В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинакова.

Twining предложил еще более детальное делениесредостения на 9 частей. Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудинно-ключичный сустав и переднийотдел диафрагмы в месте его проекционного пересечения с плеврой косой щели. Заднее средостение отделяется тот среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит в горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним – по-горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.

Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочной ствол, верхняя полая вена и нижняя полая веана) в рентгеновском изображении представляют собой единый комплекс, называемый сосудистым пучком.

Прямая передняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют интенсивную и однородную тень, которая расположена по отношению к срединной плоскости ассиметрично т.о. 23 ее находится слева, а 13 – справа. Различают правый и левый контур сердечно-сосудистой тени.

По правому контуру, как правило дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя – правым предсердием. Непарная вена проецируется несколько справа от срединной линии, обр. тень округлой или овальной формы. По левому контуру с.с. тени различают четыре краеобразующих дуги. Последовательно сверху вниз: дуга и нач. отдел нисходящей аорты,легочной ствол месте с нач. отделом левой легочной артерии обр. вторую дугу, левое ушко является краеобразующим в 30 % случаев, левый желудочек обр. четвертую дугу.

Заболевания которые сопровождаются поражением внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенологическая картина при патологических состояниях внутригрудных лимфатических узлов суммарно отражает патоморфологические изменения в области корня легкого которые часто проявляются расширением корней и деконфигурацией срединной тени.

Методики исследования.

1.Полипозиционная рентгеноскопия и полипроекционная рентгенография.

2. Томография в прямой, боковой и косой проекциях. Компютерная томография.

3.Контрастирование пищевода.

4.Пневмомедиастинография.

5.Бронхография и бронхологическое исследование.

6.Биопсия периферических лимфоузлов.

7. Медиастиноскопия с биопсией.

Рентгенанатомия корня легкого.

Рентгеноолгически в корне легкого различают головку (дуга легочной артерии и сосуды отходящие от нее) и тело (ствол легочной артерии). Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. В образовании этой части корня участвуют а также артериальные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела располагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью нижние зоны и нижние легочные вены). Поперечник корня на уровне тела не должен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или слегка вогнутый. В норме корень структурен. Описанные объективные критерии позволяют отличить нормальный корень легкого от патологически измененного.

Туберкулезный бронхаденит

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов корня легкого и средостения может быть составной частью первичного туберкулезного комплекса - первичным или вовлекаться в процесс вторично.

В первую очередь поражаются лиматические узлы трахео-бронхиальной группы; в 2/3 случаев справа. Следующей по частоте поражений является бронхо-пульмональная группа лимфатических узлов корня легких справа, реже в процесс вовлекаются лимфоузлы бифуркационной группы.

Рентгенологическая картина при этом достаточно демонстративна. На обзорной рентгенограмме тень пораженного лимфоузла создает картину одностороннего расширения срединной тени. На томограммах в прямой и боковых проекциях, произведенных в плоскости корня легкого, тень пораженных лимфоузлов накладывается на изображение воздушного столба трахеи или бронха. При изолированном поражении одиночного лимфатического узла выявляется одиночная овальная тень размером от 1х2 до 3х4 см. Наружные контуры тени более или менее четкие и ровные. Структура тени неотднородна за счет вкраплений извести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцентрично, ближе к капсуле. Обызвествление выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит наибоее характерным симптомом туберкулезного бронхаденита и встречается с частотой около 54% (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г.). К типичному варианту рентгенологических проявлений туберкулезного бронхаденита относятся наблюдения, когда наряду с увеличением лимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезный инфильтрат или туберкулома у больных с типичными проявлениями располагаются на стороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов и сопровождаются выраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню. Такое сочетание изменений в легких соответствует классической форме первичного туберкулезного комплекса. Увеличенные лимфоузлы при этом не обызвествлены, поражается в основном бронхопульмональная группа.

Возможен также атипичный вариант туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При этом изолированно поражается одна из анатомических групп лимфатических узлов корня легкого или средостения без наличия вкрапленияя солей кальция и специфических изменений в легочной ткани.

Рентгенологически определяются выраженная деформация и увеличение размеров корня легкого с одной стороны. На томограммах увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат, окружающий бронх. Форма конгломерата вытянутая, продольный его размер превышает поперечный; структура тени однородна, без включения солей кальция. Изменений просвета бронхов не отмечается. Наружные контуры увеличенных лимфатических узлов выпуклые, полициклические, бугристые, нечеткие или не совсем четкие.

Дифференциальный диагноз.

Саркоидоз.

1) Больные часто не предъявляют жалоб. При туберкулезном бронхадените характерны симптомы интоксикации.

2) В отличие от туберкулезного бронхаденита, при котором увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат без четких наружных контуров, при саркоидозе каждый лимфоузел имеет изолированное, «монетообразное» изображение, без явного лимфангита и гиперемии сосудов по периферии.

3) Туберкулиновая проба помогает уточнить диагноз, хотя по данным (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г) проба положительна у 10 % больных саркоидозом.

Силикотуберкулезный бронхоаденит.

1) Для силикотуберкулезного бронхаденита в начальной стадии характерно двустороннее симетрчное умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, отсутствие наклонности к слиянию, локализация по ходу крупных бронхов, обезыствление хряцей трахеи, иногда деформация бронхов.

2) Также для силикотуберкулезного бронхаденита характерно обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скарлупы», наличие множества четко очерченных мелких лимфатических узлов паратрахеальной группы с частичным обызвествлением, чего не наблюдается при чистом туберкулезном бронхадените.

Лимфогранулематоз.

1)В отличие от туберкулезного бронхаденита у большинства больных медиастинальной формой лимфогранулематоза заболевание начинается остро, повышается СОЭ, лейкоциты в общем анализе крови.

2) При лимфогранулематозе часто выявляются более крупные, чем при туберкулезе, конгломераты увеличенных лимфоузлов. Наблюдается увеличение периферических лимфоузлов.

3) При лимфогранулематозе может быть затемнено центральное и и переднее средостение, ретростернальное пространство, что не характерно для туберкулезного бронхаденита.

Медиастинальный рак.

1) Наличие компрессионного синдрома, одышки, иногда кровохарканья

2) Массивность конгломерата лимфоузлов, его бугристость и “лучистость”.

3) На томограммах определяется сужение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфоузлам.

4) Гистологическая верификация позволяет окончательно отдифференцировать процесс.

Макрофолликулярная лимфобластома.

Поражение одного из бронхопульмональных лимфатических узлов, его четкие контуры, интактная легочная ткань, отсутствие изменений в бронхах, как и при томографии, так и при бронхографии и бронхоскопии, отсутствие жалоб, отрицательные туберкулиновые пробы анализ крови бе отклонений от нормы дают основание исключить туберкулезный бронхаденит.