Операции на нисходящей грудной аорте
Для доступа к нисходящей грудной аорте применяют левостороннюю торакотомию. ИК не используют. Если наряду с нисходящей грудной поражена и брюшная аорта, то показан торакоаб-доминальный доступ. Однолегочная ИВ Л (гл. 24) значительно облегчает проведение операции и уменьшает ретракционную травму легких. Анатомические аномалии иногда затрудняют интубацию трахеи, в этом случае применяют детский фибробронхоскоп.
Аорту пережимают выше и ниже повреждения. Выше пережатия развивается острая артериальная гипертензия, а ниже — гипотензия. Для мониторинга АД используют правую лучевую артерию, поскольку может потребоваться пережатие левой подключичной артерии. При наличии сопутствующей дисфункции ЛЖ и ИБС резкое повышение постнагрузки ЛЖ после наложения зажима на аорту может вызвать развитие острой левожелу-дочковой недостаточности или ишемии миокарда. Сердечный выброс снижается, тогда как КДДЛЖ растет. Выраженность этих неблагоприятных ге-модинамических сдвигов обратно пропорциональна функции ЛЖ. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем слабее гемодинамические сдвиги. Для предотвращения сильного повышения АД и снижения сердечного выброса почти всегда необходима инфузия нитропруссида. При хорошей функции ЛЖ целесообразно увеличить глубину анестезии непосредственно перед пережатием аорты.
Основное осложнение при операциях на нисходящей грудной аорте — массивное интраопераци-онное кровотечение. Для его профилактики целесообразно использовать апротинин. Стандартной практикой является применение cell-saver'oB. Очень важную роль играют адекватный венозный доступ и Интраоперационный мониторинг. Необ-
ходимо установить несколько в/в катетеров большого калибра (14 G); две линии для инфузий нужно снабдить приспособлениями для согревания крови. Мониторинг ДЗЛА позволяет оптимизировать инфузионную терапию и следить за функцией сердца, особенно если проводить одновременно чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ, кроме того, позволяет достоверно выявить ишемию миокарда (гл. 20). Период максимальной ге-модинамической нестабильности наступает после снятия зажима с аорты (гипотензия снятия зажима);резкое снижение постнагрузки в сочетании с кровопотерей и высвобождением сосудорасширяющих метаболитов из ишемизированной нижней половины тела могут спровоцировать возникновение выраженной артериальной гипотензии. Уменьшение глубины анестезии, объемная инфузи-онная нагрузка и частичное (постепенное) или медленное снятие зажима позволяют предупредить возникновение выраженной гипотензии. Может понадобиться введение вазопрессорного средства в малых дозах. При устойчивом метаболическом ацидозе (рН < 7,2), сочетающимся с артериальной гипотензией, вводят бикарбонат натрия. После массивной трансфузии препаратов цитратной крови (гл. 29) может понадобиться введение хлорида кальция.
Параплегия.Основное осложнение при пережатии грудной аорты — ишемия спинного мозга и последующая параплегия. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и послеоперационной параплегии составляет 11 и б % соответственно. Факторы риска возникновения данного осложнения включают пережатие аорты более чем на 30 mpih, хирургическое выделение аорты на большом протяжении, экстренный характер операции. Классическая клиническая картина — это синдром передней спинномозговой артерии, который характеризуется утратой двигательной функции и болевой чувствительности, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Непредсказуемость возникновения неврологического дефицита объясняется анатомической вариабельностью кровоснабжения спинного мозга, которое осуществляется через позвоночные артерии, грудную и брюшную аорту. Вдоль позвоночника спускаются одна передняя и две задние спинномозговые артерии. В верхнегрудных сегментах спинного мозга с передней и задними спинномозговыми артериями анастомо-зируют многочисленные сегментарные ветви межреберных артерий. В нижнегрудных и поясничных сегментах практически единственной сегментар-ной ветвью является артерия Адамкевича. Она от-
ходит от аорты практически всегда слева; в 15 % случаев на уровне T5-T8, в 60 % — между T9 и T12 и в 25 % случаев — между L1 и L2. Артерия Адамкевича может быть повреждена в ходе хирургических манипуляций на аорте или пережата при наложении зажима. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (CCВП, см. гл. 6 и 25) позволяет предотвратить параплегию, но он может давать ложноположительные и ложноотрицатель-ные результаты.
Временный гепаринизированный шунт или частичное ИК обеспечивают перфузию дистальнее уровня пережатия, а также снижают риск параплегии, артериальной гипертензии и недостаточности ЛЖ. Парциальное ИК применяют редко, потому что гепарин увеличивает кровопотерю. Гепарино-вое покрытие шунта устраняет необходимость гепаринизации. Проксимальный конец шунта устанавливают в восходящую аорту, левую подключичную артерию или верхушку ЛЖ, а дистальный — в общую бедренную артерию. Помимо шунтирования, для защиты спинного мозга применяют умеренную гипотермию, введение маннито-ла и дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Маннитол уменьшает продукцию ЦСЖ, что приводит к снижению давления, оказываемого ею. Спинномозговое перфузионное давление — это АДср минус давление ЦСЖ. Экспериментально установлено, что пережатие аорты сопровождается увеличением давления ЦСЖ, из чего становится ясно, почему маннитол увеличивает спинномозговое перфузионное давление. Защитное действие удаления ЦСЖ через поясничный катетер имеет аналогичный механизм.
Использование нитропруссида для уменьшения прессорной реакции на пережатие аорты усугубляет ишемию спинного мозга, поскольку его гипотензивный эффект проявляется и дистальнее места наложения зажима. Не рекомендуется значительно снижать АД проксимальнее места пережатия аорты, поскольку это чревато возникновением выраженной гипотензии дистальнее данного участка.
Почечная недостаточность.Факторы риска почечной недостаточности после операций на аорте включают экстренный характер операции, длительный период пережатия аорты и продолжительную артериальную гипотонию, особенно при сопутствующем заболевании почек. Инфузия ман-нитола (0,5 г/кг) перед наложением зажима на аорту позволяет снизить риск почечной недостаточности. Малая (почечная) доза дофамина дает меньший эффект, но препарат назначают в качестве вспомогательного лечения при устойчиво
низком диурезе после снятия зажима. Необходимо также поддерживать адекватную функцию сердца (преднагрузку, сократимость pi системное перфу-зионное давление).
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 846;