СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО КОРНЯ ЛЕГКОГО

Анатомический субстрат корня (рис. 23, а) представлен крупными (главным образом, долевыми) сосудами и бронхами, лимфатическими узлами, клетчаткой, ветвями блуждающего и диафрагмального нервов, располагающимися в воротах легкого. Однако лишь сосуды и в меньшей степени бронхи определяют теневую картину нормального корня (рис. 23, б). На рентгенограмме в прямой проекции корни образуют лентовидные овоидные тени, расположенные по обеим сторонам от средостения, проецируясь на передние отделы II—IV ребер (у астеников — протяженностью от III до V ребра). В 1/3 случаев слева корень на одно ребро располагается выше, чем справа. Поперечный размер корня есть сумма поперечников нижней долевой легочной артерии и долевого бронха, имеющих приблизительно одинаковые размеры в средних отделах (суммарный размер — 2,4—3,6 см). Ввиду того, что патология корня сопровождается увеличением его тени, оценка поперечного размера корня производится только по теневой части, то есть по легочной артерии (1,2—1,8 см), так как бронх дает на рентгенограмме, как известно, не затемнение, а просветление.
Корень, располагаясь в глубине ворот легкого, проецируется на легочную паренхиму в виде интенсивной четко очерченной тени, которая медиально отделяется от средостения светлой полоской бронха. Наружная граница его неровная, прерывистая из-за отходящих от артерии сосудов и пересекающих ее легочных вен, идущих к левому предсердию.
Тень корня неоднородная, структурна, так как обусловлена сосудами и бронхами, разделенными клетчаткой и идущими в различных направлениях по отношению к ходу рентгеновских лучей. В верхней части корня нередко видны кольцевидные тени, тонкие, четко очерченные, замыкающие округлые или овальные просветления (ортоградная проекция сегментарных бронхов) рядом с округлыми или овальными тенями поперечных сечений сосудов. В средних и нижних отделах корня определяются отдельные сосуды в виде линейных теней различной ширины и длины.

Рис. 23. Корни легких.
а — морфологическая структура: 1 — ветви легочной артерии; 2— ветви легочных вен; 3— бронхи; 4 — лимфатические узлы; 5 — нервное сплетение; 6 — клетчатка; б — рентгеновское изображение нормального корня; в — патологические изменения в корне: 1 — опухолевый экзобронхиальный узел; 2 — воспалительная инфильтрация клетчатки; 3 — кальцинированный лимфатический узел; 4 — пакет увеличенных лимфатических узлов; 5 — варикозно расширенная вена; 6 — аневризма легочной артерии; 7 — эндобронхиальная опухоль; 8 — ателектаз нижней доли, исчезновение нижних отделов тени корня

Симптомами патологии корня (табл. 3) следует считать увеличение, деформацию, повышение интенсивности и нарушение структурности его тени. Дистопия — косвенный симптом патологии корня, так как может наблюдаться как при изменениях в корне (например, центральный рак, сопровождающийся ателектазом доли), так и при их отсутствии (например, подтягивание корня в результате цирроза верхней доли).

Клиника синдрома патологически измененного корня, как и его этиология и патогенез, весьма разнообразна. При первичном поражении корня заболевание долгое время может протекать бессимптомно (например, экзобронхиально растущая доброкачественная опухоль, некоторые варианты саркоидоза Бека). В других случаях наблюдается типичная картина поражения крупных бронхов — кашель (иногда приступообразный), кровохарканье; может быть гнойная мокрота, боль в боку, повышение температуры тела (признаки вторичной пневмонии); охриплость голоса, икота, указывающие на повреждение блуждающего и диафрагмального нервов (например, при центральном раке бронха, при лимфосаркоме).
При вторичных изменениях корня клиника определяется основным заболеванием (например, застойные корни при митральном пороке).
Ввиду того что интенсивность тени нормального корня высока, патологическое увеличение интенсивности легче обнаружить при одностороннем поражении. Гомогенизация тени корня расценивается как некоторая смазанность ее структуры. Полная однородность (бесструктурность) практически не наблюдается, так как патология отдельных анатомических компонентов корня обычно сопровождается увеличением интенсивности тени этого участка, что скорее изменяет характер структуры, чем затушевывает ее.
Таблица 3. Симптомы патологии корня, их патогенез и анатомический субстрат

Симптом Патогенез и анатомический субстрат
Увеличение поперечного размера Расширение ветвей легочной артерии в результате застоя, аневризмы, стеноза, эмболии или тромбоза периферических ветвей, васкулита; увеличение размеров лимфатических узлов (лимфаденит, лимфома, метастазы); узловатый рак крупного бронха; невринома, фиброма
Увеличение длинника Расширение венозных ветвей при центральном венозном застое; увеличение лимфатических узлов у основания сегментарных бронхов верхней доли и базальных сегментов нижней доли
Уменьшение размеров Гипоплазия или аплазия долевой легочной артерии; стеноз долевой ветви; тромбоз
Деформация Асимметричное аневризматическое или варикозное расширение сосуда; увеличение лимфатических узлов; опухолевые узлы, фиброзное сморщивание
Повышение интенсивности Увеличение размеров сосудов и лимфатических узлов; возникновение опухолей; инфильтрация клетчатки, лимфостаз
Гомогенизация Увеличение анатомических составляющих корня, инфильтрация клетчатки (воспалительная, опухолевая); лимфостаз
Неровные (полициклические, «лучистые») контуры Увеличение лимфатических узлов; аневризмы и варикозные расширения; сосудистые аномалии; ретроградный лимф ангиит; диффузный перибронхиальный рак, васкулит
Нечеткие наружные контуры Инфильтрация клетчатки; перибронхит; васкулит и периваскулит; лимф ангиит, лимфостаз; перибронхиальный и периваскулярный карциноматоз
Сужение бронха; культя — нарушение бронхиальной проходимости Опухоль (чаще рак); эндобронхит (туберкулезный, неспецифический); увеличенные лимфатические узлы; инородное тело; фиброз
Расширение просвета бронха Цирроз — цирротическая, пневмосклеротическая бронхоэктазия; бронхомегалия врожденная

Прежде чем приступить к внутрисиндромной дифференциальной диагностике (табл. 4, 5), необходимо убедиться, что тень в проекции корня корень, а не проецирующиеся на него патологически измененные медиальные участки III или VI сегмента.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ СИМПТОМОВ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО КОРНЯ ЛЕГКОГО

Дополнения и пояснения к табл. 4 и 5. Повышение интенсивности корня всегда сочетается с увеличением его размеров и часто с его гомогенизацией.
Смещение корня вверх или вниз наблюдается при хронических воспалительных процессах (фиброзное сморщивание), при первичном туберкулезе, злокачественных изменениях, осложняющихся долевым ателектазом.
Бугристость (особенно полицикличность) злокачественного характера нередко сопровождается высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения, парадоксальной или псевдопарадоксальной экскурсией диафрагмы из-за поражения диафрагмального нерва; иногда имеются клинические проявления пареза или паралича возвратного нерва (осиплость голоса).
Сужение бронха сопровождается явлениями гиповентиляции, вздутия (клапанный гиперпневматоз) или ателектаза в зависимости от степени сужения (симптом Гольцкнехта — Якобсона).
Высокое стояние купола диафрагмы наблюдается также при хронических воспалительных процессах, чаще при нижнедолевых локализациях, в результате сморщивания легочной ткани, реберно-диафрагмальных плевральных сращений, реже — из-за нарушения бронхиальной проходимости на почве эндобронхита. При красной волчанке высокое положение купола связано с явлениями диафрагматита (патология коллагеновых структур диафрагмы).
Низкое стояние купола диафрагмы наблюдается при выраженных явлениях эмфиземы или вентильного вздутия, сопровождающих патологию корня.
Расширение средостения с полициклическими контурами наблюдается, как правило, при прогрессировании процесса в корне (метастазы рака, системные злокачественные поражения, саркоидоз Бека), реже — при пневмокониозе, первичном туберкулезе. Расширение и деконфигурация сердечно-сосудистой тени сопровождают изменение корней застойного характера.
Динамика изменений быстрая (дни, недели) при лечении неспецифического воспаления, сердечного застоя, при лучевой терапии лимфосаркомы (уменьшение размеров поражений и интенсивности тени корня, восстановление структуры). Динамика изменений медленная(месяцы, годы): 1) обратное развитие при туберкулезе (уменьшение размеров, появление кальцинатов при специфическом лечении), саркоидозе (гормональная терапия), лимфолейкозах (лучевая и химиотерапия); 2) прогрессирование — при злокачественных заболеваниях; 3) длительное стабильное состояние при пневмокониозе.

 

Методика исследования. Флюорография. Как способ профилактического исследования позволяет обнаружить синдром патологически измененного корня. Может быть использована в качестве диагностического метода для уточнения качественных и количественных характеристик измененного корня, изменений в легочной ткани, в средостении, изменений конфигурации сердца (прямая, косые, боковые проекции, пенетрирующие флюорограммы).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика общепатологических процессов и заболеваний, проявляющихся изменениями корня легкого

Симптом  
Изменен один корень Изменены оба корня Расширение Удлинение Уменьшение Бугристость "Лучистые контуры" Нечеткие контуры Сужение бронха Гомогенизация Смещение Изменения в легких Высокое положение диафрагмы Патология сердца Общепатологический процесс и заболевание
                            Воспаление
Часто Реже + Часто Часто Редко Часто Редко + Редко Редко Редко Туберкулезный бронхоаденит (рис. 24)
Часто Редко Редко Часто Часто Редко Редко Вторичный туберкулез легких
Часто Редко Редко Часто Часто + Острая пневмония бактериальная
Редко Часто + Часто + Редко Редко + Часто Аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз
Часто Часто Редко Часто Часто + Абсцесс
Часто Редко Редко Редко Редко Редко + Часто Редко Хроническая пневмония
                            Опухоли
+ + Часто + Часто Реже + + Реже Редко Редко Центральный рак
+ Редко + Чаото + Часто Редко Редко + Редко + Редко Метастазы периферического рака (рис. 25)
Редко Часто + + + Часто Часто Редко + Редко Часто Редко Редко Метастазы из других органов. Болезни крови
                            Сосудистые нарушения
+ + + + Врожденные пороки с обедненным легочным кровотоком
+ + Часто Часто Редко Редко Редко + + + Врожденные пороки с увеличенным кровотоком и приобретенные пороки; застой; отек
+ + Редко Редко Редко Часто + + Редко Часто Васкулит, коллагеноз
+ + Редко + Редко Аневризма ветви легочной артерии (рис. 26)
                            Врожденные изменения
+ + + Редко Часто Гипоплазия ветви легочной артерии (рис. 27)
Редко Часто + Часто + Редко Редко + Часто Саркоидоз(рис. 28)
+ + Часто + Редко Редко + Редко + Редко Часто Силикоз(силикотуберкулез; рис. 29)

Таблица 5. Патогенетические и морфологические особенности некоторых симптомов патологически измененного корня легкого

Симптом Патогенетическая и морфологическая характеристика
«Лучистые» контуры Лимфангит — короткие прямые размытые тяжи (первичный туберкулез, опухоли, саркоидоз) Лимфостаз — размытые короткие тяжи (линии Керли А при застое, интерстициальной фазе отека) Васкулит — ветвящиеся, иногда нечетко очерченные или извитые тени, идущие от корня или пересекающие его (коллагеноз, васкулит другой этиологии) Перибронхиальная инфильтрация — различной длины ветвящиеся тени, не истончающиеся к периферии (рак, лимфолейкоз) Фиброз — короткие прямые или искривленные тяжи (исход воспаления, склеродермия)
Бугристость Бронхоаденит — чаще четкие, реже нечеткие – полициклические или моноциклические контуры (туберкулез, неспецифическое воспаление, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз) Гиперплазия — четкие полициклические контуры (пневмокониоз) Грануляция — четкие полициклические контуры (саркоидоз, лимфогранулематоз) Опухоль — полициклические, чаще четкие контуры (центральный рак, лимфома, лимфолейкоз, лимфосаркома, метастазы) Васкулит — аневризматические расширения патологически измененных сосудов — полициклические нечеткие контуры (часто) Застой — четкие контуры моноциклические (расширение легочной артерии) или полициклические (расширение вен) Порок развития — четкие контуры моноциклические (аневризма легочной артерии) или полициклические (варикозные расширения вен)
Обызвествление Воспаление — точечные участки (инкрустация); однородное металлической интенсивности обызвествление — петрификация (туберкулез, некоторые виды микоза, гистоплазмоз); субкапсулярное или слоистое обызвествление (туберкулезный казеозный бронхоаденит, силикоз, силикотуберкулез — «яичная скорлупа») Опухоль — диффузные или ограниченные точечные или более крупные включения, костная структура (хондрома или остеохондрома бронха)
Сужение бронха Воспаление, гранулирующий эндобронхит, панбронхит — неравномерное, часто неровное сужение просвета (туберкулез, хронический бронхит, хроническая пневмония); ограниченный гладкий, четко очерченный участок вдавления в просвет бронха (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей) Опухоль — ограниченный гладкий, иногда плоский, участок (экзобронхиальный тип роста рака легкого), неравномерное сужение, короткая, часто коническая культя с неровными контурами (эндобронхиальный тип роста); значительная протяженность сужения, выпрямление, ригидность просвета (перибронхиальный тип роста), множественные гладкие вдавления (поражение лимфатических узлов) Сосудистые изменения — вдавление с гладкими контурами, сужение на уровне сосудистой или сердечной тени (длительно существующая аневризма, хроническое увеличение левого предсердия)
Изменения в легких (околокорневые отделы) Воспаление — густая размытая сетчатость и тяжистость, очаги (туберкулез — ретроградный лимф ангиит); множественные размытые тяжистые тени, «впадающие» в корень, «дорожка» (первичный туберкулезный комплекс, гнойный бронхит, острый абсцесс); диффузное затемнение с нечеткими наружными контурами (пневмония, туберкулез) Лимфостаз—густая сетчатость и тяжистость (туберкулезный бронхоаденит, силикоз, саркоидоз) Опухоль — густая сетчатость и тяжистость, очаговые тени (раковый лимф ангиит); ветвящиеся широкие тяжистые тени, петлистость (перибронхиальная раковая или лимфолейкозная инфильтрация) Сосудистые нарушения — обогащение, размытость легочного рисунка (застой, васкулит); диффузное затемнение, на фоне которого видны светлые полоски бронхов (отек — паренхиматозная фаза) Фиброз — обогащение и деформация рисунка, четко очерченные сетчатые и тяжистые тени или обеднение рисунка, тонкостенные полости при эмфиземе (мета-туберкулезный или метапневмонический пневмосклероз, пневмокониоз, саркоидоз III стадии)

 

Рентгенография. Данные такие же, как при флюорографии. Более детально могут быть изучены морфологические признаки гиповентиляции, лимфостаза, лимфангита.
Томография. Применяют для уточнения изменений корня легкого и отдельных его компонентов, для изучения состояния бронхов (изменения ширины просвета, стенок, проходимости). При необходимости традиционные срединные срезы рекомендуется дополнять томограммами в боковой проекции через корень и томограммами с поперечным направлением размазывания.
Рентгеноскопия. Выполняют при обнаружении нарушения (сужения) просвета бронха или его проходимости, при явлениях гиповентиляции. Проводят диагностическую пробу Гольцкнехта — Якобсона (при замедленном глубоком вдохе средостение смещается в сторону поражения). Показана для оценки функции диафрагмы при ее высоком расположении, обнаруженном на снимке или томограмме, для уточнения патологии сердца (сочетанная с контрастированием пищевода).

 

Рис. 24. Туберкулезный бронхоаденит. а —туморозный бронхоаденит (рентгенограмма): правый корень расширен, частично гомогенизирован с довольно четкими бугристыми наружными контурами; ретроградный тяжистый лимфангит от головки корня кверху; б — инфильтративный бронхоаденит (рентгенограмма): верхний и средний отделы левого корня расширены, малоструктурны, повышенной интенсивности с нечеткими наружными контурами, переходящими в тяжистый ретроградный лимф ангиит
Рис. 25. Метастазы периферического рака в лимфатические узлы правого корня. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) правого легкого: в IV сегменте в кортикальном отделе определяется неправильной округлой формы с нечеткими контурами тень размерами 2,5X2,8 см; правый корень расширен, частично гомогенизирован с четкими бугристыми наружными контурами
Рис. 26. Аневризма верхнедолевой ветви легочной артерии. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) правого легкого: в верхнем отделе корня определяется овальная однородная четко очерченная тень размерами 3,5X5,5 см в области верхней долевой ветви легочной артерии
Рис. 27. Гипоплазия левой ветви легочной артерии. Рентгенограмма: левое легкое повышенной прозрачности, несколько уменьшено в объеме; легочный рисунок значительно обеднен, сосуды резко сужены; тень левого корня не дифференцируется
Рис. 28. Изменения корней легких при саркоидозе (I стадия). Рентгенограмма: легочная ткань без изменений; корни значительно расширены, повышенной интенсивности, с четкими бугристыми контурами за счет увеличенных лимфатических узлов; увеличены также лимфатические узлы правые паратрахеальные, парааортальные и артериального протока
Рис. 29. Изменения корней легких при силикозе. Рентгенограмма: в верхних и средних отделах обоих легочных полей определяется множество преимущественно мелких очагов; слева в первом-втором межреберье группы очагов на фоне фиброза; апико-костальные плевральные наслоения слева; в корнях и в средостении множественные различных размеров обызвествленные по типу «яичной скорлупы» лимфатические узлы

Рентгенопневмополиграфия. Применяют при неясных данных пробы Гольцкнехта — Якобсона.
Бронхография. Позволяет уточнить состояние просвета и контуров (внутренних) стенок бронхов (эффективность повышается при сочетании с томографией), а также сопутствующих (вторичных) изменений во внутрилегочных бронхиальных разветвлениях.
Кимография. Выполняют при подозрении на аневризматическое или варикозное расширение сосуда, а также для уточнения патологии сердца.
Ангиография. Применяют при подозрении на сосудистый характер локального расширения корня и на стеноз или гипоплазию ветви легочной артерии.
Примерный протокол исследования при синдроме патологически измененного корня легкого — см. описание рис. 24—29.

 

Средостение, mediastinum, - часть полости грудной клетки, отграниченная сверху верхним грудным отверстием, снизу – диафрагмой,спереди – грудиной, сзади позвоночным столбом, с боков – средостенной плеврой.

Средостение подразделяют на: переднее, среднее и заднее средостение.

Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи; граница между средним и задним средостением проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких в плоскости близкой к фронтальной.

В переднем и среднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, легочной ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; трахея, бронхи с окружающими лимфоузлами; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафргмальные нервы, лимфатические узлы; у детей вилочковая железа, а у взрослых – замещающая ее жировая ткань.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарные вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения.

Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне раздвоения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Рентгенанатомический анализ

Прямая проекция

При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуров сердца и насколько выпрямлены в области сосудистого пучка особенносправа при краеобразующем расположении верхней полой вены.

Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируются трахея, образующая продольно расположенную светлую полоску, шириной около 1,5 – 2 см.

Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения и видны лишь при увеличении, кальцинации или контрастировании.

Форма и размеры срединной тени вариабельны и зависят от возраста, конституции, фазы дыхания и положения исследуемого.

При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещении срединной тени при быстром и глубоком вдохе – один из признаков нарушения бронхиальной проводимости.

Боковая проекция.

Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аотры расположена вилочковая железа. Участок просветления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади – восходящей аортой, называютретростернальным пространством. Высокую прозрачность ретростернального пространства следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования ( увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в в результате «ослабляющего» эффекта проецируещейся воздушной легочной ткани.

Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.

Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, вследствие четкого изображения воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения также занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириной около 2,5 – 3 см. Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность. Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства.На фоне него проецируются сосуды основных сегментов легких.








Дата добавления: 2016-05-25; просмотров: 5414; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2019 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.014 сек.