Прямой массаж сердца и искусственное кровообращение
Торакотомия и прямой массаж сердца не являются стандартной частью СЛР, потому что они сопряжены с высоким риском тяжелых осложнений. Тем не менее эти инвазивные методики показаны при ряде опасных для жизни состояний, когда непрямой массаж сердца неэффективен. Некоторые показания: остановка кровообращения при проникающей или тупой травме грудной клетки, при проникающей травме живота, а также при выраженной деформации грудной клетки; тампонада сердца; эмболия легочной артерии. Экстренное налаживание искусственного кровообращения через бедренную артерию и вену может улучшить выживаемость после длительной остановки сердца, резистентной к стандартным методикам СЛР.
Сосудистый доступ
Некоторые лекарственные препараты, применяемые при СЛР, быстро всасываются при введении через эндотрахеальную трубку (например, лидокаин, адреналин, атропин — но не бикарбонат натрия). Эти препараты вводят по катетеру, проведенному за конец эндотрахеальной трубки. Для взрослых дозу препаратов увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения). Препарат разводят в 10 мл физиологического раствора. Хотя катетеризация вены очень важна, она не имеет приоритета перед обеспечением проходимости дыхательных путей, СЛР и дефибрил-ляцией. Идеальным сосудистым доступом при СЛР является катетер, установленный еще до остановки кровообращения во внутреннюю яремную или подключичную вену. Лекарственные препараты, введенные в периферическую вену, очень медленно достигают сердца, потому что при СЛР периферический кровоток значительно снижен. После каждого введения лекарственного препарата в периферическую вену катетер необходимо промыть (например, введением 20 мл физиологического раствора у взрослых), а также следует придать конечности возвышенное положение, чтобы ускорить поступление препарата к сердцу. Лучше использовать вену локтевой ямки и бедренную вену, нежели вену тыла кисти или подкожную вену ноги. Непрямой массаж сердца можно прервать на короткое время для катетеризации внутренней яремной вены в том случае, если отсутствует реакция на препараты, введенные в периферическую вену.
Если у ребенка младше 6 лет не удается пунктировать вену, то можно использовать внутрикост-ный путь введения лекарственных препаратов. В дистальный отдел бедренной или проксималь-ный отдел большеберцовой кости устанавливают ригидную иглу для спинальной пункции (19G) со стилетом или тонкую иглу для пункции костного мозга. При пункции большеберцовой кости иглу вводят на 2-3 см ниже ее бугристости, направляя под углом 45° в дистальном направлении, стараясь не повредить эпифизарную пластинку (рис. 48-7). После того как игла проходит через корковый слой, она стоит вертикально без поддержки. Правильное положение подтверждается возможностью отсасывать через иглу костный мозг, а также беспрепятственным переливанием инфузионных растворов. Из сети венозных синусоидов в мозговом слое длинных трубчатых костей кровь через эмиссарные вены поступает в системный кровоток. У детей старше 6 лет полость костного мозга становится менее богатой сосудами. Внутрикостный путь введения достаточно эффективен: скорость инфузии превышает 100 мл/ч при переливании под действием силы тяжести, а при переливании под давлением (например, 300 мм рт. ст.) может быть значительно больше. Лекарственные препараты начинают действовать немного медленнее, чем при в/в или эн-дотрахеальном введении. Дозы некоторых препаратов (например, адреналин) должны быть несколько выше, чем для в/в введения. Описано применение чрескостной инфузии для индукции и поддержания общей анестезии, антибактериальной терапии, лечения судорог, инотропной поддержки. Из-за риска остеомиелита и повышенного внутрикостно-го давления внутрикостный доступ следует как можно быстрее заменить на стандартный внутривенный. Кроме того, из-за риска (больше теоретического) костномозговой и жировой эмболии внутрикостный доступ противопоказан при пороках сердца со сбросом справа налево, легочной гипер-тензии, тяжелой легочной недостаточности.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 579;