Переломы костей надплечья

Лопатка, ключица, плечевая кость, образуя между собой акромиально-ключичный, грудино-ключичный, лопаточно-плечевой суставы с прочным связочным аппаратом, являются основой плечевого пояса. Анатомически костная основа пояса верхней конечности представлена лопаткой и ключицей.

Вместе со связочным аппаратом и окружающими мышцами плечевой пояс образует устойчивую связь через грудино-ключичный сустав с осевым скелетом и совместно с лопаточно-реберным синхондрозом является надежной опорой для функции всей руки и своеобразным амортизатором при резких движениях и внешних воздействиях при травме.

Подвижная и хорошо укрытая мышечным массивом лопатка повреждается сравнительно нечасто (1 – 2,5 % всех переломов опорно-двигательной системы). Повреждения менее защищенной и более жестко соединяющейся с грудной клеткой ключицы встречаются в 12–18 % случаев.

Переломы лопатки

Механизм травмыпри переломах тела лопатки, как правило, прямой – повреждение возникает при ударе значительной силы и часто сочетается с переломами подлежащих ребер (II – VII), компрессионным переломом позвонков грудного отдела. Примерно такой же силы воздействие сверху вниз с точкой приложения над акромиальным или клювовидным отростками лопатки может сопровождаться их переломами.

Воздействие на плечо спереди или сзади может привести к перелому в области шейки лопатки со смещением отломков. Краевые переломы суставной впадины могут быть обусловлены прямой (падение на наружную поверхность плеча) и непрямой травмой (падение на область согнутого локтевого сустава с передачей сильного удара через головку плечевой кости). Отрывной перелом верхушки клювовидного отростка может произойти при резком напряжении прикрепляющихся к нему мышц.

Классификация.Различают переломы: тела лопатки, углов лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости шейки лопатки, грушевидной впадины (рис. 14).

Рис. 14. Переломы лопатки:

1. перелом шейки,

2. перелом нижнего угла лопатки,

3. перелом верхневнутреннего угла лопатки,

4. перелом тела лопатки,

5. перелом клювовидного отростка,

6. перелом акромиального отростка,

7. перелом суставной впадины,

8. перелом ости лопатки,

Диагностика.Проявления травмы обусловлены как характером повреждений лопатки, так и сопутствующими повреждениями: переломы ребер без повреждения легкого или осложненного ранением легкого.

Отмечают локальную болезненность, припухлость, ссадины и кровоподтеки в месте предполагаемого повреждения. Необходимо учитывать также механизм травмы. Переломы нижнего, верхневнутреннего углов, продольные и поперечные переломы тела лопатки обычно не сопровождаются существенным смещением отломков. Значительный мышечный массив, расположенный вокруг лопатки, в ряде случаев затрудняет проведение дифференциального диагноза между ушибом и переломом.

При переломе в области шейки лопатки часто возникает смещение суставной площадки вниз и кпереди. Плечевой отросток лопатки при этом выступает, клювовидный западает. От переднего вывиха плеча такой перелом отличает отсутствие пружинящего сопротивления при движениях в плечевом суставе. Пальпация задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке бывает резко болезненной. Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими болями при движениях в плечевом суставе и сопровождаются скоплением крови в суставе (гемартроз). При переломе акромиального отростка определяют деформацию и резкую болезненность над местом перелома, усиление болей при напряжении дельтовидной мышцы.

Радиологическое исследование.Клинические симптомы порой бывают скудны, наиболее точная информация о наличии повреждения и его характере может быть получена при рентгенологическом исследовании – обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях.

Догоспитальная помощь.Поскольку точный диагноз без рентгенографии поставить затруднительно, проводят иммобилизацию повязкой (косыночной или Дезо) или лестничной шиной от здорового плечевого до пястно-фалангового сустава, после чего пострадавшего направляют в травматологический стационар. Обезболивание общими анальгетиками.

Лечение.Общим принципом в проведении лечения переломов лопатки является применение отводящих фиксирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка).

При переломах тела или угла лопатки конечность помещают на отводящую шину с углом отведения в плечевом суставе до 90° и сгибания в локтевом суставе до 30°, что способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса. Перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить введением 20 –30 мл 1 % раствора новокаина. Лечение на отводящих шинах позволяет с первых дней начать ЛФК для кисти, лучезапястного и локтевого суставов.

Трудоспособность больных с переломами лопатки без смещения отломков восстанавливается через 4–6 нед. Переломы тела лопатки без смещения, хорошо шинированные мышечным массивом, можно лечить в косыночной повязке, накладываемой на 3 – 4 нед.

При переломах в области шейки лопатки со смещением проводят лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток. Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО. Необходимо строго следить за ее положением: плечо должно быть отведено на 90°, кзади от фронтальной плоскости на 10°, сгибание в локтевом суставе – до 90°. Сила тяги от 1,5 до 3,5 – 4кг.

Следует учесть, что скелетное вытяжение не исключает ручной репозиции. Срок фиксации на отводящей шине – до 4 нед, ЛФК проводят с первых дней для лучезапястного и локтевого суставов. Движения в плечевом суставе разрешают через 4 нед. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 1,5 – 2 мес.

При переломах акромиального отростка лопатки без смещения проводят лечение иммобилизацией на отводящей шине в течение 4–5 нед. При переломах со смещением показано оперативное лечение.

Переломы ключицы

Переломы ключицы в среднем составляют около 15 – 18% среди других переломов опорно-двигательной системы.

Анатомо-физиологические особенности.Ключица является важнейшим связующим звеном в плечевом поясе, прикрепляющим руку к осевому скелету. В средней трети ключица S-образно изогнута по оси. С лопаткой она образует акромиально-ключичный сустав и связана с ней прочными акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связками. Грудино-ключичный сустав, являясь точкой прикрепления ключицы к осевому скелету, укреплен грудино-ключичной и ключично-реберной связками. Вблизи от нижней поверхности средней трети ключицы проходят подключичные артерия и вена, а также подключичная часть плечевого сплетения.

Классификация.

1. грудинного (дистального) конца

2. диафиза - средней трети ключицы

3. акромиального (проксимального) конца

· без разрыва ключично-клювовидной связки (без смещения отломков)

· с разрывом ключично-клювовидной связки (со смещением отломков).

Механизм травмычаще непрямой – падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, резкое сдавление плечевых суставов с боков (силовая нагрузка через акромиальный отросток распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы, что приводит к перелому в месте наибольшего изгиба). При реже встречающемся прямом механизме (удар в область ключицы) возникают косые, косопоперечные переломы.

Типичное смещение отломков (рис.15) чаще наблюдают при переломах в средней трети ключицы (центральный отломок в результате сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы – кверху и кзади, а дистальный отломок вместе с конечностью под действием веса и тракции мышц смещается вниз и кпереди). Сместившиеся отломки, таким образом, располагаются под углом, открытым книзу и кпереди. Концы смещенных отломков могут повредить плевру, сосудисто-нервный пучок, а также кожные покровы.

Рис. 15. Типичное смещение отломков при переломе ключицы в с/з.

При переломах наружного конца ключицы периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок может имитировать вывих акромиального конца ключицы.

Однако некоторые околосуставные и неполные внутрисуставные переломы наружного конца ключицы сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной и верхней акромиально-ключичной связок (рис. 16).

Рис. 16. Смещение отломков при переломе акромиального конца ключицы с разрывом ключично-клювовидной связки

Диагностика.Перелом ключицы, как правило, сопровождается достоверными признаками (визуальное и пальпаторное определение краев костных отломков, патологическая подвижность, крепитация) и не вызывает особых трудностей. Характерны также жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений из-за болей (особенно отведения и приподнимания руки). Определяют сглаженность надключичной ямки за счет деформации, кровоподтек. Надплечье на стороне повреждения немного укорочено, верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне. Обследование больного заканчивают обязательной проверкой состояния периферического кровоснабжения и иннервации.

Радиологическая диагностика.Помимо стандартной (переднезадней) проекции, которая в ряде случаев оказывается достаточной для уточнения диагноза, иногда дополнительно выполняют переднезаднюю рентгенограмму с направлением луча под углом 45° снизу вверх.

Лечение.На выбор метода лечения влияют вид перелома, характер смещения отломков и возраст пострадавшего. Лечение переломов без смещения проводят фиксирующими повязками (кольца Дельбе, 8-образная повязка) в течение 4 нед (рис. 17). Перед наложением повязки место перелома обезболивают 10–15 мл 1 – 2% раствора новокаина.

Рис.17. фиксация перелома ключицы без смещения: а- 8-образная повязка, б- кольца Дельбе.

При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Больного усаживают на табурет с наклоном головы в сторону повреждения; ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх (рис. 18); в таком положении хирург сопоставляет отломки.

Рис. 18. Техника репозиции при переломе ключицы со смещением.

Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении сложно. Наибольшее распространение получил метод фиксации с помощью шины Кузьминского (рис. 19,а) или ее аналога, изготавливаемого по мерке больного из деревянных реек, скрепленных гипсовым бинтом, – рамки Чижина (рис. 19,б). Эти конструкции способны удерживать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и максимально развернутом положении.

Рис.19. фиксирующие повязки при переломе ключицы со смещением:

А – шина Кузьминского,

Б – рамка Чижина.

При лечении пожилых пациентов, когда фиксация рамки вызывает крайне нежелательное ограничение экскурсии грудной клетки, допустимо ограничиться наложением колец Дельбе или 8-образной повязки (как и при переломах ключицы без смещения). Следует, однако, помнить, что фиксация в этих повязках недостаточна, они не гарантируют от возникновения вторичного смещения отломков.

При необходимости соблюдения постельного режима (сочетание переломов ключицы с травмой позвоночника, нижних конечностей и др.) проводится лечение положением (по методу Куто): больного укладывают на спину на край кровати, под лопатку и межлопаточную область подкладывают подушку, руку свешивают с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табурет. В таком положении больной находится 2 – 3 нед.

Абсолютные показания к операции:

· открытый перелом;

· закрытый оскольчатый перелом с разворотом отломка перпендикулярно оси ключицы и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

· закрытый перелом, осложнившийся ранением или сдавлением сосудисто-нервного пучка;

· опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка, не устранимая консервативным путем;

· разные виды интерпозиции.

К относительным показаниям относят невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной.

Остеосинтез ключицы проводят интрамедуллярно (тонким стержнем или спицей), накостно – пластиной или чрескостный (рис.20). В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО или повязкой Дезо на 4–5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 – 2 мес.

Рис.20. Основные виды остеосинтеза перелома ключицы:

а, б – чрескостный,

в – внутрикостный,

д, е – накостный.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧА