Вывих стернального конца ключицы

Повреждение надплечья и плеча

Вывихи акромиального конца ключицы

Частота вывихов акромиального конца ключицы достигает 15% всех вывихов. Он чаще встречается у мужчин в возрасте от 25 до 50 лет. Синоним повреждения – разрыв ключично-акромиального сочленения.

Рис. 1. Связки акромиально-ключичного сустава:

1 - акромиально-ключичная связка, 2 - ключично-клювовидная связка

Движение в суставе происходит при отведении поднятой руки. Смещение в суставе возникает при разрыве одной или обеих упомянутых связок.

Классификация.

Вывихи акромиального конца – надакромиальный, подакромиальный (очень редко)

- полный (разрыве акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связки),

- неполный (разрыв только акромиально-ключичной связки).

Механизмповреждения может быть прямым, когда нагрузка направлена сверху на акромиальный отросток. Вывих может наступить в результате, действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече. Этот механизм в начале XX в. определяли как «падение на бок при попытке залезть во фрачный карман». Кроме того, к вывиху может привести и нагрузка по оси отведенного плеча.

Диагностика.Отмечается боль, обычно не сильная, в области акромиально-ключичного сочленения. Там же определяются отек, болезненность при пальпации, выстояние конца ключицы в сравнении со здоровой стороной (рис. 2).

О повреждении сочленения свидетельствует и акромиально-ключичная проба, которую выполняют следующим образом. Плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей. Характерным для разрыва акромиально-ключичного сочленения является симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх (« как клавиша»).

Все эти симптомы при вывихе определяются более отчетливо, чем при подвывихе. Так, при полном вывихе акромиальный конец ключицы настолько смещается вверх, что можно пропальпировать его суставной конец. Этого нельзя сделать при подвывихе. При полном вывихе наступает такое разобщение ключицы и лопатки, что движение последней может происходить без изменения положения ключицы. При подвывихе, когда ключица связана с лопаткой ключично-клювовидной связкой, движение лопатки приводит, как и в норме, к синхронному смещению дистального конца ключицы

Рис.2. Деформация надплечья при полном вывихе акромиального конца ключицы

При застарелых вывихах ряд симптомов может нивелироваться или, наоборот, будет выражен более отчетливо. Так, выступание акромиального конца ключицы может нарастать, а симптом «клавиши» не давать полного его погружения.

Радиологическая диагностика.Для окончательной диагностики делают переднезадние рентгенограммы обоих надплечий. Более отчетливая картина может быть получена при функциональной рентгенографии.

Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3 – 5 кг. Снимают оба надплечья, желательно – на одной рентгеновской пленке.

О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка (рис. 3, а).

При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении – о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более (рис. 3, б) свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит – о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения). Длина клчично-клювовидной связки менее 5 мм (рис. 3, в) свидетельствует о ее целостности, а значит – о неполном вывихе акромиального ключицы.

Рис.3. Функциональное рентгенологическое исследование

А-смещение нижнего контура ключицы вверх,

Б – вывих – увеличение расстояния от ключичного отростка и ключицы на 5 мм и более,

В – подвывих - смещение менее 5 мм

Догоспитальная помощьсводится к обезболиванию анальгетиками и иммобилизации косыночкой повязкой.

Лечение.Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что подвывихи акромиального конца ключицы следует лечить консервативно, а полные вывихи – оперативно.

Вправление свежего вывиха ключицы не представляет затруднений. Для этого после анестезии (в область ключично-акромиального сустава вводят 10,0 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина), верхнюю конечность фиксируют за локоть, слегка смещая приведенное плечо вверх и кзади. Одновременно надавливают на дистальный отдел ключицы вниз. Вывих вправлен. Сложнее удержать ключицу во вправленном состоянии.

При консервативном лечении с этой целью на 4 –6 нед накладывают шины и повязки, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Одним из примеров такой фиксации может служить гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шимбарецкому (рис. 4).

Рис. 4. Торакобрахиальная повязка с компрессирующим винтом по Шимбарецкому.

Общим недостатком таких повязок является опасность образования пролежней в области давления на мягкие ткани, возможность рецидива вывиха из-за ослабления повязки, а также длительная фиксация грудной клетки с ограничением ее экскурсии.

Оперативное лечение более комфортно для пациента и надежно в плане профилактики рецидива вывиха. Наиболее простой и малотравматичный метод операции заключается в перкутанной (чрескожной) трансартикулярной фиксации спицами вправленого конца ключицы (рис. 5, а) с наложением повязки типа Дезо на 4–6 нед (отпадает необходимость внешнего вертикального давления повязкой для удержания вправленного вывиха), В то же время при полном вывихе акромиального конца ключицы большинство авторов считают обязательным восстановление ключично-клювовидной связки (как правило, выполняют пластику синтетическим материалом или аутотканью). Дополнительно проводят пластику акромиально-ключичного сочленения или трансартикулярную фиксацию ключицы металлическими спицами (рис. 5, б). После операции накладывают гипсовую повязку Дезо или отводящую шину на 4–6 нед.

Рис. 5. Фиксация вывиха акромиального конца ключицы:

а – трансартикулярно спицей при неполном вывихе,

б – сочетание пластики ключично-клювовидной связки с трансартикулярно спицей при полном вывихе

в – фиксатором с «памятью формы» (никелид титана).

Более жесткой фиксации ключицы, не требующей дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, достигают при использовании специальной конструкции из металла с «памятью формы» (никелид титана). Этот фиксатор после имплантации в зону ключично-клювовидной связки создает дополнительную вертикальную компрессию, «притягивая» ключицу к клювовидному отростку (рис. 5, в).

Трудоспособность после вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 7 – 8 нед.

Осложнениямогут быть связаны с недостаточным сроком иммобилизации или дефектами операционной техники, когда наступает рецидив вывиха.

Вывих стернального конца ключицы

Вывих стернального конца ключицы или разрыв грудино-ключичного сочленения встречается в несколько раз реже вывихов акромиального конца ключицы.

Анатомо-биомеханические особенности.Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и реберно-ключичной связками (рис. 6, а).

Подвижность в суставе осуществляется при движениях плеча и плечевого пояса.

Классификация.По направлению смещения проксимального конца ключицы выделяют передний (предгрудинный, антестернальный), при котором ключица смещается кпереди и вверх, и задний (загрудинный, ретростернальный), при котором ключица смещается кзади и вверх, вывихи.

Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих – при полном разрыве обеих связок (рис. 6 б, в).

Рис.6. Грудино-ключичное сочленение:

а – норма, б – при подвывихе, в – при вывихе.

Механизмтравмы непрямой, чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы.

Диагностика.Характерны следующие симптомы:

· боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движении плеча и надплечья;

· асимметрия области сочленений, деформация на стороне вывиха;

· пальпаторная локальная болезненность, выстояние кпереди стернального конца грудины (при переднем вывихе) или его западение (при заднем вывихе).

Хотя задние вывихи встречаются значительно реже передних, однако около четверти из них сопровождаются осложнениями, обусловленными дорсальным смещением ключицы: пневмоторакс, сдавление или разрыв тканей, окклюзия подключичной артерии и вены, разрыв верхней полой вены.

Радиологическая диагностика.Выполняют переднезаднюю рентгенографию грудино-ключичных сочленений при симметричной укладке. В сравнении со здоровой стороной тень стернального конца вывихнутой ключицы смещена вверх и медиально, заходя на суставную поверхность грудины. Более отчетливое представление о положении вывихнутого конца ключицы позволяет составить компьютерная томография.

Догоспитальная помощьзаключается в иммобилизации косыночкой повязкой.

Лечение.Вывихи вправляют в положении больного лежа на спине: передний – под местной анестезией, задний – под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления.

Так же, как и при вывихах акромиального конца ключицы, основную трудность представляет удержание вывиха во вправленном положении. После вправления проводят иммобилизацию на 4 –5 нед. торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной с выведением плеча кпереди на 90° от фронтальной плоскости при переднем вывихе или смещением его кпереди при заднем вывихе.

Более надежной фиксации достигают оперативным лечением (рис. 7) с последующей иммобилизацией повязкой Дезо на 4 –5 нед.

Рис. 7. Оперативные методы лечения вывиха стернального конца ключицы:

а – трансоссальный шов,

б – дополнительная фиксация за I ребро,

в – дополнительная фиксация спицами.

Вывихи плеча

Вывихи плеча составляют 50 – 60 % числа всех вывихов, из них около 60 – 70 % вывихов – у лиц в возрасте до 30 лет.

Анатомо-биомеханические особенности.Поверхность суставной впадины лопатки в 3 – 4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму. Несоответствие кривизны суставной поверхности лопатки нивелируется ее хрящевой губой.

Капсула сустава обширна, особенно в нижнем отделе, где она образует ридеровский карман, который расправляется при отведении руки.

Рубцевание его (чаще – вследствие организовавшихся посттравматических гематом) обусловливает контрактуры. Сосудисто-нервный пучок при отведении плеча приближается к головке, но может обусловить его сдавление и повреждение при вывихе. Толщина капсулы в разных отделах не одинакова. Максимальной прочности она достигает в верхнем отделе за счет мощного связочного аппарата, поэтому вывихов плеча вверх не бывает. Самым слабым является переднемедиальный отдел капсулы.

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом возможен разрыв ротаторной вращательной манжеты плеча с полным или частичным повреждением сухожилий надлопаточной, малой круглой, подостной и надостной мышц.

В 10 – 40% наблюдений отмечают отрыв большого бугорка плечевой кости (чаще у пожилых), значительно реже – малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.

Классификация.- передний (80 %)

· подклювовидный – большая часть головки расположена кнаружи от линии, опущенной вертикально от клювовидного отростка

· внутри-клювовидный – более половины головки заходит за линию клювовидного отростка

· подключичный – вся головка расположена медиальнее линии клювовидного отростка

- нижний (15 %)

- задний (5 %).

Рис. 8. Виды передних вывихов плеча:

а – подклювовидный, б - внутриклювовидный, в – подключичный.

Механизмтравмы непрямой – чаще всего нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча.

Диагностика.Пострадавших беспокоит боль в области сустава и отсутствие движений плеча, наступающие сразу после травмы. Положение больного вынужденное: надплечье на стороне повреждения опущено, голову больной держит склоненной в ту же сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении небольшого отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной (рис. 9).

Рис.9. Поза больного с передним вывихом плеча

Ось плеча, продолженная вверх, в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе – через ключицу. Относительная длина плеча (расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча) будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плечевой кости. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность (отсутствие головки в суставной впадине), над которой прощупывается свободный акромиальный отросток. У мускулистых и тучных субъектов деформация надплечья и плечевого сустава нивелируется мягкими тканями. В этом случае ее выявляют при проверке симптома Маркс а: с обеих сторон надавливают симметрично на оба надплечья и снаружи на плечевой сустав, при этом на поврежденной стороне дистальнее акромиального отростка палец углубляется больше, чем на здоровой стороне, что свидетельствует о вывихе плеча. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке пассивных движений (поднять руку больного, привести или отвести ее) отмечают упругую фиксацию плеча – симптом «пружинящего сопротивления». Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяют разлитую болезненность в области сустава.

Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная).

Невправленные вывихи в поздние сроки сопровождаются рубцовым сморщиванием капсулы сустава, многочисленными рубцовыми сращениями, потерей эластичности и силы мышц. Деформация сустава становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей гипотрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно.

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.

Нервный пучок оказывается поврежденным в 10 % случаев. Чаще всего повреждается подмышечный нерв (снижение чувствительности по наружной поверхности плеча). Возможно также повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов. Поэтому неврологическое исследование конечности обязательно.

Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча (в основном – у пожилых пациентов на фоне остеопороза). При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки, который до наступления вторичного смещения почти не проявляется клинически. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Сопутствующий перелом большого бугорка клинически обычно не выявляется.

Радиологические исследование.Рентгенологическое исследование в двух проекциях позволяет не только подтвердить наличие и характер вывиха, но и выявить сопутствующие переломы, что принципиально влияет на тактику лечения. Стандартной является переднезадняя рентгенограмма. В сомнительных случаях выполняют дополнительно рентгенограмму лопатки в строго боковой проекции. УЗИ и МРТ позволяют выявить характер патологии мягких тканей (разрыв ротаторной манжеты, повреждение Банкарта).

Догоспитальная помощьвключает иммобилизацию косыночной повязкой и анальгетики.

Лечение.После вправления свежих неосложненных вывихов лечение может проводиться амбулаторно. Больные с невправимыми и осложненными вывихами подлежат стационарному лечению.

При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления в порядке оказания неотложной помощи. Общим принципом, который необходимо соблюдать при вправлении вывиха, является его минимальная травматичность во избежание дополнительных повреждений капсульно-связочного аппарата при вправлении. Для этого необходимо достигнуть максимальной релаксации мышц, находящихся при острой травме в состоянии болевой контрактуры. Поэтому вправление вывихов выполняют под в/в наркозом, и только в отдельных случаях – под проводниковой или местной анестезией.

Введение новокаина в плечевой сустав не может обеспечить адекватной анестезии при вправлении вывиха.

Для закрытого вправления вывихов плеча предложено много способов, самыми распространенными из которых являются следующие.

Способ Гиппократа– Купера (рис. 10). Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает в подмышечную впадину больного пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко.

Рис. 10. Вправление вывиха плеча по Гиппократу.

Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов (рис. 11). Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.

1-й этап (рис. 11, а). Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой, разноименной с вывихнутой, – согнутый под прямым углом локоть, осуществляя вытяжение по оси плеча, осторожно приводит его к туловищу,.

2-й этап (рис. 11, б). Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.

3-й этап (рис. 11, в). Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.

4-й этап (рис. 11, г). Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье укладывают на грудь.

Рис. 11. Этапы (а-г) вправления вывиха плеча по Кохеру.

Если вправление не произошло, следует тщательно, без спешки повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.

Способ Джанелидзе (рис. 12). Пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала

Рис. 12. Вправление вывиха по Джанелидзе.

вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться 10 – 20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и плавно надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха.

Способ Чаклина (рис. 13). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома.

Рис. 13. Вправление вывиха плеча по Чаклину.

Грубое, насильственное вправление, сопровождающееся болевым синдромом, практически всегда впоследствии приводит к рецидивам вывиха плеча.

После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди (например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (косыночную) повязку и укороченный срок иммобилизации (3 нед). У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее 1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5 – 7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 4 – 6 нед. Больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.

Попытка закрытого вправления в сроки от 3 сут до 3 нед проводится только под наркозом. Застарелые вывихи (> 3 нед), как правило, вправить закрытым способом не удается, что является показанием для открытого вправления.

Артроскопия плечевого сустава в остром периоде позволяет не только точно определить характер внутрисуставных повреждений, но и выполнить реконструкцию поврежденных структур (при разрывах капсулы, повреждении ротаторной манжеты, отрыве хрящевой губы) без артротомии, что позволяет избежать посттравматической нестабильности плечевого сустава и рецидивов вывиха. Поэтому сегодня все шире ставят показания к выполнению артроскопической диагностики и реконструкции даже после успешного вправления вывиха плеча.

Осложнениясвязаны как с повреждением (сдавлением) сосудов и нервов при вывихе или грубых попытках его вправления, так и с дефектами лечения. Травматичное вправление, неполноценная иммобилизация или несоблюдение ее сроков, ранняя функциональная нагрузка (особенно с подниманием руки вертикально вверх) приводят к формированию хронической нестабильности плечевого сустава, рецидивам вывихов, ограничению функции.