Пункт 2. Частота, позивний.

Пункт 3. Кількість пацієнтів за терміновістю евакуації:

A – Термінові - (не хірургічні)- евакуювати впродовж 2 годин

B – Термінові хірургічні - (Усі травми)- потребують термінової хірургічної допомоги

C - Важливі – евакуювати впродовж 4 годин

D – Відкладені – евакуювати впродовж 24 годин

E – Незначні- евакуювати за можливості

Пункт 4. Необхідне додаткове обладнання:

A – Не потрібне

B – Підйомник

C – Апарат для вентиляції легень

D – Засоби для евакуації

Пункт 5. Кількість пацієнтів:
A - # лежачих
B - # амбулаторних

Пункт 6. Безпека місця забору поранених:
N – Відсутні ворожі війська

P – Можливі ворожі війська

E – Наявні ворожі війська

X – Наявні ворожі війська (необхідний озброєний супровід) або при бойових діях

Пункт 7. Спосіб позначення місця забору поранених:
A - Кольором
B – Сигнальні ракети
C – Димовий сигнал (вказати колір)
D - Ніякого
E - Інший

8 пункт. Статус та національність потерпілого:

A – Українець військовий

B – Українець цивільний

C – Неукраїнський військовий

D – Неукраїнський цивільний

E – Військовополонений

F – Особливо важлива особа (збройний супровід обов’язковий).

9 пункт. Воєнний час: Тип забруднення (у мирний час – опис місцевості евакуації)

N - Ядерне

B - Біологічне

C - Хімічне

Кровообіг

Передмова до розділу

Після ліквідації загрози під час бою за допомогою переважаючого вогню необхідно самостійно або за допомогою товариша зупинити інтенсивну кровотечу, використавши джгут. Оцінка стану потерпілого відбувається шляхом негайного огляду ділянки травми, далі перевіряється робота дихальних шляхів та надається перша медична допомога. Оцінка кровообігу полягає у детальній перевірці роботи серця та кровоносної системи – функціональності судин та стану перфузії усіх органів та тканин.

У даному розділі основи анатомії та фізіології, пов’язані з роботою кровоносної системи, не будуть вивчатися детально. Військовий медик повинен володіти такими базовими медичними навичками як вимірювання пульсу та артеріального тиску. Розгляньмо малюнок, поданий нижче.

На малюнку вище показано кілька основних точок для вимірювання пульсу.

Наявність пульсу в деяких місцях дозволяє приблизно оцінити величину систолічного артеріального тиску. Наприклад:

· Пульс на сонній артерії = АТ > 60 мм. рт. ст.

· Пульс на стегновій артерії = АT > 70 мм рт. ст.

· Пульс на променевій артерії = АT > 80 мм рт. ст.

Ці дані є орієнтовними, а не точними показниками. Однак вони допоможуть швидко оцінити стан потерпілого, а також стануть у пригоді, коли у вас під рукою не виявиться манжетки чи часу або наявні ресурси не дозволять виміряти артеріальний тиск.

Час відновлення капілярного наповнення

Час відновлення капілярного наповнення – це час, необхідний для відновлення нормального кольору зовнішнього капілярного шару після натискання на нього до побіління. Його можна виміряти, тримаючи руку вище рівня серця, шляхом натискання на подушечку пальця до побіління та визначивши час, необхідний для повернення нормального кольору тканин після того, як ви відпускаєте руку. Нормальний час капілярного відновлення зазвичай менший за 2 секунди. Для військового медика час відновлення капілярного наповнення слугує надійним показником того, як проходить перфузія в кінцівках пацієнтів.

Кров повертається до

тканини

Натискання на палець та його побіління.

Кровотеча

Кровотеча може бути артеріальною (зазвичай масивна), венозною та капілярною. У середньому дорослий має 5-6 літрів крові і внаслідок травми може померти від втрати крові за менш як 60 секунд. Методи зупинки основних типів кровотечі ми розглянули у розділі «Кровозупиняючі джгути». Притискання, підняття кінцівки та застосування компресійних пов’язок разом з марлевими пов’язками, які застосовуються в бойових умовах, та накладання шин можуть, зазвичай, зупинити або зменшити кровотечу. Марлева пов’язка, яка застосовується в бойових умовах, зазвичай просякнута гемостатичними препаратами, які сприяють згортанню крові пацієнта.

Компресійні пов’язки

Компресійна пов’язка – це еластична пов’язка з нелипкою вшитою підкладкою. Пов’язка має вбудовану прижимну шину,яка дозволяє солдату змінювати напрям намотування пов’язки, обмотуючи її навколо кінцівки чи частини тіла, щоб створити тиск на рану. На додачу, прижимна шина також полегшує процес накладання пов’язки. Накладка на кінці пов’язки дозволяє фіксувати її для того,щоб вона не сповзла.

Є три розміри такої пов’язки: 10, 15, 20 см у ширину. Вони схожі на еластичні пов’язки, які використовують при розтягненні зв’язок, проте у них є три особливості:

· Ця стерильна нелипка пов’язка має таку будову,що дозволяє знімати її, не відкриваючи рану;

· Аплікатор тиску або прижимна шина, яка знаходиться над раною задля того, щоб при потребі зупинити кровотечу за допомогою тиску. Це також дозволяє намотувати пов’язку в різні сторони(Shipman and Lessard, 2009). Ця особливість є дуже корисною при кровотечі в області паху чи пошкодженні голови.

· Накладка на кінці пов’язки, яка використовується для фіксації пов’язки та для додаткового притиснення рани.

Фіксатор на кінці пов’язки можна накласти легким плавним рухом рукою. Компресійна пов’язка є стерильною, не липкою, з підкладкою, яка може стиснути будь-яке місце, її легко намотувати та фіксувати, а також вона має додатковий фіксатор, схожий на джгут, який застосовується для додаткового обмеження кровопостачання рани (Shipman and Lessard, 2009).

На фото зверху компресійна ізраїльська пов’язка. Зверніть увагу на пластиковий притискаючий фіксатор.

Зверніть увагу,що при виконанні вказаних вище інструкцій з правильного застосування пов’язки життєво необхідно притиснути прижимну шину до підкладки, щоб забезпечити максимальну ефективність пов’язки та зупинити кровотечу.

Перев’язування рани

Якщо постраждалий виживе після першого поранення і вдасться зупинити кровотечу, велика втрата крові може викликати гіпотермію, коагулопатію, інфекцію, ацидоз, а також поліорганну недостатність, про що вже говорилося в попередніх розділах цього посібника. Тому, швидке припинення кровотечі є важливим не тільки для того, щоб відразу врятувати життя постраждалого, але й для його подальшого одужання (Johnson, et al, 2014). Враховуючи це, використання гемостатичних препаратів може бути одним з найлегших та найефективніших методів для зупинки кровотечі та попередження ускладнень і смерті. Перев’язочний пакет, який широко розповсюджений на Україні, якнайкраще допоможе при кровотечі.

На фото зверху: військовий медик перев’язує рану.

Кровопостачання важливих органів

Геморагічний шок виникає внаслідок зменшення перфузії (кровопостачання) тканини та призводить до недостатнього постачання кисню та поживних речовин, які є необхідними для функціонування клітин. Коли потреба клітин у кисні переважає його постачання, клітини та сам організм знаходяться в стані шоку.

На багатоклітинному рівні визначення шоку стає складнішим, адже при відповідній клінічній картині не усі тканини та органи будуть відчувати однаковий дисбаланс поступлення кисню. Лікарі кожного дня намагаються правильно визначити і спостерігати за рівнем використання кисню на клітинному рівні, а також вони намагаються співвіднести цю фізіологію з клінічними параметрами і діагностичними тестами.

Згідно з Альфредом Блелоком є 4 типи шоку (BALOCK, 1940)

- Гіповолемічний

- Септичний

- Кардіогенний

- Нейрогенний

Зверніть увагу, що «больовий шок» не розглядається. Гіповолемічний шок – це найпоширеніший вид шоку, який трапляється внаслідок зменшення об’єму циркулюючої крові через крововтрату внаслідок проникаючого поранення, тупої травми, кровотечі з шлунково-кишкового тракту чи при пологах[6]. Люди здатні компенсувати значну втрату крові за допомогою різноманітних нейрогенних чи гормональних механізмів. Сучасні підходи по догляду за травмою дозволяють пацієнту вижити, навіть якщо ці адаптивні компенсаційні механізми вичерпані.

Паралельно виникає мультисистемна гормональна відповідь на сильну кровотечу. Стимулюється виділення кортикотропін-релізинг гормону. Це, зрештою, призводить до виділення глюкокортикоїду та бета-ендорфіну. Із задньої долі гіпофізу виділяється вазопресин (антидіуретичний гормон), який спричиняє затримку води в дистальних канальцях нирок. Ренін виділяється навколоклубочковим апаратом нирки у відповідь на зменшення середнього артеріального тиску, що призводить до підвищення рівня альдостерону і зрештою — до резорбції (всмоктування) води та натрію. Сильна кровотеча часто супроводжується гіперглікемією внаслідок підвищення глюкогенезу та глікогенолізу під дією глюкагону і гормону росту. Циркулюючі катехоламіни відносно пригнічують виділення та активність інсуліну, що призводить до підвищеного рівня глюкози в плазмі крові.

На додачу до цих глобальних змін, багато органів також специфічно реагують на ці процеси. Мозок має вражаючу саморегуляцію, яка підтримує незмінний кровообіг у головному мозку, незважаючи на виражені коливання середнього артеріального тиску. Нирки протягом короткого періоду можуть витримати зниження кровотоку на 90%. Через значне зменшення об’єму циркулюючої крові, через вазоконстрикцію (звуження судин) кровотік у кишківнику значно зменшується. Швидкі і відповідні реанімаційні заходи можуть запобігти ураженню органів, оскільки адаптивні механізми працюють на те,щоб врятувати організм.

При лікарському огляді пацієнта з геморагічним шоком потрібно першочергово виявити джерело кровотечі і визначити важкість втрати крові. У цьому відношенні існує різниця між терапевтичним пацієнтом і травматологічним пацієнтом. Для цих двох типів пацієнтів потрібно визначити супутні захворювання та правильне лікування. Клінічними ознаками шоку є наявність патологічних показників життєдіяльності, таких як тахікардія, зменшений діурез та порушення розумового статусу. Ці симптоми є вторинними проявами недостатності кровообігу, а не первинної етіології. Завдяки компенсаторним механізмам, віковим особливостям, дії певних ліків, у деяких пацієнтів під час шоку може бути нормальний пульс та артеріальний тиск. Проте повне фізикальне обстеження слід проводити тільки після повного роздягання пацієнта. Шкіра може бути блідою, синюшною та вологою на дотик. Пацієнт може видатися збентеженим або збудженим і в нього може бути загальмована реакція. Спочатку частота пульсу є швидкою, але згодом вона починає знижуватися по мірі зниження пульсового тиску. Під час компенсованого шоку систолічний артеріальний тиск може бути нормальним.

Кон’юнктива ока може бути блідою – ознака хронічної анемії. Ніс та глотку перевіряють на наявність крові. Виконують аускультацію та перкусію грудної клітки для виключення гемотораксу: при аускультації не чути дихальних шумів, а при перкусії – різке притуплення звуку з ураженого боку.

При огляді органів черевної порожнини треба виключити наявність симптомів внутрішньочеревної кровотечі: здуття, біль під час пальпації, притуплення звуку при перкусії. Фланги живота перевіряють на наявність підшкірних крововиливів (ознака кровотечі в заочеревинному просторі). Розрив аневризми аорти – це одна з найпоширеніших причин раптового розвитку шоку в пацієнтів. На розрив вказують такі ознаки: пальпація пульсуючого утвору в животі, побільшення калитки внаслідок затікання крові з заочеревинного простору, поява плям на шкірі нижніх кінцівок та послаблений пульс на стегнових артеріях.

Слід обстежити пряму кишку. Якщо виявлено кров, визначіть вид геморою: внутрішній чи зовнішній. Дуже рідко це є причиною значної кровотечі, найчастіше в пацієнтів з портальною гіпертензією.

Пацієнткам, у яких була вагінальна кровотеча, показаний повний гінекологічний огляд. Тест на вагітність дозволяє виключити позаматкову вагітність. Травматологічні пацієнти потребують системного підходу, первинного та вторинного огляду. Травматологічні пацієнти можуть мати багато поранень, на які треба одночасно звернути увагу, кровотеча може супроводжувати іншу патологію,таку як нейрогенний шок.

Первинний огляд – це швидка процедура, метою якої є виявити проблеми, які загрожують життю:

· Для оцінки прохідності дихальних шляхів запитайте ім’я пораненого. Якщо відповідь чітка, то дихальні шляхи прохідні;

· Ротову частину глотки перевіряють на наявність крові та інших сторонніх предметів;

· Шию перевіряють на наявність гематом чи зміщення трахеї;

· Виконують аускультацію та перкусію легенів для виключення пневмотораксу чи гемотораксу;

· Перевіряють наповнення та частоту пульсу на променевій та стегновій артерії;

· Швидкий огляд проводять для виключення будь-яких зовнішніх джерел кровотечі.

Повний неврологічний огляд проводять, попросивши пацієнта стиснути кожну руку і зігнути стопи у задньому напрямі проти тиску. Згідно з стандартами розширених заходів для підтримки життєдіяльності при травмі, у результаті «мініатюрного» неврологічне обстеження треба встановити стан свідомості пацієнта за такими показниками: чи пацієнт при свідомості, реагує на голос, біль чи, навпаки, він не реагує на подразники.

Потім пацієнта оглядають роздягають, пам’ятаючи,що потрібно зберігати терморегуляцію за допомогою покривал і зовнішніх засобів зігрівання.

Вторинний огляд передбачає огляд з голови до ніг. Це ретельний огляд, метою якого є виявити всі травми. Процедура виглядає так :

· Скальп оглядають на наявність кровотечі. Будь-яку активну кровотечу потрібно зупинити перед продовженням огляду.

· Ротоглотку перевіряють на наявність крові.

· Живіт оглядають і пальпують на наявність здуття, болючості під час пальпації, наявності крововиливів у шкіру, що є ознаками внутрішньої кровотечі.

Таз пальпують, щоб перевірити його цілісність. Крепітація чи порушення цілісності можуть бути ознаками перелому кісток тазу, що може спричинити загрозливу для життя кровотечу в заочеревинний простір.

Тріщину або перелом довгої кістки можна визначити за локалізованим болем при пальпації та наявності кісткової крепітації на місці перелому. При тріщинах та переломах довгої кістки потрібно накласти шину для іммобілізації, щоб уникнути подальшого травмування та крововтрати. Подальші діагностичне обстеження дозволяє виявити внутрішньогрудну, внутрішньочеревну та кровотечу заочеревинного простору.

Військовий медик не матиме доступу до детальніших діагностичних методів для того, щоб оцінити деталі гомеостазу та діагностувати коагулопатію, пов’язану з травмами та крововтратою. Кров та препарати крові є найефективнішими засобами лікування крововтрати; на даний момент вони є недоступними в польових умовах.

У таблиці подано характеристику стадій гіповолемічного шоку та запропоновано реанімаційні заходи.

Маніпуляція: встановлення периферичного внутрішньовенного катетера для підключення системи для інфузії або промивання його фізрозчином

На малюнку зображено деякі ділянки на верхніх кінцівках для внутрішньовенного введення.

Необхідне обладнання:

· Розчин спирту або розчин антисептику

· Рукавички

· Джгут

· Катетер розміру 18, 16 або 14

· Стерильний марлевий компрес 2 х 2, або стерильний прозорі напівпроникні пов’язки

· Стерильний пластир, стерильна хірургічна стрічка або кріпильний пристрій

· 0,9% стерильний розчин хлориду натрію, ампула 20 мл, без консерванту

· Стерильний шприц (об’ємом 3-5 мл)

· Контейнер для голок

· Розчин для внутрішньовенного введення з приєднаною системою або шприц з фізрозчином для промивання катетера

· Штатив для внутрішнього введення, або шнурок, до якого можна прикріпити флакон з розчином

Положення кінцівок пацієнта:

Ø Коли кінцівки нахилені донизу, капіляри сильніше наповнюються, а це може сприяти вірогідності, що ви успішно зробите внутрішньовенне введення.

Ø Якщо шкіра холодна, розітріть або поплескайте по ній, щоб розігріти, або накладіть грілку

Накладення джгута

1. Накладіть джгут на 10 см вище від ділянки запланованого внутрішньовенного введення, щоб розширити вену

2. Провірте зовнішній пульс (якщо пульсу немає, зніміть джгут і повторно накладіть, щоб не перешкоджати потоку артеріальної крові)

3. Злегка пальпуйте вену вказівним та середнім пальцями і водночас натягуйте її, щоб вона не крутилася.

Якщо вена тверда або виглядає шнурок, виберіть інше місце!

Якщо вену можна легко пальпувати, але вона недостатньо розширена, ви можете спробувати збільшити наповнення кров’ю судини за допомогою таких методів:

1) Злегка проколіть шкіру над веною

2) Розташуйте вену у більш спадаючу позицію

3) Нагрійте тканини над судиною

4) Нехай пацієнт стисне і розтисне кулак кілька разів

(Krozek, C., Milliam, D. & Pelikan, R., 1996)

Оберіть місце для введення катетера

§ По можливості вводьте катетер у вену недомінантної руки

§ Використовуйте по можливості катетер якнайменшого розміру

§ Якщо можливо, зберігайте місце над ліктьовим суглобом на випадок крайньої потреби

§ Вибирайте ділянку, розташовану якомога дистальніше (ближче до пальців), щоб при необхідності,можна було використати проксимальнішу (дальшу від пальців) ділянку.

§ Якщо можливо, використовуйте непоранену кінцівку.

§ Оцініть стан пацієнта, його вен, їх розмір, розташування, вік пацієнта, тип і тривалість лікування, щоб забезпечити ідеальне і безпечне внутрішньовенне введення.

УНИКАЙТЕ:

§ Ліктьову ямку

§ Пошкоджені чи склерозовані вени, або вени, які вже використовували

§ Вени на руках з артеріовенозною фістулою для гемодіалізу

Підготуйте ділянку для введення катетера:

1. По можливості помийте руки

2. Одягніть рукавиці

3. Якщо ділянка шкіри виглядає брудною, вимийте її з милом та водою

4. Продезінфікуйте ділянку

a. Круговими рухами протріть ділянку антисептичним розчином або розчином спирту, протріть ділянку навколо місця введення десь приблизно на 4-6 см, починаючи з місця планованої ін’єкції

b. Розтирайте ділянку, щоб очистити її круговими рухами

c. Розтирайте достатньо сильно, щоб очистити ділянку

d. Почекайте, поки дезінфікуюча речовина повністю висохне

e. Щільно тримайте шкіру (це стабілізує вену)

f. Тримайте голку або катетер зрізом догори.

Якщо використовуєте систему для інфузії з крильцями (метеликову систему для інфузії), тримайте обидва крильця між великим та вказівним пальцем робочої руки. Якщо використовуєте катетер, що вводиться у голку, візьміть пластикову втулку домінантною рукою, зніміть захисний ковпачок, уважно перевірте голку катетера. Іншою рукою стабілізуйте вену, тримаючи шкіру натягненою над місцем внутрішньовенного введення.

Злегка пропальпуйте вену (вена повинна бути переповнена кров’ю, кругла, тверда, еластична)

(Intravenous Nurses Society, 2000)

Венопункція

Провірте катетер на наявність пошкоджень і встановлюйте його строго за вказівками виробника. Попередьте пацієнта, коли ви будете готові вводити катетер. Введіть катетер. Різні виробники пропонують різні способи введення катетера, підходить будь-який спосіб. Вам потрібно обрати той спосіб, який вам найбільше підходить і з яким ви найімовірніше зможете досягнути успіху. При прямому способі, введіть голку прямо у шкіру над веною під кутом 30-40 градусів.

При непрямому способі, введіть голку у шкіру біля вени і направте її до бічної стінки вени під кутом 30 – 40 градусів.

· Просувайте катетер повільно і поступово, аж доки не відчуєте опір

· Не проколюйте вену!

· Понизьте голку до 15 – 20 градусів, а ТОДІ повільно проколіть вену.

· Ви можете помітити легке відчуття полегшення тиску, коли голка пройде у вену.

· Слідкуйте за зворотнім витоком крові!

· Це є ознакою того, що катетер знаходиться у вені

· Якщо ви не помітили зворотного витоку крові, відсуньте катетер трохи назад і злегка покрутіть. Якщо досі не спостерігається зворотній витік крові, вийміть катетер і спробуйте ще раз, використовуючи нову голку.

· Нахиліть голку злегка догори, щоб просунути голку, не проколовши нижньої стінки вени

Просовуйте катетер доти, поки голка не закріпиться у нерухомій позиції біля порта. Витягніть голку, тримаючи катетер за порт так, щоб він не рухався. Коли ви витягуєте голку, злегка притискайте катетер, щоб запобігти кровотечі. Просовуйте голку катетера вздовж по вені, аж доки він повністю не ввійде або доки ви не відчуєте опір.

· Зніміть джгут

· Заберіть мадрен

· Вводьте внутрішньовенні речовини або промийте його фізрозчином через порт.

Провірте розташування канюлі у вені. Для цього відкрийте круглий затискач на системі для внутрішньовенного введення або промийте його фізрозчином. Якщо катетер не пропускає рідину або ви помітили «міхур» рідини під шкірою, негайно вийміть канюлю. Вона не знаходиться у вені і непридатна для використання для внутрішньовенної терапії.

Після двох невдалих спроб внутрішньовенного введення порадьтеся із іншим професіоналом для подальшого лікування.

Зафіксуйте катетер

Використовуйте стерильний лейкопластир або стерильні хірургічні стрічки, щоб прикріпити катетер до шкіри таким чином, щоб катетер був зафіксований, але пов’язки НЕ перекривали місце для введення системи.

Якщо використовуєте фіксуючий пристрій певного виробника, слідуйте інструкції цього виробника щодо закріплення катетера для внутрішньовенного введення.

Накладіть пов’язку

Ви можете накласти на дану ділянку шкіри марлеву пов’язку або перев’язати її напівпроникною мембранною пов’язкою (Opsite*3000 або чимось подібним).

При використанні марлевої пов’язки:

Марлеві/бинтові пов’язки найкраще використовувати тоді, коли ділянка шкіри дуже волога, або при транспортуванні пацієнта. Наприклад, пацієнт з сильним потовиділенням, або пацієнт у термінальному стані з дуже вологою шкірою. Марлеві пов’язки не дають можливості постійно оглядати дану ділянку шкіри і вони не найкраще підходять для пацієнтів, яким назначена інтенсивна терапія з внутрішньовенним введенням. Якщо ви накладаєте марлеву пов’язку:

1. Продезінфікуйте, як належить, ділянку шкіри перед тим, як накладати марлю на місце введення катетера.

2. Закріпіть краї марлі лейкопластиром

3. Міняйте марлю кожні 48 годин або при забрудненні.

При використанні напівпроникної мембранної пов’язки

Перевага цієї перев’язки в тому, що завжди можна оглянути місце введення катетера.

Крім цього, її треба міняти лише тоді, коли змінюють місце введення катетера, крім випадків, коли вона забруднюється, або під пов’язкою забагато вологи. Якщо напівпроникну мембранну пов’язку накласти поверх марлевої пов’язки, її вважають марлевою і тоді її потрібно міняти як мінімум кожних 48 годин.

1. Продезінфікуйте, як належить, ділянку шкіри перед тим, як накладати напівпроникну мембранну пов’язку

2. Розташуйте стерильну пов’язку над місцем введення катетера

3. Делікатно розгладьте пов’язку від центру до країв. Не тисніть надмірно, адже це може вплинути на поріз у шкірі.

4. Не фіксуйте краї пов’язки лейкопластиром і не покривайте пов’язку бинтом

5. Якщо треба перемотати ділянку шкіри недалеко біля суглобів, при потребі прикріпіть катетер до підлокітника.