Основные направления нейропсихологии.

Нейропсихология - это интенсивно развивающаяся отрасль психологиче­ской науки, в которой выделилось несколько самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями и общей конечной задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических процес­сов: клиническая, экспериментальная, реабилитационная нейропсихология, нейропсихология детского, старческого возраста, нейропсихология индиви­дуальных различий (в норме) и др.

Основным направлением является клиническая нейропсихология, главная задача которой состоит в изучении нейропсихологических синдро­мов, возникающих при поражении того или иного участка мозга, и сопостав­лении их с общей клинической картиной заболевания. Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии, являются методы клиниче­ского (неаппаратурного) нейропсихологического исследования, разработан­ные Лурия и известные у нас и за рубежом под названием «луриевские мето­ды». А. Р. Лурия созданы теоретические основы нейропсихологической син-дромологии, введено новое представление о нейропсихологическом син­дроме как закономерном сочетании различных нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), которое обусловлено наруше­нием (или выпадением) определенного звена (фактора) функциональной сис­темы. Поражение той или иной зоны мозга приводит к появлению первичных симптомов и вторичных, системных влияний этого дефекта на всю функцио­нальную систему в целом или на несколько функциональных систем сразу. Совокупность первичных и вторичных симптомов и составляет нейропсихологический синдром.

Принципиально новым было введение в клиническую нейропсихологию представлений о высших психических функциях как сложных функцио­нальных системах, различные звенья которых связаны с разными аспектами психической функции, а также представлений о факторах как об определен­ных физиологических закономерностях работы тех или иных участков мозга, нарушение которых лежит в основе нейропсихологических синдромов. В рамках клинической нейропсихологии А. Р. Лурия и его учениками собран огромный фактический материал. Описаны основные нейропсихологические синдромы поражения конвекситальной коры и ближайших подкорковых структур (преимущественно левого полушария), синдромы поражения глу­бинных подкорковых образований, расположенных по средней линии, а так­же синдромы поражения медиобазальных отделов мозга.

В настоящее время в клинической нейропсихологии интенсивно изучают­ся новые синдромы, связанные с поражением правого полушария мозга, с на­рушением межполушарного взаимодействия, с поражением глубинных структур мозга; исследуется специфика синдромов, определяемая характером поражения (сосудистое заболевание, травма, опухоль и т.д.). Дальнейшая разработка этой проблематики связана с успехами нейрохирургии (сосуди­стой, стереотаксической), а также с развитием современных аппаратурных методов диагностики локальных поражений головного мозга (компьютерной томографии и др.) и внедрением математических методов анализа нейропси­хологических синдромов.

Другим направлением современной нейропсихологии является экспери­ментальная нейропсихология, в задачи которой входит эксперимен­тальное (в том числе аппаратурное) изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Это, прежде всего, экспериментальное нейропсихологическое исследование познавательных процессов (речи, памяти, восприятия, мышления), а также произвольных движений и действий. (Изучению нейропсихологии речи А. Р. Лурия посвятил несколько десятилетий. Начиная с «Травматической афазии» и кончая монографией «Язык и сознание» (с 1947 по 1977 г.), он последовательно разрабатывал различные проблемы афа­зии и нейропсихологии речи. В результате им была создана новая классификация афа­зий, основанная на представлении о речевой деятельности как о сложной, но единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев. Им был предпринят систематический анализ афазий, а также изучение псевдоафазических расстройств, возникающих при поражении глубинных отделов мозга. Было начато исследование специфики речевых нарушений при поражении конвекситальных отделов правого полушария, изучение нейрофизиологической природы различных афазических симптомов (забывания, семантических расстройств речи, речевых персевераций и др.). А. Р. Лурия был разработан новый нейролингвистический подход к афазиям. Значительных успехов достигла школа А. Р. Лурия в изучении нейропсихологии памяти, А. Р. Лурия и его со­трудниками описаны модально-неспецифические нарушения памяти, связанные с пора­жением неспецифически срединных структур разных уровней, а также нарушения памяти как мнестической деятельности, характерные для больных с поражением лобных долей мозга. Проведено исследование нарушений модально-специфической слухоречевой памя­ти, нарушений семантической памяти, т. е. памяти на понятия, составляющие единое ло­гическое целое).

Интенсивно разрабатываются в рамках экспериментальной нейропсихоло­гии и проблемы нейропсихологии гностических процессов (зрительного, слухового восприятия, нейропсихологии нарушений интеллектуальной дея­тельности. В настоящее время начаты новые исследования, посвященные изучению нарушений как познавательных процессов (пространственного восприятия, тактильного, цветового гнозиса, цветовой памяти наглядно-образного и вербально-логического интеллекта), так и эмоционально-личностной сферы (эмоционального фона, эмоционального реагирования) с использованием новых методов экспериментального нейропсихологического исследования.

Одним из важнейших направлений современной нейропсихологии является реабилитационное направление, посвященное восстановлению выс­ших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга. Данное направление разрабатывает принципы и методы восстановительного обучения больных, перенесших мозговые локальные заболевания. Эта работа началась в годы Великой Отечественной войны, когда советские психологи (А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, В. М. Коган, Л.В. Занков, С. М. Блинков, Э. С. Бейн и многие другие) активно включились в разработку про­блемы восстановления функций после военной травмы. Теоретические итоги этой работы — в виде общей концепции и принципов восстановления нарушенных психических функций — были сформулированы в обобщенном виде в монографиях А. Н. Леонтьева, А. В. Запорожца, Т. О. Гиневской и А. Р. Лурия.

Центральное положение нейропсихологической реабилитации состоит в том, что восстановление сложных психических функций может быть дос­тигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в ре­зультате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуще­ствляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предпо­лагает и ее новую мозговую организацию.

Для выбора необходимого «набора» психологических средств требуется тщательный психологический анализ (квалификация дефекта методами ней­ропсихологической диагностики). Наиболее интенсивно в рамках реабилита­ционного направления велась (и ведется) работа по восстановлению речевой деятельности. Разработаны и успешно используются методы восстановления экспрессивной и импрессивной речи, а также памяти и интеллектуальной деятельности.

В настоящее время в этой области нейропсихологии происходит распро­странение нейропсихологических принципов восстановления на невербаль­ные психические процессы, сложные двигательные функции, а также на лич­ность больного в целом.

Следующим направлением в нейропсихологии является пси­хофизиологическое. Впервые в клинике локальных поражений головного мозга использовал различные объективные психофизиологические методы исследования А. Р. Лурия. Он первым применил «сопряженную моторную методику», направленную на объективизацию аффективных комплексов. И в настоящее время нейропсихологи постоянно используют в своих ис­следованиях различные физиологические показатели психической деятель­ности: механограмму и миограмму—для исследования произвольных движе­ний, плетизмограмму — для изучения ориентировочного рефлекса как ос­новы внимания, показатели движений глаз — для оценки зрительного вос­приятия, электрофизиологические показатели — для изучения процессов произвольной регуляции психических функций в норме и при локальных по­ражениях мозга, а также нарушений памяти, восприятия, интеллектуальной деятельности. Т.о., в задачи психофизиологического направления входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций человека, возникающих вследствие поражения отдельных мозговых структур. Это направление исследований тесно взаимосвязано с экспери­ментальной нейропсихологией.

Важнейшим положением отечественной нейропсихологии является поло­жение о том, что высшие психические функции надо сопоставлять не с мор­фологическим субстратом, а с физиологическими процессами, которые осу­ществляются в тех или иных мозговых структурах во время реализации функции. Для обозначения этих физиологических процессов (разной степени сложности и интегративности) А. Р. Лурия было введено понятие «фак­тор». Для исследования факторов в нейропсихологии используются как ме­тоды клинического нейропсихологического синдромного анализа, так и пси­хофизиологические методы, непосредственно направленные на изучение фи­зиологических механизмов нарушений психических функций.

Психофизиологические исследования помогли уточнить роль лобных до­лей мозга в произвольной регуляции познавательной психической деятельно­сти, опосредованной речью, выяснить характер участия лобных и височных отделов мозга в регуляции эмоциональных состояний, уточнить роль движе­ний глаз в нарушениях зрительного восприятия, проанализировать психофи­зиологические механизмы нарушений произвольных движений и действий и др.

В настоящее время развитие исследований в области «психофизиоло­гии локальных поражений головного мозга» идет, с одной стороны, по пути расширения проблематики и более систематического изучения физиологиче­ских механизмов различных нейропсихологических симптомов и синдромов в целом, с другой — по пути усовершенствования методического аппарата (математическая обработка ЭЭГ-данных на ЭВМ и др.).

Нейропсихология детского возраста как направление начало складываться в 70-е годы по инициативе А. Р. Лурия. Необходимость его создания диктовалась спецификой нарушений психических функций при ло­кальных мозговых поражениях у детей. Клинические наблюдения за детьми раннего возраста показали, что поражение коры левого полушария у них, как правило, не сопровождается характерными для взрослых нарушениями рече­вых функций. Иными, чем у взрослых больных, являются и симптомы пора­жения правого полушария мозга. Возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологических симптомов и синдромов, накоп­ления и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по адаптации к детскому возрасту методов нейропсихологического исследова­ния и их стандартизации.

Систематическое нейропсихологическое исследование детей с локаль­ными мозговыми поражениями в возрасте 5—15 лет, проведенное Э. Г. Симерницкой, обнаружило, что на разных ступенях онтогенеза поражение од­ного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Выделены три воз­растные группы (5-7, 7—12, 12—15 лет), каждая из которых характеризуется своими симптомами. Максимальные отличия от «взрослой» симптоматики обнаружили дети первой возрастной группы. Хотя поражения левого полу­шария у этих детей и ведут к речевым нарушениям, последние носят неафазический характер. Поражения правого полушария у них существенно чаще, чем у взрослых, приводят к речевым дефектам (как правило, в виде вербально-мнестических нарушений). Кроме того, у детей поражение правого полу­шария часто приводит к билатеральному ухудшению восприятия словесного материала, чего никогда не наблюдается у взрослых, у которых билатераль­ный эффект связан с левополушарными поражениями мозга. Эти факты ука­зывают на качественное различие процессов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в детском возрасте. Как вербальные, так и невербальные (зрительно-пространственные) функции в детском возрасте имеют иную мозговую организацию, чем у взрослых.

Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функ­ций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет выявить зако­номерности хроногенной локализации высших психических функций, о ко­торой в свое время писал Л. С. Выготский, а также проанализировать различ­ное влияние очага поражения на психические функции в зависимости от воз­раста («вверх» — на еще не сформировавшиеся функции «вниз» — на уже сложившиеся). «Детская нейропсихология» раскрывает широкие возможно­сти для изучения проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, для изучения вопроса о генетическом и социальном факто­рах в формировании этих фундаментальных закономерностей работы мозга. Велико и прикладное значение «детской нейропсихологии», так как адапти­рованные к детскому возрасту нейропсихологические методы позволяют оп­ределять зону поражения мозга у детей так же успешно, как и у взрослых.

Нейропсихология старческого возраста. Несколько позже, чем другие направления нейропсихологии, стала формироваться нейропсихоло­гия старческого возраста, когда психология, медицина и нейронауки соеди-нились в комплексном подходе к проникновению в механизмы нормальных и патологических изменений мозга и психики в период так называемого воз­раста инволюции, который согласно возрастной периодизации начинается в 45 - 50 лет. Мощным стимулом для этого явилось изменение демографиче­ской ситуации с опережающим ростом численности людей пожилого возрас­та по отношению к общему росту населения. Одно из следствий этого про­цесса - увеличение количества характерных для этого возраста психических заболеваний, в частности старческого слабоумия, связанного с нарушением функций мозга атрофической и сосудистой природы. Нейропсихологический подход занял одно из центральных мест в решении проблем профилактики психического здоровья в последней трети жизни человека, в нозологической и прогностической диагностике, психологической коррекции и фармакотера­пии ослабоумевающих процессов. Важным постулатом, лежащим в основе нейропсихологических исследований, являются представления о сходстве мозговых изменений при нормальном и патологическом старении в виде уменьшения массы мозга, атрофии нервных клеток, сглаживания извилин, расширении мозговых желудочков. Естественно, в патологии отражаются особые специфические изменения мозговой ткани. Диффузная церебральная дефицитарность проявляется и в реализации ВПФ, а при заболеваниях мозга в прогрессирующем мнестико-интеллектуальном снижении, приводящем на определенных стадиях развития болезни к дезорганизации психической дея­тельности и дезадаптивному поведению (деменции).

В решении этих и других вопросов нейропсихологии старческого возраста наиболее продуктивным представляется исследование проблемы «мозг и психика при старении» с помощью синдромного метода А.Р.Лурия, где все когнитивные прцессы рассматриваются в сочетании, комплексно, как многозвеньевые функциональные системы, находящиеся во взаимосвязи и объединенные общими звеньями (факторами), обеспечиваемыми работой специфических функциональных зон мозга. Т.е., даже при диффузной мозговой патологии ни одна психическая функция не нарушается полностью (или равномерно по всем составляющим) и именно при распространенных процессах в мозге, затрагивающих его «широкую зону», правомерно ожидать сочетанных изменений или расстройств в различных слагаемых мнестико-интеллектуальной сферы.

В подходе к изучению мозговых механизмов психических функций в позднем возрасте продуктивным является применение концепции Лурия А.Р. о трех блоках мозга, которая рассматривает психические процессы в связи с интегративной работой трех крупных морфо-функциональных структур, ка­ждая из которых вносит свой специфический вклад в обеспечение энергети­ческих и нейродинамических параметров психической активности (1 блок), актуализации операционного состава психической деятельности (2 блок) и ее произвольной регуляции (3 блок).

За последнее время все более начинает утверждаться нейропсихоло­гических подход в психодиагностике, т. е. применение нейропсихологиче­ских знаний для изучения здоровых людей, с целью профотбора, профориен­тации и т. п. Наибольшее развитие в этом направлении получило изучение у нормы вариантов межполушарной асимметрии мозга («профилей латераль-ности») и сопоставление их с различными познавательными, эмоциональ­ными процессами и личностными характеристиками. Была выявлена связь «профилей латеральности» с успешностью выполнения производственной деятельности, уровнем спортивных достижений. Все эти данные свидетель­ствуют о большой значимости закономерностей парной работы больших по­лушарий для решения психодиагностических задач. Нейропсихологический подход к проблемам психодиагностики весьма перспективен, и работу в этом направлении можно расценивать как самостоятельную линию развития ней­ропсихологии.

Таким образом, центральная теоретическая проблема нейропсихологии — проблема мозговой организации (или локализации) высших психических функций человека — остается главной для всех нейропсихологических на­правлений. Она изучается лишь разными методами и на разном «материале».