Регионарная анестезия
Каротидную эндартерэктомию можно выполнять под регионарной анестезией. Блокада поверхностного и глубокого шейного сплетения (гл. 17) эффективно прекращает проведение по спинномозговым нервам C2-C4, что дает возможность осуществить каротидную эндартерэктомию при сохраненном сознании. Главное преимущество регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии — возможность интраоперационного неврологического обследования, что позволяет в ходе операции оценить необходимость установки шунта и выявить возникший неврологический дефицит. Интраопе-рационное неврологическое исследование служит наиболее достоверным методом оценки адекватности мозгового кровотока во время пережатия сонной артерии. В минимальный объем такого исследования входят определение уровня сознания, адекватности речи и силы рукопожатия с противоположной от оперативного вмешательства стороны. Есть данные, что, по сравнению с общей анестезией, регионарная анестезия обеспечивает более стабильную гемодинамику и к тому же сопряжена с меньшим риском осложнений и смертности. К сожалению, для выполнения каротидной эндартерэктомии под регионарной анестезией требуется полное сотрудничество со стороны больного. Кроме того, дыхательные пути пациента не защищены, а после начала операции доступ к ним становится затрудненным.
Случай из практики: кардиоверсия
Мужчине в возрасте 55 лет с мерцательной аритмией планируют проведение кардиоверсии.
Каковы показания к плановой кардиоверсии?
Кардиоверсия показана для устранения наджелу-дочковых и желудочковых реципрокных тахиарит-мий. Она неэффективна при аритмиях, обусловленных усилением автоматизма (мультифокальная предсердная тахикардия) или триггерной активностью (побочное действие дигоксина). Одномоментно деполяризуя весь миокард и удлинняя рефрактерный период, кардиоверсия позволяет устранить мерцательную аритмию, трепетание предсердий, АВ-узловую реципрокную тахикардию, ре-ципрокную тахикардию при преждевременном возбуждении желудочков, а также желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Показания к кардиоверсии при мерцательной аритмии: гемодинамически значимая мерцательная аритмия продолжительностью менее 1 года, тромбоэмболия в анамнезе, недавнее возникновение заболевания, резистентность к лекарственной терапии. При длительном анамнезе мерцательной аритмии, выраженном увеличении левого предсердия, ХОЗЛ, застойной сердечной недостаточности и митральной недостаточности высок риск рецидива.
Экстренная кардиоверсия показана при любой форме тахиаритмии, сопровождающейся выраженной артериальной гипотонией, застойной сердечной недостаточностью или стенокардией (гл. 19).
Как выполняют кардиоверсию?
Кардиоверсию обычно проводит кардиолог, однако необходимость в экстренной кардиоверсии может возникнуть в операционной, в отделении интенсивной терапии и при СЛР (гл. 48). Следовательно, анестезиологи должны знать методику ее выполнения. После достижения глубокой седа-ции или поверхностной анестезии наносят разряд постоянного тока через самоклеящиеся подушечки или 8-13-сантиметровые электроды. Чем больше площадь электродов, тем меньше вызываемый разрядом некроз миокарда (это обусловлено распределением электрического тока по большей поверхности). Мощность импульса должна быть минимально эффективной, что позволяет предотвратить повреждение миокарда. Положение электродов — переднелатеральное или переднезаднее.
В первом случае один электрод устанавливают во втором межреберье справа от грудины, а второй — в пятом межреберье по левой среднеклю-чичной линии. Когда используют подушечки, одну накладывают спереди в проекции верхушки сердца в пятом межреберье, а другую — на спину под левую лопатку.
При наджелудочковых тахиаритмиях (за исключением мерцательной аритмии) импульс мощностью 25-50 Дж позволяет успешно восстановить нормальный синусовый ритм. При всех тахиаритмиях, кроме фибрилляции желудочков, рекомендуется выполнять синхронизированную кардиоверсию. Синхронизация обеспечивает подачу импульса в момент возникновения комплекса QRS. При несинхронизированной кардиоверсии разряд может по времени совпасть с сегментом ST или зубцом T, что влечет за собой риск развития более опасной аритмии, в том числе фибрилляции желудочков. При нанесении разряда медицинский персонал не должен соприкасаться с кроватью и пациентам.
Мощность разряда при мерцательной аритмии должна составлять не менее 50-100 Дж. Желудочковую тахикардию при стабильной гемодинамике часто удается ликвидировать разрядом 25-50 Дж, тогда как желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике и фибрилляция желудочков требуют разряда в 200-400 Дж (гл. 48). Независимо от вида аритмии, при неэффективности первого разряда требуется увеличить мощность последующих. Если первый разряд повлек за собой развитие желудочковой аритмии, то перед вторым разрядом вводят лидокаин.
Кардиолог хочет выполнить кардиоверсию в палате пробуждения. Подходит ли это помещение для кардиоверсии?
Плановую кардиоверсию можно проводить в любом отделении больницы, где наготове имеется полный набор оборудования и медикаментов для СЛР, включая все необходимое для ЭКС. Обязательно присутствие врача, хорошо владеющего методиками поддержания проходимости дыхательных путей. Чаще всего кардиоверсию выполняют в отделении интенсивной терапии, приемном отделении, палате пробуждения и лаборатории катетеризации сердца.
Как подготовить пациента к кардиоверсии?
К кардиоверсии больного подготавливают так же, как для общей анестезии. Чтобы снизить риск аспирации, перед кардиоверсией пациент ничего не должен принимать внутрь в течение 6-8 ч, потому
что рефлексы с дыхательных путей будут подавлены седативными препаратами и анестетиками. Непосредственно перед кардиоверсией регистрируют ЭКГ в 12-ти отведениях, чтобы подтвердить существование аритмии. Еще одну ЭКГ регистрируют непосредственно после кардиоверсии, чтобы убедиться в восстановлении синусового ритма. Данные лабораторных исследований должны быть в пределах нормы, поскольку метаболические нарушения, особенно расстройства электролитного обмена и КОС, способствуют развитию аритмий; если эти расстройства не скорректировать до кардиоверсии, то тахикардия может рецидивировать. Если больной принимает дигоксин и у него нет признаков передозировки, то он может продолжать прием. При мерцательной аритмии за 1 -2 дня до кардиоверсии нередко назначают хинидин, что помогает восстановить синусовый ритм. Иногда за 1-2 недели до кардиоверсии назначают антикоагулянт (варфарин).
Каков минимальный набор оборудования для мониторинга и анестезии?
Минимальный объем мониторинга включает ЭКГ, АД и пульсоксиметрию. Для мониторинга дыхательных шумов используют прекордиальный стетоскоп. Очень важно следить за уровнем сознания пациента; наилучшим методом считается поддержание с ним непрерывного вербального контакта. Для выполнения кардиоверсии необходим де-фибриллятор, способный вырабатывать синхронизированный и несинхронизированный разряд постоянного тока мощностью до 400 Дж. Нужно также иметь оборудование для наружной ЭКС. Необходимо обеспечить надежный внутривенный доступ. Кроме того, в помещении для кардиоверсии должен иметься следующий минимум оборудования и медикаментов:
• Функционирующий дыхательный мешок с маской, позволяющий обеспечить ингаляцию 100 % кислорода (гл. 3).
• Источник кислорода (из системы централизованной разводки медицинских газов или полный кислородный баллон).
• Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды, ларингоскопы и эндотрахеальные трубки.
• Отсос, готовый к работе.
• Набор анестетиков, включающий не менее одного препарата с седативно-гипнотическим эффектом, а также сукцинилхолин.
• Тележка для экстренной помощи, содержащая все необходимые препараты и оборудование для СЛР (гл. 48).
Какая методика анестезии показана при кардиоверсии?
Премедикация необязательна. Требуется только очень короткая (1-2 мин) амнезия или поверхностная общая анестезия. Можно использовать барбитураты короткого действия (метогекситал), пропофол, этомидат или бензодиазепины (например, мидазолам, диазепам). После предварительной оксигенации 100 % кислородом в течение 3-5 мин дробными дозами каждые 2-3 мин вводят препарат седативно-гипнотического действия (например, метогекситал, 20 мг), в то время как с больным поддерживают вербальный контакт. Разряд наносят, когда больной теряет способность разговаривать, а иногда — в момент исчезновения роговичного рефлекса. Разряд обычно пробуждает больного. Иногда возникают преходящая обструкция дыхательных путей или апноэ, особенно после нанесения нескольких разрядов.
С какими осложнениями сопряжена кардиоверсия?
Осложнения включают преходящую депрессию миокарда, ятрогенные аритмии и артериальные эмболии. Возникновение аритмии чаще всего обусловлено неадекватной синхронизацией, но иногда даже правильно синхронизированная кардиоверсия приводит к фибрилляции желудочков. Большинство аритмий носят преходящий характер и исчезают без лечения. Иногда отмечается подъем сегмента ST, однако концентрация креа-тинфосфокиназы в сыворотке (МВ-фракция) обычно остается нормальной. Причиной замедленного пробуждения после кардиоверсии может стать эмболия.
Как вести больного после кардиоверсии ?
Хотя обычно сознание у таких больных восстанавливается очень быстро, их нужно вести так, как будто им проводили общую анестезию (гл. 49). В процессе восстановления больного необходимо следить за возможным развитием рецидива аритмии и симптомов эмболии мозговых артерий.
Избранная литература
Estafanous F. G., Barash P. G., Reves J. G. Cardiac Anesthesia: Principles and Clinical Practice. Lippincott, 1994.
Fabian J. A. Anesthesia for Organ Transplantation. Lippincott, 1992.
Hensley F. A., Martin D. E. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Little, Brown, 1995.
Kaplan J. A. Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, 1993.
Anesthesia, Churchill |
Kaplan J. A. Vascular Livingstone, 1991.
Lake C. L. Pediatric Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1993.
Roizen M. F. Anesthesia for Vascular Surgery. Churchhill Livingstone, 1990.
Yeager M. P., Glass D. D. Anesthesiology and Vascular Surgery. Appleton & Lange, 1990.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 878;