ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

С позиции анестезиолога-реаниматолога, в зависимости от решаемых лечебно-диагностических задач, ведение детей с острыми хирургическими заболеваниями условно можно разделить на 4 периода:

1) период первоначальной стабилизации состояния, или предоперационной подготовки — сразу при поступлении в стационар больному проводят краткий быстрый скрининговый осмотр для оценки необходимости первой помощи, проведения мер, требующихся для поддержания витальных функций;

2) период окончательной оценки состояния больного и постановки диагноза — с учетом анамнеза, детального клинико-лабораторного и рентгенологического обследования — окончательное определение степени тяжести состояния больного, постановка основного диагноза и поиск сопутствующих заболеваний и травмы;

3) период планирования последовательности хирургических вмешательств и проведения анестезиологического и оперативного пособий;

4) период послеоперационной интенсивной терапии — продолжение поддерживающих мероприятий предоперационного периода и, при необходимости, использование активных методов деконтаминации — селективной антибактериальной и энтеросорбции углеродными (вуален) и биологическими (полифепан) сорбентами, гемокарбоперфузии (ГКП), плазмафереза, фотомодификации крови (АУФОК—аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови, ВЛОК—внутрисосудистое лазерное облучение крови).

ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Необходимость в первичной стабилизации состояния больного возникает обычно в тех случаях, когда либо вследствие характера повреждения, либо при позднем обращении за медицинской помощью ребенок поступает уже при декомпенсации витальных функций. В подобной ситуации особенности обследования заболевшего обусловлены ограниченным временем для принятия решения. Этот факт заставляет придерживаться следующих правил при первичном физикальном обследовании пациента:

— осмотр должен быть целевым и направленным на выявление признаков наиболее угрожающих жизни патологических синдромов, что позволяет осуществить его быстро и неповерхностно;

— первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания кровообращения и оценивают степень угнетенности центральной нервной системы (ЦНС); при их отсутствии обследование осуществляют по анатомическим областям; — осмотр сочетают с проведением лечебных мероприятий, в этих случаях их следует одновременно использовать как диагностические тесты; наряду с физикальными данными, они позволяют оценить степень декомпенсации витальных функций; такими лечебно-диагностическими манипуляциями, например, являются очистка полости рта и глотки и оксигенотерапия; они помогают диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с верхних дыхательных путей и шунто-диффузионные расстройства в легких (по отсутствию положительной реакции на кислородотерапию);

— чем тяжелее состояние больного, тем больше необходимость подробного осмотра места (области) повреждения (заболевания).

Первичные физикальный осмотр и экстренные лечебные мероприятия в периоде стабилизации до операции имеют 3 составляющие, которые решают следующие задачи.

Оценка и обеспечение адекватности дыхания. Это — наиболее экстренная проблема, которая включает:

1) проверку проходимости и очистку дыхательных путей;

2) исключение вероятности синдрома напряжения в плевральной полости;

3) диагностику и коррекцию нарушений вентиляции;

4) выяснение причин и ликвидацию гипоксемии.

При острых хирургических заболеваниях наиболее частыми причинами нарушения проходимости дыхательных путей, требующими немедленного вмешательства, являются инородные тела дыхательных путей, аспирация слизи и рвотных масс или регургитация желудочного содержимого при синдроме «полного желудка» во время введения в наркоз у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, обтурация входа в гортань «запавшим» языком у детей с нарушенным сознанием; бронхорея и бронхоспазм у ребенка с неблагоприятным аллергическим анамнезом.

Необходимость срочной первой помощи в этих случаях диктуют такие симптомы, как стридорозное дыхание и инспираторная одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры в сочетании с цианозом.

Последовательность лечебных мероприятий:

1) механически очистить (пальцем и влажной салфеткой; катетером с электроотсосом) полость рта и глотки больного;

2) осмотреть зев н вход в гортань, удалить остатки пищи и слизи, инородные тела, оценить локализацию и степень отечности тканей, обратить внимание на выраженность рвотного и кашлевого рефлексов;

3) выдвинуть нижнюю челюсть и выпрямить верхние дыхательные пути, оценить, как изменился характер дыхания и насколько оно стало .свободным;

4) после исчезновения инспираторной одышки, но при отсутствии рефлексов с верхних дыхательных путей ребенку с расстройством сознания ввести воздуховод и начать оксигенотерапию;

5) клинически исключить вероятность пневмоторакса и при малейшем подозрении на его наличие провести диагностическую «высокую» плевральную пункцию;

6) если признаки высокой обструкции дыхательных путей сохраняются или у больного бронхорея сочетается с признаками гипоксии, то необходима экстренная оро- (предпочтительно) или назо-(при значительном повреждении слизистой оболочки полости рта и глотки) интубация трахеи; эту манипуляцию целесообразно начать с гипервентиляции 100% кислородом с помощью маски и мешка АМБУ или любого наркозного аппарата; предварительно ввести внутривенно или в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина;

7) при невозможности интубировать трахею или если она не решила проблему высокой обструкции дыхательных путей, следует прибегнуть к экстренной крикотиреотомии или к трахеостомии; однако, хотя крикотиреотомия,, казалось бы, более простая процедура (особенно при наличии специального крикотома), у детей до 10 лет она более сложна вследствие чрезмерной подвижности трахеи;

8) сразу после интубации трахеи или трахеостомии нужно дополнительно санировать дыхательные пути, для чего электроотсосом через катетер отсосать из них слизь, мокроту и аспирированные массы;

9) о правильном выборе метода обеспечения проходимости дыхательных путей и его эффективности свидетельствуют исчезновение или уменьшение диспноэ, цианотичной окраски кожи, аускультативно — равномерное проведение дыхательных шумов над всей поверхностью легочных полей.

Нарушение вентиляции легких (гиповентиляция) — довольно частый вид расстройств дыхания при острых хирургических заболеваниях у детей раннего возраста. Гиповентиляция может быть обусловлена угнетением ЦНС при интоксикации и гипоксии, ограничением подвижности диафрагмы при парезе кишечника, электролитными расстройствами. Клинически о гиповентиляции свидетельствуют тахипноэ либо брадипноэ, аритмичное дыхание в сочетании с цианозом, который исчезает под влиянием низких (45%) концентраций кислорода. Лабораторно ее оценивают по степени гиперкапнии.

Гиповентиляционная дыхательная недостаточность (ДН) является показанием к вспомогательной или постоянной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Она может быть проведена либо через маску при оказании первой помощи и реанимационного пособия, либо после предварительной интубации трахеи при необходимости длительной респираторной поддержки. Второй способ одновременно позволяет обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Абсолютным показанием кинтубации трахеи служат сохраняющиеся клинические признаки неадекватной вентиляции и оксигенации на фоне оксигенотерапии.

Техника интубации трахеи. Если нет противопоказаний, то. больному в мышцы дна полости рта или внутривенно вводят возрастную дозу атропина. Необходимую степень мышечной релаксации достигают инъекцией седуксена или натрия оксибутирата (при отсутствии отравления ядами, угнетающими ЦНС). Трахею интубируют после очистки полости рта и глотки. Если есть возможность, то перед интубацией в течение 1—2 мин проводят гипервентиляцию 100% кислородом. Ребенка укладывают спиной на ровную поверхность, под плечи подкладывают свернутую пеленку или полотенце. Через угол рта вводят клинок ларингоскопа, который затем продвигают по средней линии вперед. Изогнутый клинок подводят под основание надгортанника и отжимают корень языка в вентральную сторону, при этом открывается голосовая щель. Прямой клинок продвигают к задней стенке гортани, надгортанник отжимают к корню языка и получают доступ к голосовой щели. На глубину 1 —1,5 см ниже голосовых складок вводят эндотрахеальную трубку. Ее выбирают из трех заранее подобранных трубок различных размеров так, чтобы наружный диаметр трубки был на 1 мм уже голосовой щели. Возрастной размер трубки рассчитывают по следующей формуле:

Д = В/4 + 4,5,