Д. Мерцательная аритмия
Диагностика
1. Частота сокращений предсердий очень велика (> 350 уд/мин), и подсчитать ее по ЭКГ практически невозможно. Частота сокращений желудочков варьирует
2. Ритм "неправильно неправильный"
3. Беспорядочные колебания изолинии (f-волны); зубцы P отсутствуют
4. Комплексы QRS обычной формы или широкие
Клиническая значимость
1. Симптом тяжелого поражения сердца
2. Для снижения частоты сокращений желудочков часто назначают дигоксин
3. Для снижения риска тромбоэмболии сосудов головного мозга назначают антикоагулянты
Лечение
1. Стабильная гемодинамика: эсмолол (0,2-1 мг/кг в/в), верапамил (2,5-10 мг в/в) или дигоксин (0,25-1 мг в/в)
2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)
Рис. 48-12. Окончание
ТАБЛИЦА 48-2.Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показания и дозы
| Препарат | Влияние на кро- вообращение | Показания | Начальная доза | Примечания | |||||||
| Взрослые | Дети | ||||||||||
| Аденозин | Угнетение синусового и АВ-узла | Пароксиз-мальная НЖТ | 6 мг в течение 1-3 с; повторная доза 12 мг | Начальная доза 0,1-0,2 мг/кг; затем дозы удваивают до максимальной однократной дозы 12 мг | См. главу 15. Препарат выбора при пароксизмальной НЖТ у взрослых; вводится в/в струйно быстро | ||||||
| Адреналин | α,β-адреномиме-тик. Вызывает периферическую вазоконстрик-цию; повышает коронарный и мозговой кро-воток. Трансформирует мелковолновую фиб-рилляцию желудочков в крупноволновую. Повышает АД, автоматизм и ЧСС. Оказывает положительное инотропное действие | Фибрилля-ция желудочков, гемоди-намически неэффективная желудочковая тахикардия, электромеханическая диссоциация, асистолия, выраженная бра-дикардия | Начальная доза 1 мг в/в; повторные дозы до 0,1 мг/кг в/в | Начальная доза 0,01 мг/кг в/в; повторные дозы 0,1-0,2 мг/кг в/в | При необходимости вводят повторные дозы каждые 3-5 мин. Раствор для инфузии готовят, растворив 1 мг адреналина в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация адреналина составляет 4 мкг/мл). Скорость инфузии у взрослых 1-10 мкг/мин, у детей 0,1-1 мкг/кг/мин. Доза при введении в эндотрахеаль-ную трубку 2-2,5 мг у взрослых и 0,1 мг/кг у детей. Эффективность высо- ких доз адреналина (0,1 мг/кг) у взрослых однозначно не доказана, поэтому высокие дозы применяют только при резистентно-сти к стандартным дозам | ||||||
| Выраженная артериальная гипотония | 1 мкг/кг | 1 мкг/кг | |||||||||
| Атропин | Холиноблокатор. Увеличивает частоту импульсации и автоматизм синусового узла; повышает проводимость АВ-узла | Гемодинамиче-ски значимая брадикардия, АВ-блокада | 0,5мг | 0,02 мг/кг | При необходимости атропин вводят каждые 5 мин до общей дозы 2 мг у взрослых и 0,5 мг у детей. Минимальная доза для детей 0,1 мг | ||||||
| Асистолия желудочков | 1 мг | 0,02 мг/кг | |||||||||
| Бретилий | Трехфазный адренергический эффект: (1) Вначале высвобождает норадреналин (тахикар- | Желудочковая тахикардия | 5-10 мг/кг в течение 10 мин | 5-10 мг/кг в течение 10 мин | Применяют при рефрактерной или рецидивирующей | ||||||
| дия, артериальная гипертония). (2) Затем вызывает блокаду постганглионарных адре-норецепторов (брадикардия, постуральная гипотония). (3) Наконец, ингибирует обратный захват катехоламинов (потен-циирование действия экзогенных катехоламинов). Повышает порог фибрилляции желудочков, снижает порог дефибрил-ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ишемизированной тканью миокарда. Удлиняет продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода | Фибрилляция желудочков | 5 мг/кг в/в струйно быстро | 5 мг/кг в/в струйно быстро | желудочковой тахикардии. Проводят инфузию (скорость для взрослых 1-2 мг/мин, для этого 500 мг препарата разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы). При стойкой фибрилляции желудочков вводят препарат повторно в дозе 10 мг/кг. Эту дозу при необходимости вводят каждые 5 мин до максимальной общей дозы 30-35 мг/кг | |||||||
| Верапа-мил | Антагонист кальция. Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации, замедляет АВ-проводи-мость и удлиняет эффективный рефрактерный период. Блокирует обратный вход волны возбуждения в АВ-соедине-нии. Оказывает отрицательное инотропное действие. Расширяет периферические и коронарные сосуды | Снижение частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии и трепетании предсердий; пароксизмаль-ная НЖТ (только НЖТ с узкими комплексами QRS) | 2,5-5 мг | 0,1-0,3 мг/кг | При необходимости вводят повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин до максимальной дозы 20мг. При использовании у детей высок риск артериальной гипотонии и депрессии миокарда | ||||||
| Изопроте-ренол | β-адреномиметик. Повышает сократимость, ЧСС, сердечный выброс (т.е. повышает потребление O2 миокардом). Снижает ОПСС и АДдиаст (т.е. снижает доставку O2 к миокарду) | Рефрактерная пируэтная тахикардия; брадикардия после трансплантации сердца | 2-10 мкг/мин | 0,1-1 мкг/кг/мин | Применяется в виде инфузии (обычно растворяют 1 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы; концентрация препарата 2 мкг/мл) | ||||||
ТАБЛИЦА 48-2.Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показания и дозы. Окончание
| Препарат | Влияние на кровооб- | Показания | Начальная доза | Примечания | |
| ращение | Взрослые | Дети | |||
| Лидокаин | Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (снижает автоматизм); блокирует обратный вход волны возбуждения. Повышает порог фибрил- | Желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасис-толия | 1-1,5 мг/кг | 1 мг/кг | При необходимости вводят повторно каждые 5-10 мин до максимальной дозы 3 мг/кг. После инфаркта или успешной СЛР проводят постоянную инфузию |
| ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ише-мизированной тканью миокарда. Укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактер-ного периода | Профилак-тика постинфарктных аритмий | 1,5 мг/кг | Не применяют | в дозе 20-50 мкг/кг/мин (2-4 мг/мин у большинства взрослых). Для инфузии 1 г лидокаина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы; концентрация 2 мг/мл. Терапевтическая концентрация в крови составляет обычно 1,5-6 мкг/мл | |
| Магния сульфат | Дефицит магния может вызывать аритмии, фиб-рилляцию желудочков, внезапную смерть | Постинфарктные желудочковые аритмии, пируэт-ная тахикардия | 1-2 г в течение 5-60 мин | Не применяют | Инфузия 0,5-1 г/ч (растворить 2 г в 100 мл 5% раствора глюкозы) |
| Рефрактер-ная фибрил-ляция желудочков | 1-2 г в течение 1-2 мин | Не применяют | |||
| Прокаинамид | Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (снижает автоматизм). Угнетает внутрижелудочко-вую проводимость, блокирует обратный вход волны возбуждения, уменьшает наклон фазы О деполяризации (снижает возбудимость). Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективно-го рефрактерного периода. Повышает порог фибрилляции желудочков | Желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасис-толия | 20 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг | Не применяют | Прокаинамид нельзя вводить со скоростью более 20 мг/мин из-за риска вазоди-латации и отрицательного инотропного эффекта. Критерии прекращения введения: устранение аритмии; значительное снижение АД; расширение QRS на 50%; общая введенная доза 1,2 г (для взрослого весом 70 кг). Раствор для инфузии готовят, растворяя 1 г препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация прокаинамида 2 мг/мл). Скорость инфузии 1-4 мг/мин. Терапевтическая концентрация в крови составляет 4-10 мкг/мл. Прокаинамид не применяют у детей |
справа от верхней трети грудины тотчас ниже ключицы, второй — по левой средней подмышечной линии на уровне соска — так называемое стандартное, или переднелатеральное, расположение электродов). Для профилактики ожога кожи и снижения трансторакального импеданса электроды следует смазать специальной пастой или положить между ними и кожей марлевые подушечки, смоченные физиологическим раствором. Если у больного установлен постоянный электрокардиостимуля-тор, то электроды дефибриллятора должны находиться на расстоянии не менее 12 см от него. Мощность первого разряда зависит от характера аритмии (табл. 48-3). В отсутствие эффекта от первого разряда мощность последующих разрядов постепенно увеличивают. Вес влияет на выбор мощности разряда только у детей, но не у взрослых. Своевременная дефибрилляция очень эффективна, поэтому при фибрилляции желудочков разряд наносят сразу же после того, как дефибриллятор готов к работе.Если три последовательные разряда дефибриллятора не позволили устранить фибрилляцию желудочков, то продолжают CJIP и вводят адреналин, после чего опять повторяют дефибрилляцию. Асистолия не лечится дефибрилляцией, но ее необходимо отличать от мелковолновой фибрилляции желудочков, для чего следует просмотреть ЭКГ в нескольких отведениях.
Синхронизированная кардиоверсия уменьшает риск фибрилляции желудочков, индуцированной нанесением разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Синхронизация показана при наджелудоч-ковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепетании предсердий и желудочковой тахикардии с сохраненным пульсом. Если кардиоверсия привела к фибрилляции желудочков, следует немедленно нанести несинхронизированный разряд.
Если остановка сердца оказалась замеченной, пульс отсутствует и дефибриллятора нет, то можно нанести прекордиальный удар в центр грудины (ги-потенаром сжатой в кулак ладони с расстояния 10 см от грудины). Некоторые специалисты сомневаются в эффективности прекордиального удара и считают, что он ни в коем случае не должен препятствовать дефибрилляции.
Экстренная ЭКС
Наружная ЭКС— неинвазивный и быстрый метод лечения аритмий, обусловленных нарушением проводимости или формированием аномального импульса (табл. 48-4). Показания: асистолия; бра-диаритмия, обусловленная блокадой проведения; тахикардия, обусловленная циркуляцией импульса по типу reentry. Электрокардиостимулятор встроен в некоторые модели дефибрилляторов. Электроды при наружной ЭКС одноразовые, их
ТАБЛИЦА 48-3.Мощность разряда при дефибрилляции и кардиоверсии
| Показания | Мощность разряда (Дж) | |||
| Первый импульс | Второй импульс | Третий импульс | Последующие импульсы | |
| Нестабильная мерцательная аритмия (взрослые) | ||||
| Нестабильная пароксизмальная синусовая тахикардия Взрослые | ||||
| Дети | 0,5-1/кг | 2/кг | 4/кг | 4/кг |
| Нестабильное трепетание предсердий (взрослые) | ||||
| Желудочковая тахикардия Мономорфная Взрослые | ||||
| Полиморфная Взрослые | 200-300 | |||
| Дети | 0,5-1/кг | 2/кг | 4/кг | 4/кг |
| Фибрилляция желудочков Взрослые | 200-300 | |||
| Дети | 2/кг | 4/кг | 4/кг | 4/кг |
ТАБЛИЦА 48-4.Показания для экстренной ЭКС и ЭКС «по требованию»
| Экстренная ЭКС Гемодинамически значимые брадиаритмии* (критерии: АДсист < 80 мм рт. ст.; психические расстройства, ишемия миокарда, отек легких) Брадиаритмия с опасным для жизни замещающим ритмом, резистентная к лекарственным препаратам Учащающая ЭКС при рефрактерной НЖТ и ЖТ (показана только в отдельных ситуациях при резистент-ности к лекарственным препаратам) Брадисистолическая остановка кровообращения (ЭКС показана не во всех случаях. Если принято решение об ЭКС, то проводить как можно раньше после остановки кровообращения). |
| ЭКС "по требованию" Гемодинамически незначимые брадиаритмии (критерии: АДсист > 80 мм рт. ст.; гемодинамика стабильна; или гемодинамические расстройства исходно были, но быстро регрессировали сразу же после применения лекарственных препаратов) Профилактическая ЭКС при остром инфаркте миокарда Гемодинамически значимый синдром слабости синусового узла АВ-блокада 2 степени типа Мобитц Il АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, двухпучковая блокада |
| *Полная АВ-блокада, Гемодинамически значимая АВ-блокада 2 степени, Гемодинамически значимый симптом слабости синусового узла, ятрогенная брадиаритмия (например, после применения β-адреноблока-торов, антагонистов кальция или прокаинамида), дисфункция постоянного кардиостимулятора, идиовен-трикулярная брадикардия, Гемодинамически значимая мерцательная аритмия с низкой частотой сокращений желудочков, стойкая брадикардия при СЛР на фоне гиповолемического шока, брадиаритмия с опасным для жизни замещающим желудочковым ритмом) |
располагают на коже. Передний электрод (отрицательный) располагают слева от грудины в четвертом межреберье (позиция V2 системы грудных отведений), задний — на спине под левой половиной грудной клетки, напротив переднего электрода. Отметим, что это расположение электродов для ЭКС не препятствует установке электродов дефибриллято-ра. Отсутствие захвата импульсов желудочками может быть обусловлено неправильным положением электрода, плохим контактом электрода с кожей, высоким трансторакальным импедансом (например, при бочкообразной грудной клетке, выпоте в полости перикарда). Силу тока медленно увеличивают до тех пор, пока не произойдет захват импульсов желудочками. Расширение комплекса QRS на ЭКГ свидетельствуem об электрическом захвате импульсов, хорошо пальпируемый пульс соответствующей частоты и увеличение АД — о механическом захвате.Если сознание сохранено, то для предотвращения дискомфорта, обусловленного сокращением скелетных мышц при подаче импульса, следует ввести седативные препараты. Наружная ЭКС представляет собой эффективную временную меру, позволяющую обеспечить кровообращение до налаживания эндокардиальной ЭКС (Случай из практики, глава 20) или проведения какого-либо другого специализированного лечения.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 606;