Основы психопрофилактики 23 страница

Глава 28. Психогенные заболевания 431

Французские психиатры (Жанэ П., Дюпре Д. и др.) выделяли основные симптомы истерии: сужение сознания до возможности восприятия только узкого круга переживаний и отрыв идей и це­лых функций от личности и в связи с этим неспособность к син­тезу; приписывали основную решающую роль особой истеричес­кой конституции.

Е.К.Краснушкин, опираясь на опыт мировой войны, писал, что для возникновения истерической реакции и истерического со­матического расстройства часто не требуется истерической кон­ституции, причины чаще лежат в биологических пластах психики.

Э.Крепелин считал, что для истерии характерно распростране­ние эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. Так, по мнению Э.Крепелина, у каждого человека при сильном волнении могут исчезнуть голос, подкоситься ноги и т.д. У истери­ческой личности в результате лабильности всей психической дея­тельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных по­водах закрепляются. Э. Крепелин оценивал эти особенности пси­хической деятельности как приспособительные формы защиты.

К.Бонгеффером (1911) была предложена так называемая тео­рия желания истерии, которая основывалась на том, что при ис­терических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.

К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональ­ных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.

При истерическом неврозе наблюдаются три основные груп­пы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошно­той, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги-перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагива­ние) и симптомов выпадения движений — акинезии (парезы и па­раличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фикса­ции внимания), блефароспазма, хореоформных движений и по­дергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хо­рее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального со-

432 Часть III. Частная психиатрия

стояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при пере­ключении внимания или под влиянием психотерапии

Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастиче­ские, в других — вялые периферические параличи Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной сис­теме Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, огра­ниченную суставом Не обнаруживаются и патологические ре­флексы или изменения сухожильных рефлексов при истеричес­ких параличах Атрофии мышц обычно незначительны, обуслов­лены бездействием

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувстви­тельности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощуще­ниями в различных частях тела Чаще всего наблюдаются наруше­ния чувствительности конечностей Распределение этих наруше­ний часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и тд

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота) Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформиро­ванного рубцами после многочисленных лапаротомий Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена Боль­ные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической кли­ники в другую с единственной целью подвергнуться оперативно­му вмешательству Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории за­болевания Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз

При истерическом неврозе при воздействии острой психичес­кой травмы могут возникать генерализованные судорожные дви­жения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и на­рушением или сужением сознания, которые приобретают карти­ну истерического припадка В отличие от эпилептического при­падка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и боль­ной падает, не получая повреждений и сохраняя способность вос­принимать и оценивать происходящее вокруг В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться

Глава 28 Психогенные заболевания 433

В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоя­щее время редко можно наблюдать клиническую картину развер­нутого истерического припадка

Истерический припадок в современных проявлениях истериче­ского невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердеч­ный приступ или какой-либо другой вегетососудистыи паро­ксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как про­явления истерической симптоматики

В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, боль­шую роль играют популярные лекции на медицинские темы, по­вышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям

Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, жилеток и т д , которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мура­шек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику

Типичные параличи и парезы, астазия-абазия наблюдаются редко У больных преобладают слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях Больные отмечают, что ноги дела­ются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается сла­бой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходь­бе Эти расстройства содержат элемент демонстративности когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми

Вместо мутизма (невозможности говорить) в настоящее время чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произ­ношении отдельных слов и тд

Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если по­следний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страдании, говорят об «ужасных», «непереносимых болях», «сотрясающем ознобе», под­черкивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симпто­мов и тд , с другой — они как бы безразличны по отношению к «па­рализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом

Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмо­ции, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффек­тивным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания

434 Часть III. Частная психиатрия

Течение истерического невроза бывает волнообразным При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается и постепенно на пер­вый план начинают выступать аффективные расстройства В ин­теллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении — элементы демонстративности, театрально­сти со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эго­центрическая оценка себя и своего состояния

У больных повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, впечатлительность со склонностью к непосредственно­му реагированию на происходящие события

Психогенный характер вегетативно-соматических расст­ройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения О конверсии (от лат conversio — обра­щая, направляя) говорят в тех случаях, когда под влиянием эмо­циональных факторов возникают изменения физического само­чувствия Большинство психиатров, кроме французских, ограни­чивают конверсию симптомами, проявляющимися в функциях, регулируемых и зависящих от воли человека

Конверсионные симптомы делят на три группы нарушения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения и оценки окружающего В отечественной литературе сравнительно редко используют термин «конверсия» Чаще всего, оценивая вегетативно-соматические нарушения при неврозах, используют объяснение П К Анохина, который, ссылаясь наЛан-ге и критикуя термин «задержанные эмоции», писал, что эмоцию, эмоциональный заряд, если он возник у человека, задержать не­возможно — можно задержать только внешние проявления эмо­ций, например мимику и др , в остальном он все равно разрешит­ся, включая самые периферические аппараты, найдя выход по ве­гетативным путям, создавая вегетативно-соматические расстрой­ства, характерные для неврозов

28.2.1.3. Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состоянии — общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, вос­поминаниями, сомнениями и тд

Болезнь обычно начинается с навязчивого страха — фобии П Жанэ (1903) выделил навязчивые состояния в самостоятельное заболевание под названием «психастения» В настоящее время этот термин используется для обозначения конституциональных психопатий В нашей стране используется термин немецких авто­ров «невроз навязчивости»

Глава 28 Психогенные заболевания 435

При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсес-сивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлени­ями влечениями и действиями (компульсивные расстройства) При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами про­слеживается определенная последовательность появления симпто­мов невроза На первых этапах возникают фобии, затем навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и по­зднее — другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств

При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении расстройств На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, те включается идеа-торный компонент и этим завершается формирование фобии

В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются Эта особенность дала основание Н М Асати­ани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа не­вроза навязчивых состояний Для первой стадии характерно воз­никновение страха при непосредственном столкновении с трав­мирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, те при ожидании поездки в метро И для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации

Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх вначале больной ис­пытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и тд Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли «водитель не успеет открыть автома­тически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо» Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще кар-диофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути име­ются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния

При неврозе навязчивых состояний фобии чаще мономорфны Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения — агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др , наряду с этим бывает страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи (невроз ожида­ния) Невроз ожидания может распространяться как на физиоло­гические функции, так и на профессиональные действия Возмож­ны так называемые социофобии страх публичных выступлений,

436 Часть III. Частная психиатрия

страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в обществе и этим обратить на себя внимание При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчи­вым страхам обычно присоединяются различные защитные дей­ствия — ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят ха­рактер прямой защиты (по Асатиани Н.М.), которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действии. Например, мытье рук при страхе зафязне-ния, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопровождении человека, который сможет оказать по­мощь, и т.д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.

Обычно больные сохраняют критическое отношение к навяз­чивым страхам, и это является отличительной особенностью на-вязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.

Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, по­думал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в обла­сти сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посинев­шими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез и появилось критическое отно­шение к случившемуся. Врачу с юмором говорил: «Думал, что ин­фаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца».

Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и ус­пешно справляются со страхами.

Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и поте­рять контроль над своим поведением Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контра­стных влечений (желание сделать недозволенное, противореча­щее установкам личности).

28.2.1.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адина­мии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенесто-патическими явлениями

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетатив­но-соматических нарушений (этап соматических жалоб). Невро­тическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном

Глава 28. Психогенные заболевания 437

состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность пережи­вании со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъек­тивно значимые, неразрешимые и в значительной степени обус­ловленные преморбидными особенностями личности больных.

Выделяют два варианта ситуации, приводящих к невротичес­кой депрессии 1) «неудачна вся жизнь больного» (Керби-ковО.В.); при этом во всех сферах деятельности больного скла­дываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вы­нужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обус­ловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального кон­такта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной от­душины в жизни и др.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отрица­тельные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям, и у больного возникают вегетативно-соматические расстройства (Анохин П.К.). Это и наблюдается на первом этапе невротичес­кой депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания артериального давления, сердцебиения и головокру­жения или дисфункции желудочно-кишечного тракта. С жалоба­ми на эти нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начина­ет нарастать пониженное настроение, которое сами больные ред­ко связывают с травмирующей ситуацией, а врачи склонны объ­яснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдает­ся стойкая гипотония и явления спастического колита.

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психо­генной ситуации обычно не бывает. На «отсутствие осознания причин болезни» обращали внимание все специалисты, изучаю­щие невротическую депрессию.

Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна Чаще отме­чается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.

Более мучительными для больных бывают пробуждения среди но­чи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондричес­кой фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

438 Часть III. Частная психиатрия

Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией

Значительное число больных отмечают снижение активности, но это касается установления контактов, выбора развлечений У большинства наблюдается «бегство в работу», особенно если травмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми

«Бегство в болезнь» встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.

Типичным для невротической депрессии является симптом, ус­ловно названный нами «надежда на светлое будущее» (Лакосина Н.Д.). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки буду­щего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и со­стояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не за­мечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появля­ется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не мо­гут удержать слезы Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расст­ройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговор­чивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных пе­реживаниях, о неблагополучии в семье и т.д. Возникшая «болтли­вость» была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бо­роться, стыдятся непривычной словоохотливости. После присту­па говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «бол­тать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят ожив­ленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии ха­рактерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в рабо­ту» Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

Глава 28. Психогенные заболевания 439

28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стой­кой, трудноразрешимой травмирующей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека Депрессивный не­вроз в позднем возрасте обычно развивается медленно Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливос­тью. Сам субдепрессивный аффект часто сопровождается ворчливо­стью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возника­ют суицидальные мысли, недифференцированные и без тенден­ции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипо­хондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутствуют близкие к сверхценным идеи ушемленности, невезения, непопра­вимости случившегося. Сравнительно редко наблюдается тенден­ция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возра­стной исход депрессивного невроза — постепенное поглощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосуди­сто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей различна в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аф­фект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведе­ния Обычно нарушен сон, аппетит, уменьшена масса тела.

К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессивному неврозу, относятся потеря родителей, длительная разлука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.

В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей си­туацией являются школьная неуспеваемость, особенно если ин­теллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.

В младшем школьном возрасте у одних детей наблюдаются вя­лость, заторможенность, грусть с оттенком раздражительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отно­шению к окружающим. Детей в среднем школьном возрасте ха­рактеризуют тревожность, боязливость, нарушения сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.

Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в невротическое развитие личности.

440 Часть III. Частная психиатрия

Истерические невротические расстройства у детей представле­ны вегетативными и сенсомоторными расстройствами: истериче­ской рвотой, задержкой мочи, нарушениями сна, головокружени­ями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас на­блюдающимися типичными для истерического невроза наруше­ниями чувствительности или парезами и параличами. Иногда от­мечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.

Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным воз­буждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ре­бенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отби­вается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.

После моторного приступа может развиться аффект — респи­раторный приступ, который характеризуется остановкой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Ино­гда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные су­дороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и ог­лушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.

У подростков клиническая картина истерического невроза идентична его клинике у взрослых.

Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчетливо про­являющейся в вегетативной и моторной симптоматике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, невозможность длительно со­хранять одно положение, находиться без движения.

У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состоя­ний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с трав­мирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицательные персонажи сказок. «Кащей», «Баба-яга» и др

У младших школьников наблюдается страх перед школой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь наказания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появ­ляется дневной энурез, энкопрез.

У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.

Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: обсессив-ный и фобический.

Глава 28. Психогенные заболевания 441

Обсессивный невроз характеризуется различными навязчивы­ми действиями — тикообразными подергиваниями, которые вос­принимаются как чуждые и болезненные.

У школьников навязчивые действия приобретают характер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опа­сений Например, ребенок моет руки при страхе заражения Риту­алы могут носить и символический характер, когда больной, что­бы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные дей­ствия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных пред­метов и т.д.

При фобическом неврозе у школьников возникает страх за­грязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родите­лей. В более старшем возрасте появляются ипохондрические страхи, кардио- и канцерофобии и др

К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.

Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судорогами мышц, участвующих в речевом акте.

У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями В школь­ном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.

Несмотря на то, что заикание относят к системным или моно-симптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, нарушения сна и аппетита, тики, энурез и др.

Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподобное, связанное с резидуально-органическим церебральным поражени­ем различного генеза

Невротические тики — это различные автоматизированные привычные действия, мигание, подергивание головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом Эти действия первона­чально могут иметь защитный характер, а в последующем — за­фиксироваться.

Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, однако основным является соматическое неблагополучие.

Невротический энурез — психогенно обусловленное неосо­знанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т.е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспус­кание.

Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое нача-

442 Часть III. Частная психиатрия

ло заболевания при испуге или постепенное — в травмирующей ситуации.

От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая церебраль­ная симптоматика и отсутствует тесная связь с травмирующей ситуацией.

Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным вы­делением небольшого количества кала при отсутствии каких-ли­бо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефека­цию. У младших школьников наблюдается эмоциональная реак­ция на энкопрез.

Патологические привычные действия. К ним относятся зафик­сировавшиеся произвольные действия, характерные для детей раннего возраста: сосание пальца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (они-хофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школь­ном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоцио­нального напряжения у возбудимых и тревожных детей К пато­логическим привычным действиям относится трихотилломания (от греч tnchos — волосы + tillo — выдергивать) — навязчивое вы­дергивание волос, часто сопровождаемое невротическими симп­томами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного воз­раста, страхами, капризностью и двигательной расторможеннос-тью. Трихотилломания чаще наблюдается у девочек Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плеши­ны, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достига­ет таких размеров, что приходится прибегать к хирургическому удалению его.

Описаны различные варианты рудиментов трихотилломаний, которые выражаются в интересе к волосам: накручиванию их, пе-ребиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (Быков В.М.).