Основные положения применения методов статистического анализа при изучении общественного здоровья и здравоохранения

В современных условиях развития нашей страны успешное реформирование и развитие любой отрасли народного хозяйства невозможно без решения вопросов реформирования отечественного образования. Образование является инструментом национального развития, имеющим целью не только обеспечение отрасли специалистами, понимающими суть происходящих политических, экономических, социальных реформ в обществе, но и специалистами, способными в условиях рынка быть компетентными и конкурентоспособными, умеющими повысить производительность и качество личного труда и обеспечить конкурентоспособность своей организации на рынке труда. В связи с этим речь сегодня идет об обеспечении всех отраслей народного хозяйства не только умелыми специалистами, но и людьми, обладающими гибким, универсальным и творческим мышлением во всех сферах жизни.

Особенности современного этапа развития высшего медицинского образования связаны с реформированием как системы здравоохранения, так и системы образования, а в последние годы – также и с переходом отечественного образования на Болонские принципы в связи с подписанием Россией в сентябре 2003 г. Болонской Декларации. Подписав Берлинское коммюнике и тем самым, признав Болонскую Декларацию, Министерство образования РФ подтвердило свою приверженность целям интеграции в общеевропейское пространство высшего образования.

Вместе с тем, переход на Болонские принципы образования не означает отказ от устоявшейся системы отечественного образования и полного копирования европейских программ. Речь идет о сопоставимости образования, о непрерывном повышении качества образования и о непрерывном профессиональном развитии специалистов.

Каким образом это касается научной и учебной дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение»? Реформирование отечественного высшего медицинского образования в связи с переходом на Болонские принципы ставит существенно значимые вопросы перед данной дисциплиной, что направлено на повышение качества образования. Вместе с тем, это обосновывает необходимость пересмотра и корректировки отработанной за долгие годы логичной системы подготовки студентов на соответствующих кафедрах.

В отличие от фундаментальных, клинических и гигиенических наук «Общественное здоровье и здравоохранение» в значительной степени более динамична в своем развитии, должна своевременно и объективно отражать политические и социально-экономические реформы, так как влияние их результатов на здоровье населения и организацию медико-социальной помощи весьма существенно и не требует доказательств.

Учебная и научная дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» призвана обеспечивать формирование аналитического мышления студента, его профориентацию с целью выработки умений и навыков по оценке состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп, по поиску и разработке основных направлений по восстановлению здоровья населения, по анализу и оценке деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и отдельного врача.

Стержневыми разделами дисциплины, которые должны освоить студенты на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, в настоящее время, являются: здоровье населения, факторы, его определяющие, методы изучения общественного здоровья, эпидемиология, факторы риска и профилактика важнейших социально-значимых заболеваний, оптимальная организация системы охраны, укрепления и восстановления здоровья, основы экономики, планирования, финансирования и клинического менеджмента, включающего рациональное использование ресурсов здравоохранения и обеспечение качества медицинской помощи.

Критические проблемы состояния здоровья населения России побуждают научить будущего врача не только уметь анализировать и оценивать, но и искать и предлагать рациональные пути повышения качества медицинской помощи, совершенствования мероприятий по охране, укреплению и восстановлению здоровья как населения в целом, так и его отдельных групп. Все это ставит соответствующие задачи по совершенствованию программы и методики преподавания «Общественного здоровья и здравоохранения» будущим врачам и менеджерам сестринского дела.

Как показал анализ примерных и рабочих программ подготовки выпускников медицинских вузов по клиническим дисциплинам, преподавание в большей степени ориентировано на изучение самой болезни: ее этиологии, патогенеза, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику, прогнозирование развития заболевания и связанной с ним нетрудоспособности. В учебниках вопросы профилактики рассматриваются в крайне сжатом объеме.

Дисциплины гигиенического и эпидемиологического блока в большей степени ориентированы на профилактику профессиональных и инфекционных заболеваний.

Аналогичная ситуация, к сожалению, отмечается и в программах последипломной подготовки.

Однако при всем многообразии профильных кафедр сегодня необходим единый подход к определениям, терминам, понятиям в вопросах изучения здоровья индивидуума, групп населения и популяции на теоретических, клинических и гигиенических кафедрах. Точно так же необходимо единое понимание: факторов риска, методологии их выявления и изучения (хотя интерпретация и реализация метода на каждой кафедре будет иметь свою специфику), общих подходов к оценке качества жизни, связанного со здоровьем, механизма формирования здорового образа жизни, гигиенического воспитания и обучения населения, рационального использования ресурсов здравоохранения, а также принятие концепции менеджмента качества медицинской помощи и др.

В связи с обозначенным кафедры общественного здоровья и здравоохранения в медицинских вузах призваны выполнять в определенной мере координирующую роль (научную, методическую и педагогическую) по перечисленным проблемам.

Именно на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения должны преподаваться методологические основы изучения, охраны, укрепления и восстановления здоровья населения, обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Данные вопросы должны быть в соответствующих объемах представлены в программах преподавания дисциплины врачам и сестринскому персоналу на последипломном уровне. Особую же роль они приобретают в подготовке специалистов всех уровней управления в здравоохранении. При подготовке руководителей учреждений здравоохранения проблемы общественного здоровья и управления отраслью являются основополагающими в определении стратегии их обучения.

В западных странах общество рассматривает врача не только как профессионала, оказывающего конкретную медицинскую помощь пациентам при заболевании, но и как общественно значимого субъекта, обеспечивающего сохранение и укрепление здоровья популяции, с которой он работает. Это касается не только врачей общей практики, но и узких специалистов, так как они работают с группами, «популяциями» пациентов, страдающими определенной патологией. Много внимания стало уделяться профилактическим мероприятиям, как одному из наиболее востребованных, эффективных и дешевых направлений оказания помощи. Соответственно, врачу в настоящее время стали необходимы не только хорошие знания и умения из области клинических дисциплин, но и знания и умения, традиционно относимые к области общественного здоровья. Таким образом, общественное здоровье превратилось в одно из приоритетных направлений обучения будущих врачей всех специальностей и сестринского персонала.

Роль и значимость дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» возрастает с переходом отечественной системы медицинского образования на принципы Болонского соглашения. Следует отметить, что необходимость этого сближения позволит выработать единые подходы в подготовке врача, определить пути дальнейшего развития этой научной и учебной дисциплины.

Так, еще в 2003-2004 гг. коллективами кафедр Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургского медицинской педиатрической академии, Кубанской государственной медицинской академии, Волгоградского государственного медицинского университета, Самарской государственной медицинской академии, Ростовского государственного медицинского университета, Астраханской государственной медицинской академии и представителями созданных в России в последние годы Школ общественного здравоохранения (г. Тверь, г. Челябинск и Санкт-Петербург) в рамках сотрудничества с Институтом открытого общества (ИОО) проведена работа по подготовке примерных программам по общественному здоровью и здравоохранению, максимально приближенных по содержанию к зарубежным.

В то же время определенные различия в программах есть. Они обусловлены отечественными историческими традициями, условиями и технологиями обучения, типовыми учебными программами, определяющими однотипное преподавание дисциплины в государственных медицинских вузах.

В западных странах медицинские школы (университеты) являются негосударственными организациями, в связи с чем их учебные программы могут существенно отличаться.

В то же время в российском медицинском образовании обучение будущего врача еще на додипломном уровне разделяется на лечебный и медико-профилактический потоки, чего нет в зарубежных странах.

В последние годы система высшего медицинского образования перешла на примерные программы, в т.ч. по «Общественному здоровью и здравоохранению». В частности, в ММА им. И.М. Сеченова в примерные программы были внесены дополнения и изменения по следующим направлениям:

- описательной эпидемиологии, дизайна эпидемиологических исследований, их сравнительной характеристики, вопросам аналитической эпидемиологии;

- чувствительности и специфичности скрининговых тестов;

- качеству жизни, связанному со здоровьем;

- влиянию социально-экономического расслоения на здоровье населения;

- влиянию генетических факторов на здоровье населения, и соответственно, особенностей деятельности врача в зависимости от генетического состава популяции и др.

В однотипных зарубежных программах, в отличие от отечественной, предусматривается способность студента по окончании курса на додипломном уровне не только оценить состояние и выявить основные проблемы здоровья какой–либо группы населения, но и разработать конкретные «вмешательства», включая оказание новых услуг, определить пути (технологию) их реализации, а затем оценить эффективность последних.

В отечественной системе образования также есть проблемы с изучением способов и методов влияния врача на формирование политики здравоохранения.

Данные вопросы в большей степени находят свое отражение в программах на последипломном уровне подготовки специалистов по общественному здоровья и здравоохранению. Но и на додипломном этапе они могут найти реализацию в индивидуальных курсовых работах, проектах, дипломных работах выпускников ВСО, а также в материалах летней производственной практики.

В связи с реформированием образования перед кафедрами встают проблемы использования не только применяемых в системе Болонского пространства методов и технологий обучения, но и разработки отечественных прогрессивных подходов к реализации Болонских принципов образования в высшей медицинской школе.

Необходимо развивать новые образовательные технологии, которые направлены на повышение активности студентов, их готовности заниматься самостоятельно, умению работать с информационными системами, нормативно-правовой базой, учетно-отчетной документацией, статистической информацией и т.д. Формирование профессиональной компетентности студента должно начинаться с развития у него аналитического мировоззрения.

Увеличение самостоятельной работы студента не означает, что преподаватель исключается из процесса образования. Остаются его мотивирующая, воспитательная, наставническая, координирующая, аттестационная роли. Преподаватель должен быть «координатором» информации и способов ее получения, но решать задачу студент должен уметь самостоятельно.

Необходимо подчеркнуть, что изменение подходов к работе студента предполагает развитие с опережением профессиональной компетентности преподавателя и освоение им современных технологий преподавания.

Организация учебного процесса (правовая база образовательного процесса, увеличение часов в учебном плане на самостоятельную работу, использование новых компьютерных технологий, единство с наукой, новые технологии, разработка новых форм учебного процесса - индивидуальных проектов курсовых работ, заданий, широкое использование дипломных заданий, заданий на летнюю производственную практику, переход к преподаванию на кафедрах по модульному принципу) – это приоритетные задачи кафедр на современном этапе. Модульная система подготовки на кафедрах проблем вызывать не должна в связи с тем, что так или иначе на каждой кафедре дисциплина преподается блоками, которые могут быть преобразованы в соответствующие модули с завершением освоения его промежуточным контролем.

Переход к Болонской декларации выдвигает особые требования к материальным ресурсам кафедр, к их готовности к работе в новых условиях, включая: наличие достаточного числа и площади учебных помещений, оснащенность компьютерной и иной техникой, использование информационных технологий, обеспеченность учебно-методической литературой для самостоятельной работы студентов, инструменты контроля знаний и умений (тесты, ситуационные задачи и др.).

Предметом изучения дисциплины является общественное здоровье и факторы на него влияющие: социально-экономические, биологические, природно-климатические.

Однако все эти факторы можно представить в качестве «виновников» нарушений здоровья и тогда в их числе следует выделить образ, условия и качество жизни, окружающую среду, наследственность, деятельность служб здравоохранения.

Модульная программа по дисциплине кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова включает следующие модули:

1. Общественное здоровье и методы его изучения.

2. Система охраны, укрепления и восстановления здоровья населения.

3. Политика в области охраны здоровья населения, реформирование здравоохранения.

4. Управленческие процессы, технологии в здравоохранении и медицинской деятельности.

По сути дела система охраны здоровья, политика государства, управленческие процессы и технологии – это и есть те факторы, которые оказывают влияние, как на ухудшение здоровья населения, так и на его сохранение, укрепление и восстановление.

Изучение дисциплины на старших курсах предполагает, что вопросы биологических, природных гигиенических и др. факторов студенты уже освоили на предыдущих кафедрах. В связи с чем встают вопросы скорейшего создания в вузах «сквозных» программ по специальностям подготовки, предусматривающих как формирование «заказов» умений и знаний для дисциплин предшествующих курсов, так и формирование умений и знаний по данной дисциплине для других (специальных), а также для конечных целей обучения выпускника, включенных в квалификационную характеристику.

Преподавание дисциплины в медицинских вузах России определяется типовой программой по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» для студентов высших медицинских учебных заведений, утвержденной Министерством образования и науки Российской Федерации в 2005 г.

Однако основным требованием к подготовке врача всегда остается обеспечение такого уровня, который давал бы возможность выпускнику медицинского вуза наиболее эффективно решать задачи оказания качественной медицинской помощи населению как на современном этапе, так и в ближайшем будущем.

Выпускник медицинского вуза должен уметь не только осуществлять профилактику и лечение заболеваний, но и понимать закономерности общественного развития, иметь широкий кругозор, позволяющий ему выявлять биологические и социальные причины, вызывающие болезнь, и влиять на них в той или иной степени. Изучает же эти закономерности врач, проводя исследования на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях. В этой связи любой медицинский работник должен четко представлять свое место в системе охраны, укрепления и восстановления здоровья населения.

Какую бы специальность выпускник не избрал в дальнейшем, на этапе его последипломной подготовки, наиболее общие вопросы, необходимые для формирования его клинического и организационного мышления, он получает на додипломном этапе своей подготовки.

К числу таких основных позиций, которые являются алгоритмами (инвариантами) аналитического мышления врача любой специальности, относится ряд основных принципиальных положений дисциплины. Умения, приобретенные врачом по таким вопросам, позволяют успешно проводить анализ здоровья как индивидуума, так и группы населения и здоровья населения конкретной административной территории.

В рамках блока «Общественное здоровье и методы его изучения» принципиальными (инвариантными) положениями являются:

1. Общественное здоровье, анализ и оценка:

· понятие общественного здоровья,

· показатели здоровья населения (демографические, заболеваемости, инвалидности, физического развития),

· методика анализа (оценка показателя, сравнительная характеристика со среднестатистическими данными по региону, России и в зарубежных странах; выявление факторов, влияющих на показатели; разработка мероприятий).

Цели изучения данных вопросов включают умение проводить анализ здоровья населения в целом и / или отдельных его групп с применением инвариантных методик.

2. Организация изучения здоровья населения, структуры и деятельности учреждений системы здравоохранения:

· формулирование темы,

· постановка целей и задач исследования,

· составление программы и плана исследования,

· сбор статистических данных,

· обработка собранного материала с помощью методов статистического анализа,

· анализ полученных данных,

· выводы и предложения.

Изложенные в данной теме основы организации статистического исследования (этапы) применимы для любого научного и научно-практического исследования, включая как изучение здоровья населения, так и анализ деятельности учреждений здравоохранения и др.

3. Методы статистического анализа общественного здоровья и здравоохранения:

· расчет обобщающих показателей (относительных и средних величин),

· графоаналитические методы,

· методы сравнения различных статистических совокупностей,

· методы выявления и оценки факторов,

· методы оценки динамики явлений,

· методы прогнозирования.

На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова эти методы разбираются в первом модуле дисциплины в блоке «Общественное здоровье и методы его изучения», но тем не менее методы статистического анализа, сгруппированные по определяющим принципам их применения, также следует оценивать как основные (инвариантные) методы анализа в практической и научно-практической деятельности врача, поскольку именно они являются основой доказательной медицины.

Знание статистических принципов, методов и умение применять их необходимы не только для понимания медико-биологических дисциплин, но также и для эф­фективной работы в любой из областей здравоохранения. Такое знание необходимо и обязательно для понимания и интерпретации биологических, клинических и лабораторных данных ввиду их вариабельности.

Ниже перечислены некоторые из наиболее важных причин того, почему каждый студент-медик должен пройти также курс медицинской статистики.

Каждому студенту-медику независимо от выбранной специальности необходим курс медицинской статистики в связи с тем, что:

1. Знание статистики нужно как для понимания логики, лежащей в основе или необходимой в качестве основы диагностических, прогностических решений и тактики их выбора, а также уяснения того, что медицина в значительной степени зависит от вероятностных представлений.

2. Медицинским работникам необходимо уметь интерпретировать, в рамках своей компетенции, результаты лабораторных тестов и клинических наблюдений и измерений, учитывая колебания значений физиологических параметров, возможность ошибки наблюдателя и разброс показаний приборов.

3. Медицинским работникам необходимо знать и понимать статистические и эпидемиологические факты, имеющие отношение к эпидемиологии и к прогнозу тех болезней, которые они лечат, с тем, чтобы дать своим пациентам наилучшие рекомендации о том, как избежать этих болезней или свести к минимуму их неблагоприятные последствия.

4. Медицинским работникам поставляют основную массу данных, на которых базируется медицинская статистика. Поэтому им следует знать, как эти данные могут и должны использоваться, с тем чтобы, с одной стороны, повысить уровень своей работы, а с другой - улучшить организацию медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

5. Руководителям учреждения надо знать, как интерпретировать статистические данные и делать из них выводы, описывающие проблемы здравоохранения в период его реформирования.

6. Изучение статистики способствует развитию у студентов критических взглядов и дедуктивных способностей, необходимых им в процессе обучения и после его окончания в повседневной практической и научной работе.

7. Обучение статистике не должно проходить в отрыве от освоения других дисциплин и по возможности его следует использовать в курсах по этим дисциплинам как средство их лучшего понимания и использования.

Глава 2. Методика оценки и анализа демографических показателей

Введение

При изучении общественного здоровья и здравоохранения применяется целый ряд характеристик, среди которых важнейшими являются медико-демографические показатели (показатели статики и динамики населения).

Помимо характеристики здоровья населения, их медико-социальное значение состоит в том, что они используются при анализе других показателей общественного здоровья. Медико-демографические показатели также применяются при анализе деятельности врача, планировании и финансировании сети и кадров лечебно-профилактических учреждений, а также для оценки качества и эффективности медицинской помощи населению.

Цель изучения темы

На основе медико-демографических показателей уметь оценивать и анализировать состояние здоровья населения для обоснования медико-социальных мероприятий, направленных на улучшение здоровья.

По окончании изучения данной темы студент должен:

Уметь:

- рассчитывать, оценивать и интерпретировать медико-демографические показатели;

- использовать полученную медико-демографическую информацию при анализе других показателей общественного здоровья, оценке деятельности учреждений здравоохранения, планировании медицинской помощи.

Знать:

- определение медицинской демографии, ее основные разделы и показатели;

- источники медико-демографической информации и роль врачей в ее сборе и анализе;

- основные тенденции медико-демографических процессов и факторы, их определяющие;

- методику анализа демографических показателей.

Задания для самостоятельной работы студента

Блок информации

Демография (от греч. demos – народ и grapho – пишу) - наука о народонаселении в его общественно-историческом развитии.

Медицинская демография изучает статику и динамику населения (см. схема 2.1).

Население (то же, что народонаселение) - сложившаяся и непрерывно возобновляющаяся совокупность людей, главный компонент человеческого общества.

Статика населения(см. схему 2.1)

Как видно из схемы, статика населения включает изучение численного состава населения, плотности расселения по территории и структуры населения по различным признакам.

В деятельности врачей и руководителей сестринских служб особое значение имеет знание возрастной структуры населения, а также распределение населения по полу, так как все другие показатели здоровья населения зависят от возраста и пола, т.е. имеют возрастно-половые особенности.

Схема 2.1.Структура разделов медицинской демографии

	ИНТЕГРАЛЬНЫЕ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ: · Младенческая смертность · ОППЖ

Возрастная структура населения - распределение населения по возрастным группам.

Как правило, население распределяется по одногодичным или пятилетним группам и изображается графически в виде пирамиды возрастов (или показателей структуры – секторной диаграммой).

Для оценки общего состояния возрастной структуры населения применяют укрупненное распределение населения на три группы- (0-14 лет, 15-49 лет, 50 лет и старше), выраженное в процентах.

Если удельный вес детей (0-14 лет) превышает таковой группы в возрасте 50 лет и старше, то структура населения характеризуется как прогрессивная (т.е. население молодое).

Если же доли как детей (0 – 14 лет), так и лиц в возрасте 50 лет и старше равны, то структура носит название стационарной и имеет вид прямоугольника.

Наконец, структура населения будет считаться регрессивной, если она имеет вид урны или перевернутой пирамиды вследствие преобладания числа лиц в возрасте 50 лет и старше над числом детей.

Половая структура населения – распределение населения по полу. Как правило, изображается графически в виде секторной или внутристолбиковой диаграммы по удельному весу мужчин и женщин среди населения.

Наиболее наглядным и информативным является графическое изображение возрастной структуры населения в комбинации с половой структурой в виде возрастно-половой пирамиды.