Основы психопрофилактики 21 страница

Распространенность. Заболеваемость и болезненность пресе-нильными деменциями изучены недостаточно. Есть данные, что риск возникновения пресенильных деменций равен 0,1%. Среди всех госпитализированных в психиатрические стационары лица, страдающие болезнью Альцгеймера, составляют 0,3—0.5%. Бо­лезнь Пика встречается в 2—4 раза реже болезни Альцгеймера. Эти болезни диагностируются значительно реже, чем сенильное слабоумие. Среди лиц с болезнями Альцгеймера и Пика женщин существенно больше, чем мужчин.

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 407

Прогноз пресенильных деменций крайне неблагоприятный вследствие фатального и быстрого распада психической деятель­ности и наступления смерти в ближайшие несколько лет от нача­ла болезни.

Лечение и профилактика. Лечение болезней Альщеимера и Пика практически не отличается от терапии сенильнои демен­ций. Методы лечения, способные надолго замедлить или остано­вить ослабоумливающий процесс, пока не найдены. Проводится терапия сопутствующих соматических заболевании и возрастных недугов, отдаляющая в части случаев летальный исход. Психо­тропные средства в малых дозах назначаются при вожикновснии психоза, более грубых расстройствах поведения и нарушениях сна. Исключительно важен системашческии уход за больными.

Экспертиза. Больные пресенильными деменциями нетру­доспособны, неспособны к самообслуживанию и недееспо­собны. В случае совершения правонарушений они признаются невменяемыми.

Глава 28. ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Под психогенными заболеваниями понимают различные рас­стройства психической деятельности, включающие острые и за­тяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, ано­мальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Сама психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирова­ние сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой, происходящей в систе­ме психологических установок в субъективной иерархии значи­мого Эта защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни В этих случаях речь идет о «психологичес­кой защите», выступающей как весьма существенная форма реак­ции сознания на перенесенную психическую травму

Понятие «психологическая защита» сформировалось в психо­аналитической школе и, согласно взглядам представителей этой школы, в «психологическую защиту» входят специфические при­емы переработки переживаний, нейтрализующие патогенное влияние этих переживаний Они включают феномены типа «вы­теснения», «рационализации», «сублимации» и др.

Психологическая защита является нормальным повседнев­ным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследовании выделены люди, «хо­рошо психологически защищенные», способные к интенсивной переработке патогенных воздействии, и «плохо психологически защищенные», которые неспособны развить эту защитную актив­ность У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием — ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, стра­хом Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем от­четливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенно­стью этих расстройств являются единство структуры всех наблю­даемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями

Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психо­генной природы от других психических заболеваний пользуются

Глава 28. Психогенные заболевания 409

критериями К.Ясперса, которые, несмотря на формальный ха­рактер, имеют значение для диагностики:

• болезнь возникает вслед за психической травмой;

• содержание психопатологических проявлении вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психо­логически понятные связи;

• все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекра­щению (ослабление)заболевания

В 1910 г. К.Ясперс сформулировал понятие об аномальном, или патологическом, развитии личности. Это понятие было необ­ходимо, чтобы отдифференцировать изменения личности при шизофрении от изменении личности при других заболеваниях, в том числе и психогенных, т.е. не1ативных расстройств.

К.Ясперс подчеркивал, что при психогенных заболеваниях у личности не возникает новых черт, не свойственных им ранее, а появляются те особенности реакции и поведения, которые были характерны для больного в более молодом возрасте и в процессе жизни оказались подавленными более адекватными для окружа­ющей среды формами поведения. Иными словами, в результате психогенного заболевания у больного утрачивалась сдержан­ность, умение прогнозировать ситуацию, оценивать ее более ши­роко, принимать соответствующее решение и т.д.

В связи с тем что при аномальном развитии личность утрачи­вает свойственные ей качества, способствующие ее адаптации к окружающей среде, у нее возникают патохарактерологические расстройства, т.е. психопатизация личности Эти расстройства можно оценить как негативные, как возникающий дефект лично­сти, утрату выработанных в течение жизни качеств личности, ха­рактерные именно для психогенных заболеваний (Лакосина Н.Д.).

28.1. Реактивные психозы

Под реактивными психозами понимают болезненное расст­ройство психики, возникающее под влиянием психической трав­мы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекват­ным отражением реального мира с нарушением поведения, изме­нением различных сторон психической деятельности с возникно­вением не свойственных нормальной психике явлений (бред, гал­люцинации и др ).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продук­тивной психопатологической симптоматики, аффективно-су­женного состояния сознания, в результате чего утрачивается спо­собность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

410 Часть III. Частная психиатрия

28.1.1. Клинические проявления

Разнообразие реактивных психозов можно условно в зависимо­сти от характера психической травмы и клинической картины раз­делить на три группы I) аффективно-шоковые реакции, возника­ющие обычно при глобальной угрозе жизни большим континген-там людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и тд ), 2) исте­рические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности, 3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, те психическими травмами, имеющими значение для определенной личности

28.1.1.1. Аффективно-шоковые реакции

Это кратковременные психотические состояния, возникаю­щие в ситуациях, остро угрожающих жизни Они характеризуют­ся переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-сужен­ным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с ок­ружающими, двигательными и вегетативными расстройствами Выделяют гипо- и гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций

Гипокинетический вариант характеризуется внезапно воз­никшей в травмирующей ситуации двигательной заторможен­ности («остолбенел от страха»), достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор) В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на ли­це у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кож­ные покровы чаще бледные покрыты холодным потом, наблю­даются непроизвольное мочеиспускание, дефекация Гипокине­тический вариант соответствует описанию Э Кречмером (1924) состояния «мнимой смерти» Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют

Гиперкинетическии вариант отличается острым психомотор­ным возбуждением — «двигательной бурей» по Э Кречмеру Боль­ные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать движения хао­тичны, нецеленаправленны На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают Состоя­ние сопровождается выраженными вегетативными реакциями тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией Воспоминания об этом периоде не сохраняются

Продолжительность аффективно-шоковых реакций — от не­скольких минут до нескольких часов, реже дней

Аффективно-шоковые реакции у детей и подростков проявля­ются в тех же вариантах У детей отмечается значительная выра-

Глава 28 Психогенные забо чевания 411

женность вегетативных расстройств замедление пульса, акроци-аноз, озноб, гипертермия, обездвиженносгь обычно частичная Выраженность реакций часто обусловлена поведением взрослых

У подростков аффективно-шоковые реакции могут встречать­ся в виде «мнимой смерти» и «двигательной бури»

Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинети­ческий вариант часто проявляется паническим бегством, нецеле­направленными действиями и амнезией на период этого расст­ройства

Гипокинетический вариант — острый реактивный ступор ха­рактеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией У подростков наряду с отмеченными расстройствами при аффек­тивно-шоковых реакциях наблюдаются обморочные состояния головная боль и головокружение

Кроме двух вариантов аффективно-шоковых реакций, у под­ростков выделяют особый вариант нарушенного сознания — эмо­циональный ступор В этом состоянии подросток, оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуации, совершает сложные целена­правленные действия, чтобы спастись от опасности и спасти дру­гих, с полной эмоциональной безучастностью к происходящему Амнезия при этом бывает частичная и касается главным образом происходящих событии (Личко А Е )

28.1.1.2. Истерические психозы

С истерическими психозами чаще приходится встречаться су­дебным психиатрам, и только некоторые их варианты встречают­ся в общей психиатрической практике К истерическим психозам относят псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром бре-доподобных фантазии и синдром регресса психики («одичания») Чет­ких границ между отдельными формами не наблюдается — воз­можны как сочетания их, так и переходы одной формы в другую

Истерические психозы иногда называют психогенными рас­стройствами сознания Сознание при них бывает сужено под вли­янием аффекта — аффективно-суженное или изменено в виде по­гружения в фантастические переживания

На период психоза наблюдается амнезия, что указывает на со­стояние измененного сознания

Псевдодеменция. Относительно легким и неглубоким из исте­рических расстройств считается псевдодеменция Обычно через несколько недель после привлечения человека к ответственности и в ожидании наказания поведение его становится неправиль­ным Он перестает правильно отвечать на вопросы, с нарочито расстроенным выражением лицам оглядывается по сторонам, та­ращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного На

412 Часть III. Частная психиатрия

простые вопросы дает нелепые ответы, но, как правило, по содер­жанию вопроса. Неправильные ответы иногда сочетаются с не­правильными действиями: так, больной, успешно совершая более сложные движения, не может отпереть ключом дверь, открыть коробку спичек и совершить другие простейшие операции. Ти­пичной особенностью псевдодементного состояния является контраст между неправильными ответами, поступками и действи­ями в простых обстоятельствах при одновременном сохранении сложных решении и действии

Псевдодементное поведение может продолжаться до несколь­ких недель, после чего происходит восстановление психических функций.

Пуэрилизм. Пуэрилизм (or лат. puer — дитя, ребенок) также возникает под влиянием психической травмы и сопровождается истерическим сужением сознания. Речь больных становится дет­ской, они говорят с детскими интонациями, шепелявят, иногда не выговаривают отдельные буквы, неправильно, как дети, произно­сят слова, обращаясь к окружающим, называют их «дяди» и «те­ти», заявляют, что хотят «на ручки», «в кроватку». В движениях, гримасах также проявляется детскость. Больные суетливы, дотра­гиваются до всех предметов, не ходят, а бегают мелкими детскими шажками. Аффективные реакции сопровождаются детской ми­микой. Они надувают губы, хнычут, сосут пальцы, топают нога­ми, когда им что-то не дают, играют коробочками, катают их, как машинки.

Псевдодеменция и явления пуэрилизма могут наблюдаться и при остром истерическом сумеречном расстройстве сознания, ко­торое было описано С.Ганзером в 1897 г. и с тех пор называется синдромом Ганзера.

Синдром Ганзера. Характеризуется истерическим сумеречным помрачением сознания с преобладанием в клинической картине явлений мимоговорения (неправильные ответы на вопросы).

Бредоподобные фантазии (бредоподобные идеи) — возникаю­щие у больных реактивным психозом идеи преследования, вели­чия, реформаторства, обвинения и самообвинения и т.д., содер­жание которых изменяется в зависимости от внешних обстоя­тельств. В огличие от бреда при бредоподобных фантазиях у боль­ного отсутствует убежденность в этих идеях; они сопровождаются театральностью поведения. Больные рассказывают о своих изоб­ретениях, открытиях, космических полетах, богатствах, успехах, иногда пишут научные труды. В содержании высказываний пря­мо или косвенно звучит травмирующая ситуация. На период бре­доподобных фантазий может наблюдаться полная или частичная амнезия. В процессе развития истерического психоза бредопо-

Глава 28. Психогенные заболевания 413

добные фантазии могут возникнуть после псевдодементного по­ведения или пуэрилизма, при утяжелении психоза после бредопо-добных фантазий могут появиться псевдодементные или пуэ-рильные формы поведения.

Синдром регресса психики («одичания»). Этим термином обо­значаю! возникающее на фоне истерического расстройства со­знания поведение больного, напоминающее повадки животного. Больной не носит белье, бегает на четвереньках, лакает из миски, издает нечленораздельные звуки, проявляет агрессивность, куса­ется, рычит, пищу обнюхивает, при приближении скалит зубы, принимает угрожающую позу.

Такое состояние может возникнуть остро при психической травме особой тяжести либо при утяжелении состояния после других истерических расстройств.

У детей истерические психозы наблюдаются крайне редко. Они могут проявляться в виде кратковременных состояний пуэ­рилизма или псевдодеменции: дети начинают вести себя, как младенцы, картавят, лепечут, просятся на руки. При псевдоде­менции не могут ответить на простые вопросы, не говорят, а по­казывают жестами, что не знают, неправильно определяют части своего тела.

У подростков истерические психозы наблюдаются редко, обычно в случаях привлечения к судебной ответственности. Ис­терические психозы у подростков, как и у взрослых, могут прояв­ляться в виде пуэрилизма, псевдодементного поведения, бредо-подобных фантазий. Считается, что истерические психозы у под­ростков если и возникают, то на фоне истероидной психопатии.

28.1.1.3. Реактивные психозы, обусловленные субъективно значимой психической травмой

К этой группе относятся различные варианты психогенных депрессий и психогенные бредовые состояния.

Реактивные депрессии. Реактивные депрессии как самостоя­тельное психогенное заболевание выделены французским уче­ным Е.Регли (1910). Выраженность депрессивных переживаний различна, диапазон их колеблется от психологически адекватных переживаний утраты, сопровождающихся грустью и подавленно­стью, до витальной глубокой тоски с переживанием безысходно­сти, невосполнимости утраты и идеями самообвинения.

Наиболее частой психической травмой, приводящей к депрес­сии, является ситуация эмоционального лишения, т.е. потеря близ­кого, его смерть, отъезд, уход. «Эмоциональным лишением» яв­ляется и переезд, особенно пожилого и одинокого человека, в

414 Часть III. Частная психиатрия

другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоци­ональных контактов (описаны депрессии у пожилых в связи с пе­реездом), переезд в другую страну, вынужденная жизнь далеко от родины и близких

В зависимости от закономерностей развития депрессивной симптоматики выделяют чистую, или простую, депрессию, исте­рическую и тревожную

Депрессивная симптоматика возникает обычно через не­сколько дней после известия о случившемся несчастье Считает­ся, что в эти дни происходит внутренняя обработка, оценка зна­чимости потери

В момент известия о трагическом событии у части больных, у которых может возникнуть истерическая или тревожная депрес­сия, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реак­ции (гипо- и гиперкинетические) Они являются прогностичес­ким признаком клинического варианта реактивной депрессии и представляют опасность для больного, так как в состоянии психо­моторного возбуждения с аффективной суженностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину

При чистой, или простои, депрессии, как правило, не наблюда­ется аффективно-шоковой реакции, вся клиническая картина ис­черпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настрое­ние обычно сопровождается двигательной заторможенностью, за­медлением течения мыслительных процессов Все переживания сконцентрированы на случившемся, отвлечь внимание, переклю­чить мысли на другие события обычно не удается Будущее рису­ется в мрачных красках, возникают идеи самообвинения Тоскли­вое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспомина­ний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища и тд )

Депрессия сопровождается вегетативными симптомами — расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипергидрозом, ги-пертензией Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы

Больная Р , 46 лет Росла и развивалась правильно, училась хорошо, по характеру была спокойной, уравновешенной, общительной Первый муж погиб на фронте, тяжело переживала его смерть Второй брак улачный, муж хорошо относился к ней и сыну от первого брака Родила еще двух де­тей, но особую привязанность испытывала к старшему сыну Во время ку­пания он утонул в реке Получив известие, ничего не могла сказать — «за­стыла на месте» После похорон стала тосклива, лежала в постели, отказы­валась от еды, высказывала суицидальные мысли, уверяла, что она винова­та в смерти сына, «не уберегла», «недосмотрела» По вечерам слышала его шаги, звонок в дверь, голос Плохо спала, засыпала с трудом, просыпалась с чувством тяжести на сердце Все мысли сосредоточились на несчастье

Глава 28 Психогенные заболевания 415

Была убеждена в исключительности своего горя и своей потери О будущем думать не могла «Все стало мрачным и сейчас и в будущем» О младших детях не заботилась и не думала Вспоминала мельчайшие подробности из жизни по! ибшего сына, его слова, выражения, привычки, поступки Ходи­ла медленно, часами сидела в одной позе с выражением скорби на лице Аппетит понижен «все как трава» Пульс учащен до 96 ударов в минуту Артериальное давление 150/90 мм рт ст , гипергидроз, запоры

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у лич­ности без психопатических черт в преморбидном периоде Разви­тию болезни предшествовала тяжелая психическая травма типа «эмоционального лишения» — внезапная смерть 20-летнего сына Клиническая картина реактивного психоза исчерпывалась только депрессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах говорят как о «чистых», или простых, психогенных депрессиях

При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает ме­нее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью Тоска сопровождается демонстративным поведе­нием, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие ок­ружающих Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер Чаше имеется тен­денция обвинять окружающих в своих несчастьях На фоне де­прессии могут наблюдаться истерические «стигмы», расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны больные могут ви­деть целые сцены, связанные с психической травмой, или умерше­го родственника, разговаривают с ним, кормят его и т д

Больная А , 25 лет Развитие правильное Окончила школу с золотой медалью, поступила в университет, отличалась непосредственностью ре­акций, эмоциональной живостью, всегда выглядела моложе паспортного возраста В 24 года полюбила молодого человека, который был моложе ее на 6 лет Решила выйти за него замуж После конфликта (она отказалась ехать вместе с ним на работу в город, где жили его родители) молодой че­ловек повесился

В первый момент не могла осознать, что случилось, бесцельно мета­лась по комнате Затем возникла слабость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет Окружающее было, «как в тумане», «говорили как не про меня» Ходила с трудом, ноги были «как резиновые» Вовремя еды возникала рвота, «сжимало горло» Тоска появилась на похоронах На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития Почти ничего не ела, плохо спала На 7-й день была помеще­на в больницу

Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрач­ным и неинтересным» Временами слышит его «голос», оклики по имени, ощущает его прикосновение Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье Возникают яркие представления о его речи, от­четливо вспоминает сказанные им фразы Постоянно думает о нем, часто плачет Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного» По-

416 Часть III. Частная психиатрия

степенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, охотно ходила в кино, гуляла, но продолжала утверждать, что «все житей­ское ей неинтересно»

Вся депрессивная симптоматика у этой больной сопровожда­ется истерическими расстройствами: рвотой, ощущением кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения.

При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аф­фективно-шоковые реакции гиперкинетическою типа. Нараста­ющая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.

Больная В , 48 лет. Рано лишилась родителей, вынуждена была начать работать с 14 лет. Внезапно получила известие о гибели мужа. В течение нескольких часов металась по комнате, громко кричала, не понимала об­ращенную к ней речь, рвалась убежать, выпрыгнуть в окно, возбуждение сменялось приступами слабости. В последующем не помнила, что с ней было в первые часы Во время похорон то кричала, то лежала неподвижно «в обмороке». После похорон усилилась тоска и тревога. Была возбужде­на, не могла сидеть на одном месте, испытывала неприятные ощущения в теле, боли в области сердца, постоянно высказывала суицидальные мыс­ли и была стационирована.

Ориентирована правильно, тревожна, ходит по отделению, заламыва­ет руки, говорит, что не переживет такой утраты, не сможет жить без него. Не может сосредоточиться ни на чем. При засыпании видит у постели му­жа, слышит его голос, кажется, что он сидит рядом. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Отказывается от еды: «за­чем есть, когда его нет» Злобно настроена в адрес виновников гибели му­жа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.

Больные с тревожной реактивной депрессией представляют се­рьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидаль­ных действий, особенно в первые недели развития заболевания.

Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдают­ся, у подростков встречаются достаточно редко.

Выделяют два варианта реактивной депрессии: так называе­мую открытую, при которой имеются все признаки депрессивно­го состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливос­тью, заторможенностью, фиксацией на несчастье, и диссимуля-тивную, при которой отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, дер­жатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суици­дальные мысли скрываются, суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.

Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными особенностями забо­левших. Так, чистые, или простые, депрессии наблюдаются обыч­но у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собран-

Глава 28. Психогенные заболевания 417

ных, активных, целеустремленных, отличающихся четкими эмо­циональными привязанностями к своим близким.

Истерические варианты реактивных депрессий обычно на­блюдаются у лиц с чертами психического инфантилизма и исте­рическими акцентуациями.

Тревожные депрессии чаще возникают у лиц эмоционально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоян­ным сомнениям, неуверенных в себе.

Диссимулируемый вариант психогенной депрессии чаще на­блюдается у сенситивных подростков, включение ипохондричес­ких расстройств в структуру депрессии обычно встречается у ис-тероидных и лабильных подростков.

Атипичность депрессий у подростков дала основание выде­лить эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондрический, астеноапатический.

Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается примерно в 20% случаев у мальчиков в младшем и среднем подро­стковом возрасте и проявляется нарушениями поведения. Подро­сток становится угрюмым, озлобленным, прогуливает уроки, сло­няется без дела по улицам. На всех поступках лежит печать отча­яния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угне-1енное настроение. Этот вариант еще называют психопатоподоб-ным (Сосюкало О.Д.).

Ипохондрический эквивалент характеризуется постоянными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в больницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с «тяжелым заболеванием». Этот эквивалент наблюда­ется в среднем и старшем подростковом возрасте.

Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии харак­теризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышен­ной утомляемости. Подростки становятся вялыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачивается интерес к развлечени­ям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не наруше­ны, но едят без удовольствия, сон не освежает и не приносит бо­дрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, ханд­ру, испытывают недовольство собой, бывают идеи самообвине­ния и суицидальные мысли. Этот вариант наблюдается у подрост­ков среднего и старшего возраста (Личко А.Е.).

Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным параной-дом называют бредовый психоз, возникающий вследствие психи­ческой травмы.

418 Часть III. Частная психиатрия

Реактивные параноиды были описаны во второй половине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С.А.Суха­нов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провин­ции в шумный, многолюдный город, а также аллерс-псраноиды] у военнопленных в иноязычной среде и у тугоухих, плохо понима­ющих речь окружающих.

Острым реактивным параноидам обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Затем остро возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается более или менее выраженное изменение сознания по типу аффек­тивно-суженного.

В бредовых идеях отражается содержание травмирующей си­туации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аффек­том страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, про­сят пощады, плачут, прощаются с родными или лежат неподвиж­но, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, об­реченности.

На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным и поверхностным, с кошмарными снови­дениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, «чтобы из­бежать наказания».

Психотравмирующей ситуацией может быть новая, непри­вычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вынужден­ное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пас­сажиров, которые вынуждены по нескольку дней находиться в до­роге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние не­привычных ранее воздействий. Бредовые психогенные психозы, возникающие в такой ситуации, были описаны Е.А.Поповым (1931) и С.Г.Жислиным (1934). С.Г.Жислин дал им название «же­лезнодорожные параноиды» и в возникновении их большое значе­ние придавал «измененной почве», т.е. соматическому состоянию больного.

Психотическое состояние при острых параноидах продолжа­ется 1—5 нед и сменяется постреактивной астенией. Выздоровле­ние обычно сопровождается появлением критики, однако наблю­даются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего ис-

Аллерсом были описаны боязливо-тревожные состояния с бредом пре­следования, с отказом от пищи у русских военнопленных из национальных меньшинств, не знавших никаких языков, кроме своего родного, перевод их в другие учреждения, где их понимали, приводил к исчезновению бреда и успо­коению, появлению критического отношения к пережитым страхам и «глупым мыслям» [цит. по Гиляровскому В А , 1931].

Глава 28. Психогенные заболевания 419