Основы психопрофилактики 22 страница

чезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появ­ляется через более или менее продолжительное время.

Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не вы­ходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств. По содер­жанию могут быть идеи ревности, изобретательства, ипохондри­ческие, которые часто сопровождаются сутяжными и кверулянт-скими тенденциями. Больные обычно насторожены, подозри­тельны, тревожны. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными, конкретными ситуациями, обидой, ущем­лением интересов, оскорблением их достоинства и т.д. Бред но­сит интерпретативный характер, в ситуациях, не связанных с бредом, длительное время сохраняется достаточно правильное поведение.

Индуцированный бред (индуцированное помешательство) — та­кое болезненное состояние, при котором бред, чаще преследова­ния, возникает как результат передачи «заражения» от одного ли­ца к другому. Индуктором обычно бывают лица, страдающие пси­хическим заболеванием, например параноидной шизофренией. Индуцированию подвергаются близкие люди, находящиеся под влиянием больного и эмоционально к нему привязанные, интел­лектуально ограниченные, пассивные, легко внушаемые, неспо­собные правильно оценить ситуацию.

Изоляция от индуктора ведет к постепенному исчезновению бреда.

Близкими по механизмам формирования являются бредовые расстройства у тугоухих и бред в иноязычной среде (в чужой стра­не, без знания языка).

В прошлом были описаны психические эпидемии, связанные с широким распространением индуцированного бреда (Кандин­ский В.Х., Токарский А.А. и др.). Многие психиатры расценивали «психические эпидемии» как массовые истерические психозы, в основе которых лежит подражание и внушение. Чаще наблюда­лись истерические судорожные эпидемии и кликушество (массо­вые припадки с резкими криками, взвизгиваниями, которые обычно проходили в церквях при богослужении).

Реактивный параноиду детей и подростков встречается крайне редко, в детском и подростковом возрасте он может возникнуть в результате длительных травмирующих ситуаций, во время кото­рых длительно переживаются страх и тревога.

Определенную роль в формировании и систематизации бреда у подростков играет индуцирующее влияние среды и в первую очередь родителей (Ковалев В.В.).

Реактивные параноиды у пожилых людей могут проявляться чувственным ипохондрическим бредом. Параноидным пережива­ниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным со-

420 Часть III. Частная психиатрия

знанием, тревогой, страхами, слуховыми галлюцинациями, отра­жающими содержание психической травмы.

В старости почти не встречаются аффективно-шоковые реак­ции. Начало заболевания чаще бывает медленным, клинические проявления отличаются фрагментарностью, монотонностью. Им свойственна меньшая глубина расстройств. Удельный вес психо­генных депрессии в старости обычно бывает достаточно высоким. Постоянно ведущими в клинической картине являются различ­ные ипохондрические симптомы.

Реактивные бредовые психозы в старости встречаются реже, чем депрессии, и носят стертый, неочерченный характер.

28.1.1.4. Психогенные аномальные реакции

Термин «психогенная реакция» — общее название патологиче­ских изменений психической деятельности, возникающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находя­щихся с ними в психологически понятных связях.

Типичными признаками аномальных реакций является не­адекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.

Невротическими (психогенными) являются также реакции, со­держание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствам и

Психопатическим (ситуационным)реакциям свойственна недо­статочность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности — понятие более широкое. Под реакцией личности по­нимают ограниченное во времени состояние измененного пове­дения, обусловленное теми или иными ситуационными воздейст­виями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной сторо­ны, воздействиями среды, с другой — особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детер­минированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в выражен­ных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, со­провождающихся соматовегетативными и другими невротичес­кими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации и др.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привыч­ного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери.

Глава 28. Психогенные заболевания 421

Проявления этих реакций различны — от уходов из дома, про-1улов школы до попыток самоубийства, часто демонстративных.

Эти реакции обычно преследуют цель избежать трудностей либо привлечь к себе внимание.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе or контактов, игр и ино1да от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме

Реакции имитации прояш1яюгся в подражании в поведении оп­ределенному лицу, литературному или кинематографическому ге­рою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу. Например, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устра­ивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдер­жанность, доброжелательность, заботливость о близких и т.д.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Например, физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе и, наоборот, затруднения в учебе компенсируют­ся определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством и тд. Считают, что, пока поведение способствует соци­альной адаптации, — это реакция компенсации, если же эти реак­ции приводят к дезадаптации, то речь идет о реакции гиперком­пенсации. Эти поведенческие реакции могут быть как вариантами нормального поведения, так и патологическими реакциями

Патологические поведенческие реакции характеризуют следую­щие признаки: 1) склонность к генерализации, т.е. они могут воз­никать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причина­ми; 2) склонность к повторению однотипных поступков по разно­му поводу; 3) превышение определенного «потолка» нарушений поведения; 4) нарушение социальной адаптации (Личко А.Е.).

28.1.1.4.1. Рубрификация состояний по МКБ-10

В связи с тем, что МКБ-Ю построена по синдромологическо-му типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», по­этому психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому.

Аффективно-шоковые психозы (реакции) отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные рас­стройства» F 40 — F 48 и кодируются как «Острая рекция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстрой­ства ранее в ответ на исключительный физический и психологи-

422 Часть III. Частная психиатрия

ческий стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней.

Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в МКБ-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, сту­пор) и синдром Ганзера

Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства наст­роения (аффективные расстройства)» F30—F39 и рассматривают­ся как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», под психотическими симптомами понимается бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расст­ройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройст­во, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симпто­мами», в этом случае имеется в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофре­ния, шизотипические и бредовые расстройства» F20—F29 и обо­значаются как «Другие острые преимущественно бредовые пси­хотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расст­ройство».

28.1.2. Этиология и патогенез

Причиной реактивных психозов является психическая трав­ма, однако одна и та же психическая травма не у каждого челове­ка вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Конечно, легче воз­никают болезненные состояния у людей, ослабленных соматиче­скими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмо­циональным напряжением

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенно­сти личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы — угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непере­носимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно гра­мотных и образованных людей: «сошла с ума» и «стал глупым», «превратился в ребенка», «стал как зверь». Чем образованнее ста­новится общество, тем реже наблюдаются столь примитивные формы реагирования. Истерические психозы утратили свое свое­образие и четкость.

Глава 28. Психогенные заболевания 423

В ситуациях субъективно значимых значительная роль принад­лежит преморбидным особенностям личности, уровню ее зрелости.

В результате проведенных исследований было обнаружено, что некоторые лица могут заболеть реактивной депрессией толь­ко в ситуации «эмоционального лишения».

Черты характера у этих людей близки к гармоничным, но они прямолинейны, ригидны, бескомпромиссны Инертность в мыш­лении, повышенная самооценка, подозрительность способствуют возникновению реактивных параноидов.

Отмеченные при реактивных психозах биохимические, пато­физиологические и иммунологические изменения связаны с осо­бенностями генотипа

28.1.3. Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов, как правило, больших за­труднении не вызывает Психоз развивается после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, свя­занные с психической травматизацией. Эти признаки не являют­ся бесспорными, так как психическая травма может спровоциро­вать иное психическое заболевание маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз и т.д. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расст­ройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной сужен-ностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает осно­вание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

28.1.4. Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Считается, что женщины заболевают ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактив­ных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрес­сии и они составляют в последние десятилетия 40—50% всех ре­активных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы прояв­ления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптомати­ки, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

424 Часть III. Частная психиатрия

У небольшой относительно части больных не наступает пол­ного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болез­ни появляются расстройства характера, происходит психопатиза-ция больного или начинается постреактивное аномальное разви­тие личности. В зависимости от преобладания патохарактероло-гических расстройств выделяют астеническое, истерическое, об-сессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болез­ни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.

28.1.5. Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от веду­щего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных па-раноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков — аминазина в дозе 100-300 мг/сут, тизерцина - 50-150-200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препа­раты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в среднетера-певтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий харак­тер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больно­го новую жизненную цель, новую жизненную доминанту При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендует­ся назначение амитритттилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100—200 мг/сут с добавлением малых доз нейролеп­тиков, (сонапакса 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрес­санту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2% раство­ра галоперидола, с помощью которого достигается успокаиваю­щий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах.

При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целе­сообразно назначение азафена в дозах до 200— 300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами. Г.Я.Авруцкий считает, что наряду

Глава 28. Психогенные заболевания 425

с нейролептиками седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен) следует сразу назначать внутримышечно такие пре­параты, кактрифтазин (до 30 мг/сут), галоперидол (до 15 мг/сут).

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувстви­тельность в этом возрасте к лекарствам. Это относится и к тера­пии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психоте­рапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малы­ми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, се­дуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целе­сообразно назначать корректоры поведения, неулептил, мелле-рил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее — на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейро­лептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Пси­хотерапевтические беседы должны носить вначале успокаиваю­щий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

У подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

28.1.6. Экспертиза

Трудовая экспертиза Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны При затяжных реактивных психозах или ано­мальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

Судебно-психиатрическая экспертиза Вопрос о судебно-пси-хиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совер­шения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения пра­вонарушения, то на период болезни возможно временное приос-

426 Часть HI. Частная психиатрия

тановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

28.2. Неврозы

Неврозы — обратимые пограничные психические расстройст­ва, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основ­ном психогенно обусловленными эмоциональными и соматове-гетативными расстройствами.

В определении В.А.Гиляровского приводится несколько при­знаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, вегетативные и сомати­ческие расстройства, стремление к преодолению болезни, перера­ботке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два — три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза яв­ляются критерий, характеризующий отношение к ситуации воз­никшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восста­новление социального статуса больного целесообразнее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сен-сомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеатор-ный уровень, т.е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе.

Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при раз­ных неврозах отличен. Так, при фобическом неврозе — это фор­мирование ритуалов, при истерическом неврозе — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недоста­точно осознаваемых или вытесняемых. Эти клинические особен­ности рассматриваются как механизмы психологической защиты. В отечественной психиатрии выделяют три основных невроза: не­врастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Последние двадцать лет отечественные психиатры стали выделять депрессивный невроз, или невротическую депрессию. В Между­народную классификацию болезней IX пересмотра включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондрический и др. Они чаще являются этапами динамики неврозов.

28.2.1. Клинические проявления 28.2.1.1. Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раз­дражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и исто-

Глава 28. Психогенные заболевания 427

щаемостью. Г.Бирд, впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни в капиталистическом мире.

Е.К.Краснушкин, рассматривая причины возникновения не­врастении, писал, что физиологическое учение об утомлении сви­детельствует против частого наступления переутомления (гипер-фатигация) и нервного истощения, так как утомление является за­щитным сигналом к прекращению деятельности. Однако волевым усилием человек может побороть утомление и продолжить необхо­димую деятельность — это наблюдается при выполнении большо­го объема работы в сжатые сроки. Надо думать, что в этих случаях речь идет не только о чрезмерной рабочей, но и аффективной на­грузке, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бес­сонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному исто­щению. В результате формируется симптоматика, метко оценен­ная Г.Бирдом и позднее рассматриваемая как общепризнанное стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость». Этот симптом неврастении выделял И.П.Павлов, счи­тая его основным признаком, и дал ему четкую характеристику.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характер­на последовательность включения систем организма в клиничес­кую картину болезни. На первых этапах появляются вегетатив­ные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных по­являются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, на­рушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы­стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после несколь­ких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых слу­чаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жало­ба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо со­средоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирую­щий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. Е.К.Крас­нушкин писал, что головная боль, правильнее, ненормальное ощущение, появляется как сигнал утомления при всякой умст­венной деятельности. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.

428 Часть III. Частная психиатрия

На следующем этапе развития неврастении появляются сен-сомоторные расстройства: повышение чувствительности к раз­личным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуют­ся, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, голо­вная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становят­ся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком же­сткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «что-то перека­тывается», «сжимается» и тд. Эти ощущения вызывают у боль­ного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь со­здает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил внимание И.П.Павлов, объяснив это тем, что при неврастении страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для больных особенно мучительно. Студенты, заболевающие неврас­тенией, часто отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лек­ции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения Ти­пичной становится «эмоциональная инконтиненция» (Бумке О.). Больные не владеют своими чувствами, они невоздержаны по пу­стякам, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, у них воз­никают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожи­данно они быстро успокаиваются. Самочувствие у больных край­не неустойчивое, подвержено значительным колебаниям в зави­симости от внешних причин Однако настроение чаще понижен­ное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готов­ностью ответить реакцией обиды и раздражения

По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях «разгу­ливаются» и первое время чувствуют себя лучше, но с появлени­ем утомления возвращаются симптомы болезни

Если больной неврастенией продолжает выполнять (вернее, пы­тается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план на­чинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, т.е. появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при

Глава 28. Психогенные заболевания 429

обучении Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается памя1ь на от­влеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т.д.

При попытке заставигь себя работать появляются неприяшые ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недо­вольство своей непродуктивностью, больные неврастенией стро­ят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше до­ставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают боль­ного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает го­ловную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.

Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до сознания боль­ного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, ки­шечника и т.д. Больной с тревогой прислушивается к этим ощу­щениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опас­ных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о бо­лезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается расшире­ние симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзо­генные вредности, соматические заболевания, отсутствие пра­вильного лечения и др.

В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, на­пример, истерические невротические реакции, что дало основа­ние ряду авторов оценивать неврастению как преневротическое состояние, предшествующее другим неврозам.

Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз истоще­ния, причиной которого являются непомерные, главным обра­зом, интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующи­ми астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматиче­ской болезни, утомления и др.

430 Часть III. Частная психиатрия

Это деление носит условный характер, так как при неврозе ис­тощения обычно имеется и реактивный компонент — тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за качество работы, последствия при невыполнении работы в указанное время и т.д. Это особенно выражено у студентов, ко­торые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При этом большую роль играет эмоциональный фактор — страх перед последствиями неудачи.

В отечественной литературе принято выделять гипо- и гипер-стеническую неврастению. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической фор­мы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аф­фективным реакциям, нарушение внимания и др. При гипосте-нической неврастении ведущими являются снижение трудоспо­собности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонли­вость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощае-мость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в гипостениче-скую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, затяж­ным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благоприят­ный исход неврастении. Так, поданным некоторых авторов, через 10—25 лет 49,6% больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стой­кое улучшение.

28.2.1.2. Истерический невроз

Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический не­вроз (hysteria; от греч. hystera — матка) — это невроз, проявляю­щийся полиморфными функциональными психическими, со­матическими и неврологическими расстройствами и характери­зующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью боль­ных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание ок­ружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. «Истерия — это протей, который принимает бесконечное множество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета» (Сиденгам Т.). Симп­томы истерии обычно напоминают проявления самых различ­ных болезней, поэтому Ж.М.Шарко назвал ее «великой симу­лянткой».