Вопрос 41 Возрастные особенности переломов в старческом возрасте

Глубокие демографические изменения привели к резкому увеличению числа людей пожилого и старческого возраста.

Анализ возрастного состава больных, обращающихся за помощью по поводу различных переломов, показал, что 20-25% всех пострадавших составляют больные пожилого и старческого возраста. Сравнение общего числа пожилых и старых людей в возрастной структуре населения (12%) с числом людей старших возрастных групп среди больных с переломами костей (20-25%) отчётливо показывает, что у лиц пожилого и старческого возраста наблюдается повышенная частота переломов.

Это обстоятельство объясняется, во-первых, повышенной частотой падения. Пожилые и старые люди нередко падают "на ровном месте" из-за головокружения, общей слабости, неустойчивости походки. Возрастное ослабление силы мышц конечностей, тугоподвижность суставов делают опасными для пожилых и стариков пороги, ступеньки лестниц, ковры, половики, натёртый или мокрый пол. Немаловажное значение приобретает возрастное снижение остроты зрения и слуха, быстроты реакции на опасность.

Во-вторых, большая частота переломов у людей старших возрастных групп объясняется так называемым старческим остеопорозом - повышенной хрупкостью и ломкостью костей, ведущей к перелому даже при сравнительно небольшом насилии. Особенно тонкой, разрежённой и хрупкой становится губчатая кость в эпи- и метафизарных отделах длинных трубчатых костей, т.е. вблизи суставных концов.

Этим объясняется высокая частота околосуставных и внутрисуставных переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Именно поэтому для людей старших возрастных групп характерны переломы лучевой кости в "типичном месте", хирургической шейки плеча, надмыщелковые переломы и переломы мыщелков плечевой кости, переломы шейки и вертельные переломы бедра, мыщелков большеберцовой кости и лодыжек.

В отличие от больных молодого и среднего возраста у пожилых и старых людей значительно реже наблюдаются вывихи, так как суставная капсула и связки теряют свою эластичность и подвергаются обызвествлению. Если и наступает вывих, то он часто сопровождается переломом кости.

Большинство людей старших возрастных групп страдают различными заболеваниями внутренних органов. Под влиянием перелома, особенно крупных костей нижних конечностей, наступает обострение хронических заболеваний. Общее состояние пострадавших ухудшается, вынужденное длительное пребывание в постели может привести к развитию пневмонии, пролежней.

У пожилых и старых людей нередко отмечаются варикозное расширение вен и повышение свёртываемости крови. В результате переломов у них могут развиваться тромбозы и эмболии.

Старческие изменения стенок артерий делают их весьма хрупкими и ломкими, поэтому переломы у лиц старческого возраста нередко сопровождаются обширными кровоизлияниями и кровоподтёками, гематомами.

Диагностика и лечение переломов костей конечностей у лиц старших возрастных групп принципиально не отличаются от таковых у больных молодого и среднего возраста. Однако возрастные изменения опорно-двигательного аппарата, а также основных органов и систем, наличие множества сопутствующих заболеваний обусловливают особенности диагностики, течения и лечения переломов в данном возрасте.

В настоящем сообщении будут описаны эти особенности применительно к наиболее часто встречающимся переломам костей конечностей у старых и пожилых людей.

К ним, как указывалось выше, прежде всего относятся переломы лучевой кости в дистальном отделе, так называемые переломы луча в типичном месте.

Они возникают, как правило, при падении с упором на кисть. Эти переломы могут быть не только около-, но и внутрисуставными, когда линия перелома проникает в лучезапятный сустав. Особенно часто у пожилых и старых людей наблюдаются оскольчатые переломы, сопровождающиеся подвывихом или вывихом головки локтевой кости. Основными клиническими симптомами этого перелома являются боль и деформация предплечья. Однако при переломах без смещения отломков или из-за развившегося отёка видимой деформации может и не быть. Болезненность в области перелома усиливается при ощупывании и попытке движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти. Для уточнения диагноза, определения характера перелома и наличия смещения отломков необходимо рентгенологическое исследование (рентгенограммы делаются в передне-задней и боковой проекциях).

Для транспортировки накладывается транспортная или импровизированная шина от основания пальцев до верхней трети предплечья. Если предстоит длительная транспортировка, то для уменьшения болей можно ввести внутримышечно 3,0-5,0 мл 25% раствора анальгина. Морфин, промедол больным пожилого и старческого возраста вводить не рекомендуется, так как они угнетают дыхательный центр и вызывают ряд неблагоприятных побочных реакций. Основным методом лечения переломов лучевой кости в типичном месте является закрытое вправление отломков ручным способом или с последующим наложением лангетной гипсовой повязки от основания пальцев до верхней трети предплечья. Подавляющее большинство больных лечится амбулаторно.

После вправления необходимо следить, чтобы нарастающий отёк не вызвал сдавления конечности в гипсовой повязке. При малейших признаках этого осложнения (отёк пальцев, их цианоз, похолодание, отсутствие движений и чувствительности) следует снять марлевый бинт, осторожно, не снимая, отогнуть края лонгеты и вновь фиксировать её марлевым бинтом.

Конечности придают возвышенной положение. Если эти меры не приводят к быстрому положительному эффекту, то необходимо немедленно госпитализировать больного.

Так как у пожилых и старых людей даже при кратковременной иммобилизации быстро развивается тугоподвижность суставов, буквально с первого дня после вправления перелома и наложения гипса необходимо рекомендовать больному проводить активные движения в пальцах кисти, а также в локтевом и плечевом суставах. Движение следует делать несколько раз в день на протяжении всего времени иммобилизации (4-6 недель). В противном случае может утратиться функция пальцев кисти, а также существенно ограничиться подвижность в локтевом и плечевом суставах. Занятия лечебной гимнастикой продолжаются и после снятия гипсовой повязки, когда наступает сращение перелома, что подтверждается контрольной рентгенограммой. Рекомендуются также тёплые ручные ванночки, лёгкий массаж.

Вторым по частоте переломом у людей старших возрастных групп является перелом хирургической шейки плечевой кости, которые наступает при падении на руку.

Больные жалуются на резкие боли в плечевом суставе как в покое, так и при малейшей попытке движений. При осмотре определяются припухлость и нередко быстро нарастающий кровоподтёк, который распространяется на всё плечо и локтевой сустав, а иногда и на соответствующую половину грудной клетки. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование. В качестве транспортной иммобилизации обычно используют косынку с валиком в подмышечную область, повязку Дезо или шину Крамера, которую накладывают от здоровой лопатки до лучезапястного сустава (рука сгибается в локте под углом 90о).

Основным методом лечения переломов хирургической шейки плечевой кости у больных пожилого и старческого возраста является так называемый функциональный метод. Он заключается в том, что конечность на 10-12 дней фиксируют гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до лучезапястного сустава с валиком в подмышечной впадине. После стихания болей гипс снимают, подвешивают руку на повязке "змейке", охватывающей предплечье, и начинают занятия лечебной гимнастикой. Ранние движения в плечевом суставе необходимы из-за опасности контрактуры, которая, как указывалось выше, развивается у пожилых людей и у стариков. Переломы хирургической шейки плеча хорошо срастаются, а раннее начало движений в плечевом суставе способствует полноценному восстановлению функции конечности даже в тех случаях, когда имелось большое смещение отломков.

Более редко у людей старших возрастных групп наблюдаются надмыщелковые переломы и переломы мыщелков плечевой кости. Они обычно наступают при падении на область локтевого сустава или на вытянутую руку. После травмы возникает резкая боль, усиливающаяся при попытке движений в локтевом суставе, значительный отёк и кровоподтёк. Для уточнения диагноза необходимо срочное рентгенологическое исследование. В качестве транспортной иммобилизации используются транспортные шины или шины из подручных материалов. Конечность фиксируется от здоровой лопатки до основания пальцев кисти.

При переломах со смещением производятся закрытая ручная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой. Часто для вправления и удержания отломков плечевой кости накладывается скелетное вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. По показаниям применяется оперативное лечение - открытая репозиция отломков и их фиксация металлическими конструкциями. Длительность иммобилизации при этих переломах составляет около 8 недель. После сращения перелома для восстановления движений в локтевом суставе проводится лечебная гимнастика.

Следует избегать горячих ванн, массажа, парафина, так как они способствуют обызвествлению капсулы локтевого сустава и приводят к тугоподвижности. Движения в локтевом суставе следует производить без насилия, придавать конечности облегчённое положение (движение на скользящей плоскости, с помощью тележки на подшипниках и т.д.).

Самыми частыми и тяжёлыми переломами нажней конечности у пожилых и старых людей являются переломы шейки и вертельные переломы бедра.

Переломы шейки бедренной кости относятся к числу внутрисуставных, они бывают вколоченными и невколоченными. Возникают переломы шейки бедра при падении на область большого вертела. Однако нередко у старых людей при выраженном остеопорозе перелом шейки может возникнуть и без падения - при резкой внезапной нагрузке на конечность, при попытке встать с низкого стула.

При вколоченных переломах шейки бедра больные жалуются на небольшие боли в тазобедренном суставе; они могут самостоятельно передвигаться, поднимать выпрямленную ногу, активно сгибать и разгибать её в коленном и тазобедренном суставах. Если во-время не установить диагноз и не начать лечение, наступает смещение отломков и перелом превращается в невколоченный. Поэтому больные пожилого и старческого возрастов с жалобами на боли в тазобедренном суставе обязательно должны направляться на рентгенологическое исследование.

При невколоченных переломах шейки бедра боли в тазобедренном суставе носят выраженный характер, больные не могут пользоваться конечностью, поднять и удержать на весу выпрямленную ногу. При осмотре конечность подвёрнута кнаружи (наружный край стопы лежит на плоскости постели), отёка, кровоподтёка, деформации области тазобедренного сустава не отмечается, укорочение конечности выражено незначительно. При ощупывании области тазобедренного сустава определяются боли в паху, которые усиливаются при попытке движений в тазобедренном и коленном суставах, поколачивании по большому вертелу и по пятке.

Больные с подозрением на перелом шейки бедра должны быть экстренно направлены на рентгенологическое обследование, которое производится в двух проекциях (передне-задней и боковой). В качестве временной иммобилизации используются транспортные или импровизированные шины, фиксирующие тазобедренный и коленный суставы. Для обезболивания внутримышечно вводят анальгин, димедрол или пипольфен.

Лечение вколоченных переломов шейки бедра осуществляется гипсовой повязкой с тазовым поясом или скелетным вытяжением. Больные с невколоченными переломами подлежат оперативному лечению, так как переломы шейки бедра со смещением отломков без операции не срастаются.

Консолидация перелома шейки бедренной кости наступает не ранее 6-8 месяцев с момента перелома. Поэтому в течение указанного срока больные должны ходить на костылях без нагрузки на конечность и спать на жёсткой постели. Рекомендуются массаж, лечебная гимнастика.

Вертельные переломы бедра, как и переломы шейки, возникают при падении на область большого вертела. При этих переломах клиническая картина выражена гораздо более отчётливо. Больные жалуются на резкие боли, невозможность пользоваться конечностью. При осмотре отмечаются наружная ротация и значительное укорочение конечности, деформация области тазобедренного сустава, часто отёк и обширный кровоподтёк по наружной и внутренней поверхности бедра. Больные подлежат немедленному направлению в стационар на транспортной шине.

Подавляющее большинство больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедра лечатся методом скелетного вытяжения. Оперативное лечение проводится редко, так как эти переломы, в отличие от переломов шейки бедра, срастаются хорошо. У ослабленных больных применяется так называемый функциональный метод, когда фиксация конечности осуществляется гипсовым сапожком с поперечной планкой или мешочками с песком. Сращение вертельного перелома бедренной кости продолжается 8-12 недель, после чего больные ещё 2-3 месяца пользуются костылями, ходят с частичной нагрузкой на конечность.

Для восстановления силы мышц и подвижности в суставах применяются массаж и лечебная гимнастика.

Переломы мыщелков большеберцовой кости наблюдаются у пожилых и старых людей реже, чем переломы шейки бедра. Они могут возникать как при прямом, так и непрямом насилии (падение на отведённую или приведённую ногу, а также на колени).

Так как эти переломы носят внутрисуставной характер, у больных развивается гемартроз коленного сустава (кровоизлияние в полость сустава). Больные предъявляют жалобы на боли, которые усиливаются при попытке движений в суставе. Отмечаются отёчность коленного сустава, сглаженность его контуров. Если перелом мыщелков сопровождается большим смещением отломков, возникает варусная или вальгусная деформация коленного сустава (отклонение голени кнаружи или кнутри от оси бедра). Диагноз может быть уточнён только после рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для транспортировки в лечебное учреждение необходимо наложить шину от верхней трети бедра до пальцев стопы, при этом коленный сустав должен быть слегка согнут.

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости у больных старших возрастных групп заключается в закрытом вправлении отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или в наложении скелетного вытяжения. Перед этим обычно производится хирургом пункция сустава и удаление излившейся крови. Нередко для фиксации отломков используются спицы с упорными площадками или другие способы оперативного лечения.

Для полноценного восстановления функции коленного сустава движения в нём начинают в возможно ранние сроки после снятия гипсовой повязки. Нагрузка на конечность разрешается только после полной консолидации перелома, не ранее 4-5 месяцев после травмы. Рекомендуются также массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение.

Переломы лодыжек относятся к числу частых переломов нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Травма возникает при падении на подвернувшуюся кнаружи или кнутри стопу. Основными клиническими признаками являются сильные боли в голеностопном суставе, обширный отёк или кровоподтёк, распространяющийся на стопу и нижнюю треть голени.

Если своевременно не произвести вправление отломков и устранение подвывиха или вывиха стопы, отёк быстро нарастает и на коже области голеностопного сустава появляются эпидермальные пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

Больные с травмой голеностопного сустава подлежат экстренному направлению на рентгенологическое обследование (обязательно производятся рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях). Транспортная иммобилизация осуществляется шиной до верхней трети голени.

При переломах со смещением отломков под местной анестезией производится их вправление с одновременным восстановлением правильных взаимоотношений суставных поверхностей в голеностопном суставе. Конечность фиксируется гипсовым сапожком до верхней трети голени.

Ходьба на костылях без нагрузки на конечность продолжается до полной консолидации отломков, которая наступает в сроки 2,5-3 месяца. Если пожилые и старые больные не могут ходить на костылях без нагрузки, то на гипсовой повязке укрепляется металлическое стремя для ходьбы.

После снятия гипсовой повязки назначают тёплые ножные ванны, лечебную гимнастику, массаж, бинтование голеностопного сустава эластическим бинтом, ходьбу с постепенно возрастающей нагрузкой на конечность.

В заключение следует отметить, что своевременно и правильно проведённое лечение переломов костей конечностей у больных пожилого и старческого возраста с учётом возрастных изменений опорно-двигательного аппарата и сопутствующих заболеваний внутренних органов в подавляющем большинстве случаев приводит к сращению перелома, полноценному восстановлению анатомии и функции конечности. Этим достигается основная цель лечения - возврат пожилых и старых людей к тому состоянию и образу жизни, который они вели до травмы.