонирование прободного отверстия свободной прядью сальника или ушивание.

4. Перфорация на фоне стеноза (когда толстый желудочный зонд не проходит в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки).

Опасность: ушивание язвы в этой ситуации, часто приводит к развитию гастростаза, несостоятельности ушитого прободного отверстия или развитию желудочного эрозивного кровотечения.

Что делать? Ушивание (тампонирование) перфоративного отверстия с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом в сочетании с двухсторонней стволовой ваготомией.

5. Перфорация на фоне кровотечения.

Если у больного при зондировании желудка имеется примесь крови или кофейной гущи, то необходимо выполнить ФГДС, с целью визуализации источника кровотечения. Обычно источником кровотечения в этой ситуации является или прободное отверстие или «зеркальная» язва двенадцатиперстной кишки. При невозможности выполнить ФГДС, показана интраоперационная ревизия задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки или ревизия путем иссечения язвы по типу гастродуоденотомии.

Опасность: кровотечение, не менее серьезное осложнение, которое может привести к неблагополучному исходу.

Что делать: 1. При кровотечении из прободного отверстия необходимо его иссечь. Если имеет место прободение двенадцатиперстной кишки, то иссечение выполняется по типу гастродуоденотомии с переходом в пилоропластику по Финнею или Генеке-Микуличу.

2. При кровотечении из язвы задней стенки возможно выполнение иссечения язвы передней стенки с прошиванием язвы задней стенки тремя П-образными швами (по типу «Мерседес») с переходом в пилоропластику по Финнею. Эти операции необходимо дополнять двусторонней стволовой ваготомией.

Технически важные детали: Прошивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной лучше проводить тремя швами, в проекции гастродуоденальной артерии и двух ее ветвей, по типу значка «Мерседеса» (правило трех лигатур). Обязательно необходимо провоцировать кровотечение для проверки качества прошивания.

Забрюшинная перфорация дуоденальной язвы.

Опасность: Как правило, установление диагноза перфорации язвы в забрюшинную клетчатку происходит на поздних сроках в стадию формирования забрюшинной флегмоны или абсцесса.

Что делать? Забрюшинная перфорация дуоденальной язвы определяется по наличию желчного пропитывания с пузырьками газа по медальному и латеральному контурам 12-перстной кишки. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация кишки по Кохеру-Клермону. Операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства, для чего иногда необходима мобилизация восходящего отдела толстого кишечника.

Окончание операции:

Важным этапом является выполнение ревизии задней стенки желудка и 12-перстной кишки для исключения сочетанной перфорации. Необходимо тщательно осушить брюшную полость. Через отдельный прокол в нижней точке правого подреберья подводится дренаж к Винслееву отверстию и проводится назоинтестинальный декомпрессионный зонд, так чтобы дистальный его конец находился за Трейтцевой связкой, а проксимальное отверстие было бы в кардиальной части желудка. Необходимо зафиксировать зонд, чтобы больной не удалил его случайно при выходе из наркоза или во сне.