Крок 2. Загальна лікарська підготовка. 2006 - 2007

Педіатричний профіль

/..

Ребенок 2-х месяцев родился массой тела 3500,0. Находится на естественном вскармливании. Мать ребенка страдает атопическим дерматитом. Укажите профилактические мероприятия.

A *Продолжить естественное вскармливание

B Перевести на лечебные смеси

C Прием матерью антигистаминных препаратов

D Перевести на соевую смесь

E Назначить ребенку антигистаминные препараты

/..

Ребенок в трехмесячном возрасте перенес тяжелую сальмонеллезную инфекцию. В год масса тела составляет 7,350. Бледность кожных покровов. Подкожно-жировой слой истончен на туловище и конечностях, тургор тканей снижен. Мышечная гипотония. Отмечается срыгивание и периодически неустойчивый стул. Диагностирована гипотрофия. Каков генез заболевания у ребенка.

A *Повышение катаболизма углеводов и жиров

B Повышение катаболизма белков

C Повышение экскреции азотистых оснований

D Нарушение дезинтоксикационной функции печени

E Расстройство всех видов обмена веществ

/..

Дитині 4 місяці, скарги матері на зниження апетиту у дитини, неспокій, переривчастий сон. Маса тіла при народженні 3000 г, з 2-х місяців вигодовується штучно, мати самостійно тричі змінювала суміші. В 2,5 місяці дитина перенесла гостру пневмонію. Об’єктивно: дефіцит маси 21%, шкіра бліда, підшкірна основа потоншена на тулубі і кінцівках, шкірна складка на рівні пупка 0,5 см, еластичність і тургор знижені. Визначається м’язева гіпотонія, прояви рахіту. В легенях дихання пуерильне, тони серці гучні тахікардія. Живіт м’який, печінка + 2 см. Випорожнення не стійкі. Ваш попередній діагноз?

A * Постнатальна гіпотрофія ІІ ступеню.

B Пренатальна гіпотрофія ІІ ступеню.

C Постнатальна гіпотрофія І ступеню.

D Постнатальна гіпотрофія ІІІ ступеню.

E Гіпостатура.

/..

Дитина 6 місяців вигодовується сумішшю „Малиш” по 200 мл 5 разів на день.Двічі перенесла обструктивний бронхіт. Маса тіла дитини 10% перевищує вікову норму, шкіра бліда, має місце гідрофільність тканин, порушення пропорційності будови тіла, незначні порушення харчової толерантності. Тургор тканин і м’язевий тонус знижені. Емоційний стан нестабільний з частими негативними емоціями. Який розлад харчування має місце?

A * Паратрофія.

B Дистрофія

C Ожиріння

D Полігіповітаміноз

E Гіпопластичний варіант затримки внутрішньоутробного розвитку

/..

Дитині 1 рік. Маса тіла при народженні 3300 г. З 3 місяців переведена на штучне вигодовування адаптованими сумішами. Дитина перенесла гостру пневмонію, дизентерію. Маса тіла 8000 г. Об’єктивно: шкіра бліда, суха, волосся і нігті ламкі, підшкірна клітковина потоншена, тургор тканин знижений. Тони серця ослаблені. Живіт збільшений в об’ємі, дитина має вигляд „павука”. Апетит знижений. Випорожнення великого об’єму, пінисті, жирні з різким неприємним запахом, без слизу і крові. Вперше такі випорожнення з’явилися після введення в раціон манної каші. Покращення стану дитини буває лише при виключенні з раціону каш. Який попередній діагноз?

A * Целіакія

B Лактазна недостатність

C Гіпотрофія ІІ ступеню

D Дисбактеріоз кишечника

E Кишкова інфекція

/..

Ребенку 10 мес., из плохих материально-бытовых условий, находится на искусственном вскармливании. Вялый, капризный, снижен мышечный тонус, самостоятельно не сидит. Выраженные теменные, лобные бугры. Большой родничек 3х4 см, края податливы, краниотабес, в ротовой полости, два зуба. На грудной клетке реберные четки, Гаррисонова борозда. В сыворотке крови содержание кальция-1,8 ммоль/л, фосфор - 0,95 ммоль/л, щелочная фосфатаза- 25000 ЕД. Установите диагноз

A Витамин Д-дефицитный рахит

B Гипотиреоз

C Врожденная ломкость костей

D Хондродистрофия

E Фосфат диабет

/..

Ребенку 10 месяцев, живет в неблагоприятных социально-бытовых условиях, находится на искусственном вскармливании смесью “Малыш”. Во время проведения амбулаторного курса лечения рахита появилась упорная анорексия, падение массы тела, запоры, периодически срыгивание, рвота, нарастали явления интоксикации, участились мочеиспускания. В анализе мочи: белок-0,12, лейкоциты-30 в п/зр, в крови: Са- 3,4 ммоль/л, Р- 1,8 ммоль/л. Проба Сулковича -резко положительная. Поставьте диагноз:

A Гипервитаминоз Д

B Кишечный токсикоз

C Менингит

D Муковисцидоз

E Пиелонефрит

/..

Петя, 1 год, больной рахитом лечился амбулаторно ударными дозами vit D. Внезапно после длительного плача у ребенка появилась бледность кожи, холодный пот, затрудненный звучный вдох с последующим шумным, неравномерным дыханием, подергивание мимической мускулатуры, тоническое сокращение мышц кистей и стоп, кратковременная потеря сознания. Черезнесколько минут дыхание восстановилось, после чего ребенок уснул. В анализе крови: Ca – 0,8 ммоль/л, Р- 2,5 ммоль/л.Сахар крови- 5 ммоль/л. Ваш диагноз:

A Спазмофилия

B Столбняк

C Эпилепсия

D Гликогеноз

E Токсикоз

/..

Дівчинка О. 1-го року перебувала на штучному вигодовуванні з переважанням молочних каш та сиру. Скарги матері на порушення сну, спрагу вночі, субфебрильну температуру тіла. Шкіра бліда, тургор тканин знижений, маса тіла 12 кг, довжина тіла 77 см, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, дитина апатична. Тони серця ослаблені 112 ударів на хвилину. Над легенями дихання везикулярне. Живіт м’ягкий, печінка виступає з під реберної дуги на 1,5 см. В загальному аналізі крові анемія. В біохімічному аналізі крові : гіперліпідемія, холестеринемія. Оцініть стан дитини і поставте діагноз.

A Паратрофія *

B Лімфатично-гіпопластичний діабет

C Ожиріння

D Гігантизм

E Синдром метаболічних порушень

/..

Хлопчик 9 місяців поступив в клініку у березні з клонічними судомами, спазматичним диханням на висоті судом. Напередодні не хворів, температура тіла 36,6°С, відзначаються виражені стигми рахіту. ЧД-30/хв, ЧСС-110/хв. Дихання пуерильне. Тони серця ритмічні, приглушені. У крові: рівень кальцію – 1,5 ммоль/л, фосфору – 1,3 ммоль/л, Нb - 105 г/л, ер.-3,8Т/л. Яке захворювання найбільш вірогідно?

A * Спазмофілія, судомний синдром

B Рахіт, ІІІ ступень активності, гострий період

C Синдром Де-Тоні-Дебре-Фанконі

D Менінгіт

E Епілептичний синдром

Задачи для обсуждения| темы| «Рахит, гипервитаминоз| D, белково-энергетическая| недостаточность| »

Задача 1. На приеме педиатр осматривает грудного ребенка с начальными проявлениями рахита. Ребенок родился доношенным.

1. Какие данные| анамнеза| следует| уточнить для выяснения| причины| и факторов| риска развития| заболевания|?

2. В каком| возрасте| обычно| возникают| начальные| клинические| проявления| рахита|?

3. Назначьте профилактику| рахита|?

Ответ:1. Характер вскармливания; соблюдается ли режим прогулок, нет ли кишечной дисфункции; проводилась ли матери пренатальная профилактика рахита, получает ли ребенок витамин Д.

2. В конце| 2-го, на 3-м ме|месы|с. жизни

3. С 1 мес|месы| 500 МЕ вит| Д ежедневно|.

Задача 2.На приеме педиатр осматривает ребенка 4-х месяцев. У ребенка проявления рахита средней степени тяжести, острое течение.

Из анамнеза| известно|, что| ребенок| от 3-й беременности|, 1-х стремительных| родов|, родился в сроке| гестации| -39 недель|. Предыдущие беременности| у матери| заканчивались| выкидышами| в раннем| сроке|. Масса ребенка| при рождении| 2350 г, рост| 49 см. После рождения| был| установлен| диагноз|: внутриутробная| инфекция|, врожденный| гепатит; врожденный| порок сердца| – дефект межжелудочковой| перегородки; кефалогематома| левой| теменной| кости; ишемически-гипоксическое| поражение| ЦНС; задержка внутриутробного| развития| по гипотрофическому| типа. На фоне| применения| антимикробной| терапии| развился| дисбиоз| кишечника, сопровождавшийся| интестинальным| синдромом. В течение| полутора| месяцев| ребенок| проходил| курс лечения в отделении патологии новорожденных. Еще 2 недели мать соблюдала домашний режим. Размер большого родничка после рождения – 1 х 1 см, края его плотные. Специфическая профилактика рахита не проводилась. Ребенок вскармливается грудным молоком. В крови: уровень кальция – 2,05 ммоль/л, фосфора – 0,9 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 440 ед.

1. При поражении| каких| органов| возможно| нарушение| обмена| витамина| D?

2. Какая из| указанной| у ребенка| патологии| способствовала| возникновению| рахита| и почему| (обоснуйте| с учетом| патогенеза| заболевания|)?

3. Оцените результат лабораторных| исследований|

Ответ: 1. Кишечник, печень, почки.

2. Гепатит (нарушение| образования| кальцидиола|), дисбиоз| кишечника с интестинальным| синдромом (нарушение| всасывания| Са, фосфатов|, витамина| Д, поступающего| с молоком); ограничение| инсоляции| – нарушение| синтеза| эндогенного витамина| Д.

3. снижен| уровень| кальция| и фосфора|, значительно| повышен| уровень| щелочной| фосфатазы|.

Задача 3. На приеме педиатр осматривает ребенка 3 месяцев. Родился недоношенным, на 35-й неделе гестации, масса при рождении 2400 г. Установлен диагноз: рахит I ст., острое течение. На естественном вскармливании. Получал витамин D в дозе 400 МЕ в сутки с 1,5 месяцев.

1. Какие клинические| проявления| соответствуют| данному| диагнозу|?

2. Правильно ли проводилась специфическая| профилактика| рахита|?

3. Какие обследования| следует| провести?

4. Какую терапию| следует| назначить?

Ответ: 1. Краниотабес, уплощение затылка, мышечная гипотония, потливость, возбуждение, возможны начальные проявления деформации грудной клетки.

2. Доза вит|. Д для недоношенных| 500-1000 МЕ, назначается| с 2-х нед| до 6 |месы|мес, затем| курсами 2000 МЕ в течение|месы|| мес 2-3 раза| в году.

3. общ|. ан| крови|, определение| уровня| Са, фосфатов|, щелочной| фосфатазы, контроль пробы| Сулковича |

4. 2000 МЕ вит|. Д в виде| водного раствора| курсом 30-45 дней|, Са глицерофосфат| цитратная| смесь|, солевые| ванны|, массаж|, ЛФК.

Задача 4. На приеме педиатр осматривает ребенка 6 месяцев. Родился в июне. На грудном вскармливании. С 4-х месяцев – частичное грудное вскармливание (получает адаптированную смесь, обогащенную витамином D на 2 кормления в сутки). Установлен диагноз: рахит средней ст. тяжести, подострое течение. Специфическая профилактика не проводилась. В крови уровень кальция – 2,15 ммоль/л, фосфора – 0,95 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 340 ед.

1. Какие клинические| проявления| соответствуют| данному| диагнозу|?

2. Какой биохимический| вариант| течения| заболевания|? (Оцените данные| лабораторных| исследований|)

3. Какую терапию| следует| назначить?

Ответ: 1. Преимущественные проявления гиперплазии остеоидной ткани, поражение нескольких частей скелета – лобные и теменные бугры; реберные четки, гаррисонова борозда, расширение нижней апертуры грудной клетки; мышечная гипотония, отставание в моторном развитии.

2. Фосфопенический; преобладает| снижение| концентрации| фосфатов|, уровень| кальция| чуть| нижет нормы|, уровень| щелочной| фосфатазы| повышен|.

3. 4000 МЕ вит|. Д в виде| водного раствора| курсом 30-45 дней|, контроль пробы| Сулковича, Са глицерофосфат|, цитратная| смесь|, солевые| ванны|, массаж|, ЛФК.

Задача 5. Ребенок 7 месяцев. Родился в конце августа. На грудном вскармливании. Витамин D получал с 2-х месяцев по 2000 МЕ 1 раз в 7 – 10 дней. В 6 месяцев установлен диагноз: рахит средней степени тяжести, подострое течение. Был назначен витамин D в дозе 4000 МЕ ежедневно. После длительной прогулки в солнечный день в ребенка на фоне крика появилась спастическая установка кистей, тремор подбородка. Со временем при крике появились высокие ноты (петушиный крик) на вдохе.

1. Какому диагнозу| соответствуют| данные| клинические| проявления|?

2. Каков механизм| их| возникновения|?

3. Какое обследование| следует| провести?

4. Какое лечение| необходимо| назначит?

Ответ:1. Явная форма спазмофилии.

2. Острая гиперпродукция| кальцитриола| угнетает| функцию| паращитовидных| желез|, стимулирует| всасывание| солей кальция| и фосфора| и реабсорбцию| их| и аминокислот| в почечных| канальцах|. Повышается щелочной| резерв крови| с развитием| алкалоза|. Кальций активно усваивается| в костях и | возникает| гипокальциемия|. В условиях| алкалоза| не связанная| с белком| часть| кальция| и его| ионизированная| фракция| уменьшаются|. Одновременно возникает| гиперкалиемия|, что| также| способствует| повышению| возбудимости| нервной| системы|. Это обусловливает| повышенную| возбудимость| ребенка|, судорожную| готовность|. Провоцирует приступ спазмофилии| моментальное| усиление алкалоза при гипервентиляции в случае крика, повторной рвоты и т.д. В этих условиях любой внешний раздражитель может спровоцировать спазм определенной группы мышц и клонико-тонические судороги.

3. Биохимическое исследование| крови|, определение| уровня| электролитов крови|.

4. На догоспитальном| этапе при возникновении| судорог или| их| эквивалентов следует| создать| доминантный| очаг| возбуждения| путем| механического| раздражения| кожи| и слизистых| («встряхивание|» ребенка|, похлопывание|, орошение| лица| холодной| водой| и т. д.), обеспечить| адекватную| вентиляцию|. В качестве| неотложной| помощи| ввести седуксен| в/м 0,5 мл|. После определения| уровня| кальция| вводят| в/в 10% р-р| кальция| глюконата–| 0,5 – 1,0 мл|. Затем кальция| хлорид 6% назначают| перорально после| еды| на молоке| в течение| 10 дней|.

Задача 6. Ребенку 8 месяцев. Из анамнеза известно: Родился доношенным от не осложненной беременности в декабре. В последние месяцы беременности матери проводилась специфическая антенатальная профилактика рахита. Родители здоровы. С одного месяца ребенок регулярно получает витамин D в дозе 400 МЕ в сутки. На грудном вскармливании был до 2-х месяцев, затем постепенно переведен на вскармливание адаптированной смесью. С 6 месяцев согласно графику вводились прикормы. В весенне-летние месяцы мать много времени проводила с ребенком на свежем воздухе, допуская облучение кожи ребенка прямыми солнечными лучами.

Объективно: пониженного| питания|, вялый|. Тургор мягких| тканей| снижен|. Большой родничок| закрыт|. Прорезалось 5 зубов|. Со стороны| сердечно-сосудистой| системы| и органов| дыхания| при клиническом| обследовании| патологии| не выявлено|. Живот умеренно| вздут|, болезненный| при пальпации|. Стул частый|, водянистый|. Мочеиспускания не частые|. В общеклиническом| анализе| крови| – анемия|; в общеклиническом| анализе| мочи – протеинурия|, пиурия|. УЗИ мочевой| системы| – грубых| структурных| аномалий| не выявлено|; обнаружена| повышенная| плотность| паренхимы| почек|.

1. Какому диагнозу| соответствуют| данные| клинические| проявления|?

2. Какие причины| возникновения| данной| патологии|?

3. Каков механизм| поражения| почек|?

4. Какое лабораторное| исследование| это подтверждает|?

5. Какое лечение| необходимо| назначит?

Ответ: 1. Гипервитаминоз Д. (хроническая Д-витаминная интоксикация)

2. Инсоляция в летние| месяцы| обеспечивает| адекватный| запас витамина| Д. Кроме этого, ребенок| получал| витамин| Д в виде| препарата| и с адаптированной| смесью|.

3. Усиливается выделение| солей Са с мочой|, что| приводит| к кальцинозу почки|.

4. Резко положительная| проба Сулковича

5. Лечение в стационаре|. Прекратить прием| витамина| Д; в диете| – преимущественно| овощные| и фруктовые| пюре, инфузионная,| дезинтоксикационная| терапия| для восстановления| водно-солевого| обмена|; глюкокортикоиды| из| расчета| по преднизолону| 1-2 мг/кг/сут.; токоферол| по 10 мг| на молоке| 2 раза| в день.

Задача 7. Ребенок 1 месяц, с темной кожей. Родился недоношенным с массой 1900. На естественном вскармливании. Прибавка массы составила 900 г. Активен. Кожа чистая. Большой родник 3,0 х 3,5 см, края его податливые. Костные деформации не отмечаются.

1. Какие факторы| риска развития| рахита| в данном| случае|?

2. Как проводит профилактику| рахита| такому ребенку|?

3. Какие изменения| со| стороны| костной|, мышечной| и вегетативной| нервной| системы| появляются в случае| развития| заболевания|?

Ответ: 1.Недоношенность, темная кожа, естественное вскармливание

2. с 10-20-го дня жизни|, 1000-2000 МЕ ежедневно| в течение| первого| полугодия| жизни|. В дальнейшем| по 2000 МЕ в сутки| в течение| месяца| 2-3 раза| в год| с интервалами| между| курсами 3-4 месяца|.

3. Остеомаляция, мышечная| гипотония|, потливость|, повышенная| возбудимость|.

Задача 8.На приеме педиатр осматривает ребенка 4 месяцев с проявлениями БЭН. Мальчик родился доношенным. Вес при рождении 3000, длина тела – 50 см. В момент осмотра вес 5500 г, длина тела 62 см.

1. Какие данные| анамнеза| следует| уточнить для выяснения| причины| и факторов| риска развития| заболевания|?

2. Наличие каких| синдромов| свидетельствует| в пользу| данного| диагноза|? На что| обратить| внимание| при сборе| анамнеза| и осмотре| ребенка|?

3. Оцените статус питания|, степень| дефицита| массы| тела|.

Ответ: 1. Характер вскармливания, аппетит, в случае вскармливания грудью – признаки гипогалактии (число мочеиспусканий); при искусственном – какая смесь, режим питания; чем болел после рождения, если да – чем лечился, возможные токсические поражения; неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, жестокое обращение с ребенком. Срыгивания, рвоты, характер стула, патология ЦНС или вторых органов, специфические запахи стула, мочи, пота и т.д.

2. Синдром трофических расстройств- истончение подкожно–жировой клетчатки, снижение тургора тканей, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно роста, признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов.
- Синдором пищеварительных нарушений – анорексия, диспептические расстройства, толерантности к пище, признаки мальдигестии, в копрограмме.
- Синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоции, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития.
- Синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобилогической реактивности – дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Стертое, атипичное течение патологических процессов.

3. В момент рождения| ребенок| имел| среднее| значение| массы| тела| и длины| тела|. Для ребенка||месы| 4-х мес. длина| тела| соответсвует| норме| (0 - -1σ), масса| тела| – недостаточная| (коридор -2σ -3σ). Соотношение масса| к длине| тела| также| нижет -2σ, что| свидетельствует| об истощении| ребенка|, т.е. БЭН.

Задача 9.В стационар по направлению участкового педиатра поступает ребенок 5 месяцев с диагнозом: двусторонняя пневмония, БЭН средней тяжести.

1. Какие клинические| проявления| БЭН средней| тяжести|

2. Какой план обследования| данного| ребенка| и предполагаемые| результаты|?

3. Какие особенности| течения| инфекционной| патологии| у детей| с БЭН?

4. Какие особенности| диетотерапии| и медикаментозной| терапии| в данном| случае|?

Ответ: 1. плохой| аппетит|, периодические| срыгивания|, рвоты|, нарушен| сон. Отмечается отставание| в психомоторном| развитии|. Нарушается терморегуляция|, колебания| температуры| тела| в течение| дня превышают| 1°С|. Резкое истончение| подкожно| жировой| клетчатки| на животе|, туловище| и конечностях|. Кожная складка у области| пупка 0,4-0,5 см, дефицит| массы| 21-30%, роста| - 2-4 см. Кожные покровы| бледные| или| бледно-серые|, сухость| и шелушение| кожи| (полигиповитаминоз|). Снижается эластичность, тургор тканей| и тонус мышц|. Волосы блеклые|, ломкие|. Снижается толерантность| к пище|. Изменяется характер дефекаций| - стул| неустойчивый| (запор-понос|).

2. В крови (общ.ан.) - возможна анемия; в биохимич. исследовании (не обязательное исследование) – гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Ан мочи– возможна протеинурия, лейкоцитурия. Кишечный дисбиоз разной степени выраженности. В копрограмме обнаруживается крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, лимфоциты.

3. Часто пневмония|, отит, пиелонефрит|; течение| вялое|, латентное|.

4. Диетотерапия БЭН средней тяжести
В 1-й день лечения суточный объем пищи соответствует 1/2 вот возрастной нормы (75-80 ккал/кг/сут; белка -1,5 г/кг/сут) .Еще половину суточного объема возмещают за счет овощных и фруктовых отваров, сбалансированных электролитных растворов. Количество кормлений увеличивают на 1-2 вот возрастной нормы. Период выяснения толерантности к пище длится до 7 дней.
На 2 неделе объем пищи соответствует суточной возрастной потребности. Постепенно уменьшают число кормлений, увеличивают каллораж. Расчет питания по белкам и углеводам производится на должную массу, а жиров на фактическую массу.

Основные направления медикаментозной терапии:
1. Заместительная ферментотерапия. Для стимуляции процессов пищеварения применяют соляную кислоту с пепсином. При наличии нейтрального жира в копрограмме показаны препараты, содержащие панкреатин.

Коррекция дисбиоза| (пробиотики| - симбитер|, бифидумбактерин|, лактобактерин| и т. д.).
2. Парентеральное питание| проводится| при|форме| формах гипотрофии|, сопровождающихся| явлениями| мальабсорбции|, а также| ввиду| тяжести| состояния|. Назначают белковые| препараты| дл|парэнтерального|я парентерального питания| - альвезин|, левамин|, белковые| гидролизаты|, альбумин|. При наличии| показан жировые| эмульсии.
3. Коррекция водно-электролитных| нарушений| и ацидоза|. Назначаются инфузии| глюкозо-солевых| растворов|, поляризующая| смесь|.
4. Анаболические препараты| (осторожно|) - ретаболил| 1 мг/кг веса| раз в 2-3 недели| или| карнитина| хлорид. Витаминотерапия осуществляется| со| стимулирующей| и заместительной| целью| - вит|. В1|форме|, В6, А, PP, B15|, B5|, E и др., При тяжелых| форм|парэнтеральный|ах гипотрофии| витамины назначаются парентерально.
5. Стимулирующая и иммунотерапия. При клинических проявлениях инфекционного процесса примненяется пассивная иммунотерапия - нативная плазма, плазма, обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), иммуноглобулины. В период реконвалесценции - неспецифические иммуностимуляторы, адаптагены.
Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии. Проводят курс массажа (№20).

Задача 10.В стационар по направлению участкового педиатра поступает ребенок 2,5 месяцев с диагнозом: Ферментопатия ЖКТ, синдром мальабсорбции, тяжелая БЭН.

1. Какие клинические| проявления| тяжелой| БЭН

2. Какие показатели| физического| развития| у такого ребенка|?

2. Какой план обследования| данного| ребенка| и предполагаемые| результаты|?

3. Какие сопутствующие| дефицитные| состояния| характерны| для таких детей|?

4. Какие особенности| диетотерапии| и медикаментозной| терапии| в данном| случае|?

Ответ: 1. Анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое. Резко нарушена терморегуляция, ребенок быстро охлаждается. Щеки запавшие, атрофируются комочки Биша. На слизистой ротовой полости молочница, стоматит. резкая задержание психомоторного развития. Дыхание поверхностное, апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальная гипотония. Живот увеличен в объеме вследствие метеоризма, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями. Резко нарушена толерантность к пище, все виды обмена.

2. Складка кожи| на уровне| пупка до 0,2 см. Отставание в массе| тела| свыше| 30%, в растет - более| 4 см.

3. Рахит, анемия|, дисбактериоз|, соматические| заболевания| инфекционной| этиологии.

4. Лечение. Продолжительность этапа выяснения толерантности к пище – 10-14 дней. В первые сутки пищевой рацион составляет 1/3 возрастной суточной потребности (60 ккал/кг/сут; белка -0,6-0,7 г/кг/сут). Число кормлений увеличено до 10, без ночного перерыва. Остальные 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары электролитные растворы, парентеральное питание).
На 3-й неделе увеличивают интенсивность кормлений, уменьшают их количество.
В период усиленного питания белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу + 20%, жир - на фактическую.
Увеличение пищевой нагрузки производят 1 раз в 3-4 дня под контролем копрограммы. При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание - аминокислотные смеси, растворы инсулина с глюкозой 1 Ед/5 г глюкозы. В данном случае с учетом ферментопатии показано применение специальных лечебных смесей, возможно безлактозной или др.

Медикаментозную терапию| – см. задачу №9

Задачи для заключительного| оценивания| студентов|

Задача 11.На приеме у педиатра мальчик 5 месяцев. Родился доношенным. Вес при рождении 3200, длина тела – 50 см. Росс и развивался нормально. Вскармливание исключительно грудное. За последний месяц перенес острую респираторную инфекцию, осложнившуюся пневмонией. Получал антимикробную терапию. Мать стала замечать, что после болезни ребенок стал хуже спать, плачет перед кормлением, жадно подолгу сосет грудь. Стул неустойчивый. В момент осмотра вес ребенка 6000 г, длина тела 64 см.

1. Дайте оценку| физического| развития| ребенка|: оцените| массу| тела|, длину| тела| и их| соотношение|, оцените| индекс| массы| тела|.

2. Какой предварительный| диагноз|?

3. Какие факторы| (из| данных| анамнеза|) могли повлиять| на результат физического| развития|?

4. Какое обследование| показано?

5. Какая коррекция| питания| показана в данном| случае|?

6. Какая медикаментозная| терапия| показана в данном| случае|?

Ответ: 1. Если проводит оценку массы тела по формулам, то в 5 мес. данный ребенок должен весить 3200+ 5х800 = 7200. Дефицит массы 1200 – составляет 16,7%, что соответствует гипотрофии 1 ст. (легкая БЭН). Согласно графикам ВОЗ длина тела ребенка нормальная для данного возраста; масса тела, соотношение массы и длины тела, ИМТ = 14,7 кг/м2 соответствуют показателю -2σ, т.е.нижней границе нормы для данного возраста. Нормальная длина тела указывает на то, что проблема с тенденцией к дефициту массы возникла недавно. Говорить об истощении ребенка и БЭН оснований нет.

2. Поведение ребенка| во| время| кормления| и эмоциональный статус свидетельствуют| о гипогалактии|

3. Гипогалактия, перенесенная| пневмония|, дисбиоз| кишечника.

4. Учитывая неустойчивый| стул| - копрограмма|, посев| кала| на дисбиоз|.

5. Контрольное кормление|, докорм| адаптированной| молочной| смесью| с минимальным| временем| для этапа выяснения| толерантности| к пище| (может| быть| - 1сут|)

6.Ферменты по результатам копрограммы|, пробиотики| при наличии| дисбиоза|; ЛФК, массаж|.

Задача 12.На приеме у педиатра мальчик 8 месяцев. От II беременности, осложненной токсикозом, нефропатией; II срочных патологических родов. Вес при рождении 3800 г, длина тела – 54 см. В родильном доме установлен диагноз: родовая травма, внутричерепное кровоизлияние, ДЦП, правосторонняя гемиплегия. Вскармливается адаптированной смесью с 2-х месяцев. Введен один прикорм – овощное пюре. Ест неохотно. Часто срыгивает. Живот вздут. Постоянные запоры. В момент осмотра вес ребенка 6000 г, длина тела 64 см, ИМТ – 14,7 кг/м². Кожа сухая, тургор тканей снижен. Мочеиспускания редкие, моча с запахом аммиака. 3 раза болел ОРВИ, которые осложнялись отитом и бронхитом.

1. Дайте оценку| физического| развития| ребенка|: оцените| массу| тела|, длину| тела| и их| соотношение|, оцените| ИМТ.

2. Какой предварительный| диагноз|?

3. Какие факторы| (из| данных| анамнеза|) могли повлиять| на результат физического| развития|?

4. Какое обследование| показано?

5. Какая диетотерапия| показана в данном| случае|?

6. Какая медикаментозная| терапия| показана в данном| случае|?

Ответ : 1.Родился с нормальными| показателями| физ|. развития|. Длина тела| - -3σ – задержание роста|, масса| – -3σ –чрезвычайно малый| вес|, соотношение| масса| – длина| тела| и ИМТ = -2σ (оценивается| еще| как| норма), в целом| может| свидетельствовать| об истощении| ребенка|. В среднем|, по графику|, ребенок| в этом возрасте| весит| 8600, т.е. дефицит| соответствует| гипотрофии| 2, на граны 3 степени тяжести.

2. С учетом| статуса| питания| и клиники| – БЭН II ст.

3. ДЦП, частые| интеркурентные| заболевания|, несвоевременное| введение| прикорма|

4. Ан. крови| общий| и биохимическое| исследование| крови|, общ| ан| мочи, посев| кала| на дисбиоз|, копрограмма|

5. – 6 см. задача 9 вопр|. 4-5.

Задача 13.На стационарное лечение направлен мальчик 3 месяцев. Родился от матери, страдающей хроническим пиелонефритом. Во время беременности отмечался токсикоз 1-й половины. От срочных родов. Вес при рождении 2400 г, длина тела – 49 см. С 2-х недель переведен на искусственное вскармливание из-за отсутствия молока в матери. Вскармливается сладкой адаптированной смесью. Часто срыгивает, иногда рвет фонтаном. Живот вздут. Стул 3-4 раза в сутки водянистый, пенистый, зловонный. Данная симптоматика появилась на первом месяце жизни. Ребенок апатичный. Не улыбается, не держит голову, не следит за игрушкой. Выражение лица страдальческое. В момент осмотра вес ребенка 4200 г, длина тела 56 см, ИМТ – 13,4. Известно, что отец и мать ребенка не употребляют в пищу цельное молоко, плохо перенося молочные продукты.

1. Дайте оценку| физического| развития| ребенка| с момента| рождения|: оцените| массу| тела|, длину| тела| и их| соотношение|, оцените| индекс| массы| тела|.

2. Какой предварительный| диагноз|?

3. Какие факторы| (из| данных| анамнеза|) могли повлиять| на результат физического| развития|?

4. Какое обследование| показано?

5. Какая диетотерапия| показана в данном| случае|?

6. Какая медикаментозная| терапия| показана в данном| случае|?

Ответ: 1. На момент рождения| длина| тела| нормальная|, масса| тела| = -2σ (оценивается| еще| как| норма), но| соотношение| масса-длина| = -3σ свидетельствует| о задержке| внутриутробного| развития|. В данное| время| длина| тела| в интервале| -2σ - -3σ оценивается| как| задержание роста|, масса| – меньше| -3σ – чрезвычайно| недостаточная|, соотношение| масса| тела| – длина| и ИМТ в интервале| -2σ - -3σ в случае| недостаточной| массы| говорят| об истощении|.

2. По дефициту| массы| – тяжелая| БЭН

3. Пренатально к задержке| развития| могли привести пиелонефрит|, вероятность| ВУИ, токсикоз беременных|, после| рождения| – ферментопатия|. С учетом| наследственности| можно| заподозрить| лактазную| недостаточность|.

4. Ан. крови| общий| и биохимическое| исследование| крови|, общ| ан| мочи, копрограмма|, посев| кала| на дисбиоз|.

5. См. задача 10 вопр|. 4, задача 9 вопр|. 5

Задача 14

Ребенок 3-х месяцев| на приеме| у педиатра|. Родился доношенным|, в августе|. Мать в последние| месяцы| беременности| много| времени| проводила на свежем| воздухе| в солнечные| дни|, также| регулярно гуляет| с ребенком|. Вес ребенка| при рождении| – 4 000 г, в данное| время| весит| 6900 г. На грудном| вскармливании|. В возрасте| 2-х месяцев| отмечалась| функциональная| диспепсия|. Профилактическую дозу витамина| Д ребенок| не получал|. Врач отметил повышенную| возбудимость| ребенка|, потливость|, облысение| и уплощение| затылка|. Большой родник 3х3 см, края| податливые|.

1. Поставьте предварительный| диагноз|?

2. Какие факторы| риска развития| заболевания|?

3. Какое обследование| следует| провести, предполагаемые| результаты|?

4. Как следовало| проводить профилактику| рахита| в данного| ребенка|?

5. Какая лечебная| доза витамина| Д показана в данном| случае|?

Ответ: 1. Рахит I ст., острое течение

2. Интенсивный рост|, кишечная| дисфункция| – нарушение| всасывания|, грудное| вскармливание|

3. АН крови| общ|, определение| уровня| Са, фосфатов|, щелочной| фосфатазы|; снижение| уровня| кальция|, фосфатов|, повышение| щелочной| фосфатазы|.

4. витамин| Д 500 МЕ с 1 мес|месы| ежедневно|

5. 2000 МЕ в течение| 30-45 дней|. Затем курсы| по 2000 МЕ на протяжении| 30 дней| 2-3 раза| в год| с интервалами| между| ими не менее|, чем| 3 месяца| до 3 летнего| возраста|.

Задача 15.

Ребенку 6 месяцев|. Родился доношенным|. Живет в сельской| местности|. С 4-х |месы|месс. вскармливанется| коревым молоком с добавленным сахара|. Физическое развитие| соответствует| возрасту|. При осмотре|: Активность снижена|. Умеренная мышечная| гипотония|. Затылок уплощен|. Умеренные лобные| бугры|. Большой родник 3х2,5 см. Грудина несколько| втянута|, отмечается| втяжение| ребер по линии| прикрепления| диафрагмы|, нижняя| апертура грудной| клетки| расширена|, на границе| костной| и хрящевой| ткани| по поступь ребер – утолщения|, расширены| запястья|, утолщены| межфаланговые| суставы|. Ребенок голову в вертикальном| положении| удерживает|, только| начал переворачиваться| со| спины| на живот|, не сидит|. Витамин Д не получал|. В крови| уровень| кальция| – 2,15 ммоль/л, фосфора – 0,85 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 370 ед.

1. Поставьте диагноз|

2. Какие факторы| риска развития| заболевания|?

3. Как следовало| проводить профилактику| рахита| в данного| ребенка|?

4. Какая лечебная| доза витамина| Д показана в данном| случае|?

Ответ: 1. Рахит II ст., острое течение, фосфопенический вариант

2. вскармливание| коровьим| молоком, отсутствие| специфической| профилактики|

3. витамин| Д 500 МЕ с 1 мес|месы| ежедневно|

4. 4000 МЕ в течение| 30-45 дней| под| контролем пробы| Сулковича 1 раз в 10 дней|. Затем курсы| по 2000 МЕ на протяжении| 30 дней| 2-3 раза| в год| с интервалами| между| ними не менее|, чем| 3 месяца| до 3 летнего| возраста|.

Литература:

1. Детские болезни. Под редакцией В.М. Сидельникова, В.В. Бережного. К.:Здоров’я, 1999. – 734 с.

2. Медицина дитинства. За ред. П.С. Мощича.- К.:Здоров’я, 1994. – Т. 1 - 4. - 2350 с.

3. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-ое издание|, испр|. и доп|.). – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.

4. Шабалов Н.П. Детские болезни|. Учебник.- Питер-Ком, С-пб.,2002.-1080с.

5. Майданник В.Г. Рахит у детей|: Современные аспекты| – Нежин: ООО «Издательство „Аспект-Полиграф”, 2006.- 116 с.