Послойная топография передней локтевой области

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты верхней конечности

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия

Содержание темы.

Клиническая ситуация

У больного с гнойным воспалением первого пальца правой кисти появилась припухлость и отёк нижней трети предплечья. Поставлен диагноз – флегмона нижней трети предплечья.

Задания:

1. Назовите пути распространения гнойного процесса с кисти на предплечье.

2. Назовите границы клетчаточного пространства Пирогова-Парона.

Решение задачи:

1. При гнойном воспалении первого пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Парона).

2. Клетчаточное пространство Пирогова ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки.

Послойная топография передней локтевой области

1. Кожа (cutis) тонкая, сквозь неё просвечивают поверхностные (подкожные) вены. На коже передней локтевой области обычно бывают заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы. С боков от двуглавой мышцы расположены медиальная и латеральная локтевые борозды (sulci bicipitales medialis et lateralis), снизу переходящие в локтевую ямку (fossa cubiti).

Локтевая ямка ограничена упомянутыми выше возвышениями мышц и далее переходит в лучевую борозду предплечья (sulcus radialis). При сгибании предплечья на коже образуется поперечная складка.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы:

· Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края переходит в латеральную локтевую борозду (sulcus bicipitalis lateralis). Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края переходит в медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis). Промежуточная вена локтя (v.intemermediа cubiti) начинается от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, проходит через локтевую ямку и впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточную вену локтя часто используют для внутривенных инъекций.

· Промежуточная вена предплечья (v.intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья, вступает в локтевую ямку, где делится на промежуточную медиальную подкожную вену (v.intermedia basilica) и промежуточную латеральную подкожную вену (v.intermedia cephalica). Медиальная подкожная вена впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточная латеральная подкожная вена впадает в латеральную подкожную вену руки (v.cephalica). В локтевой ямке промежуточная вена предплечья анастомозирует с глубокими венами.

· Латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis) у верхней границы передней локтевой области выходит из-под наружного края двуглавой мышцы плеча, прободает фасцию плеча, проходит под промежуточной латеральной подкожной веной, разветвляется кнаружи от латеральной локтевой борозды и проходит на переднюю поверхность предплечья вблизи лучевого края.

· Медиальный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis) проходит вместе с медиальной подкожной веной и разветвляется по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края.

· На уровне медиального надмыщелка походу медиальной подкожной вены руки расположены поверхностные локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales superficiales).

3. Фасция плеча в верхней части области истончена. Фасция предплечья укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья. Апоневроз двуглавой мышцы плеча может быть различной толщины. Собственная фасция по краям двуглавой и плечевой мышц образует межмышечные перегородки, одна из них прикрепляется к медиальному надмыщелку, другая – к капсуле локтевого сустава. Ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости межмышечные перегородки объединяются с образованием передней лучевой межмышечной перегородки предплечья.

4. Мышцы передней локтевой области образуют три возвышения:

а) Посредине в верхней части области располагаются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца.

ü Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. При сокращении этой мышцы происходят сгибание и супинация предплечья.

ü Плечевая мышца (m.brachialis) расположена позади двуглавой мышцы и прикрепляется к бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae), расположенной на её венечном отростке (processus coronoideus). Функция плечевой мышцы – сгибание предплечья. Плечевая мышца и двуглавая мышца плеча иннервируются мышечно-кожным нервом (n.musculocutaneus).

б) Латеральное возвышение образовано плечелучевой мышцей и супинатором. Плечелучевая мышца (m.brachiomedialis) начинается от латерального края нижней трети плечевой кости и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости проксимальнее шиловидного отростка. Функция этой мышцы – сгибание предплечья и выставление кисти в среднее положение между пронацией и супинацией.

ü Супинатор (m.supinator) начинается от наружного надмыщелка локтевой кости, огибает сзади лучевую кость и прикрепляется спереди от лучевой бугристости, располагается позади плечелучевой мышцы. Плечелучевая мышца и супинатор иннервируются лучевым нервом (n.radialis).

в) Медиальное возвышение образовано круглым пронатором и начальными частями передней группы мышц предплечья.

ü Круглый пронатор (m.pronator teres) начинается двумя головками – плечевой (caput humerale) от латерального надмыщелка и локтевой (caput ulnare) от медиального края локтевой бугристости. Круглый пронатор прикрепляется к средней трети латеральной поверхности лучевой кости. Мышца иннервируется срединным нервом (n.medianus).

ü Начальные части передней группы мышц предплечья: лучевой сгибатель запястья (m.flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m.palmaris longus), локтевой сгибатель запястья (m.flexor carpi ulnaris) и поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitalis superficialis).

5. Между группами мышц в расщеплении межмышечных перегородок проходят следующие сосуды и нервы:

ü Плечевая артерия (a.brachialis) на плече проходит по медиальному краю двуглавой мышцы плеча; в локтевой ямке она располагается на передней поверхности плечевой мышцы (m.brachialis), позади апоневроза (aponeurosis m.bicipitis brachii), медиальнее сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii), сопровождается одноимёнными венами (vv.brachiales). Медиальнее плечевой артерии проходит срединный нерв (n.medianus). Можно сказать, что плечевая артерия в локтевой ямке лежит между тремя «серебристыми» образованиями: апоневрозом двуглавой мышцы спереди, сухожилием двуглавой мышцы латерально и срединным нервом медиально. На поперечный палец ниже локтевого сгиба плечевая артерия делится на лучевую (a.radialis) и локтевую (а.ulnaris).

ü Лучевая артерия проходит спереди от сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii) и располагается между круглым пронатором (m.pronator teres) и плечелучевой мышцей (m.brachioradialis).

ü Локтевая артерия проходит под круглым пронатором и, отклоняясь к локтевому краю предплечья, ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis et profundus). Срединный нерв (n.medianus) вначале идёт с локтевой артерией (a.ulnaris), далее прободает круглый пронатор и ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев по средней линии предплечья.

ü Лучевой нерв (n.radialis) в верхней части области лежит между плечевой (m.brachialis) и плечелучевой (m.brachioradialis) мышцами, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки, где ложится на капсулу плечелучевого сустава и делится на поверхностную и глубокую ветви (ramus superficialis et ramus profundus). Поверхностная ветвь проходит между плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) и круглым пронатором (m.pronator teres). Глубокая ветвь прободает супинатор (m.supinator), образуя супинаторный канал (canalis supinatorius), и уходит в заднюю группу мышц предплечья. Лучевой нерв сопровождает лучевая коллатеральная артерия (a.collateralis radialis), которая на уровне плечелучевого сустава анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a.recurrens radialis), отходящей в локтевой ямке от лучевой артерии (а.radialis). Оба сосуда принимают участие в образовании локтевой суставной сети (rete articulare cubiti).

6. Локтевой сустав и образующие его кости: плечевая, локтевая и лучевая.

ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII)