Предоперационное обследование

Большинство пациентов, которым планируют проведение каротидной эндартерэктомии,— по­жилые люди с артериальной гипертензией и гене-рализованным атеросклерозом. Высока распрост­раненность в этой группе пациентов с сахарным диабетом. В ходе предоперационного обследова­ния необходимо оценить выраженность невроло­гического дефицита и оптимизировать клиничес­кое состояние в отношении сопутствующих заболеваний. Послеоперационный неврологичес­кий дефицит в большинстве случаев обусловлен хирургическими манипуляциями, но риск его возникновения увеличивается при нелеченой или плохо леченной артериальной гипертензии. Ги­пергликемия, потенцируя ишемическое повреж­дение мозга, также повышает риск развития ос­ложнений (гл. 25).

Рекомендуется продолжать прием предписан­ных лекарственных средств вплоть до самой опера­ции; исключение, возможно, составляют диурети-ки. Необходимо добиться адекватного уровня АД и

Ак. 3421

концентрации глюкозы в плазме. Стенокардия должна быть стабильной, проявления застойной сердечной недостаточности следует устранить. Премедикацию назначают исходя из индивидуаль­ных особенностей больного, но непременно устра­няют состояние тревожности (для предотвраще­ния артериальной гипертензии и тахикардии). У пожилых пациентов чувствительность к седа-тивным препаратам часто повышена.

Общая анестезия

Главная задача анестезии — поддержание адек­ватной перфузии мозга без увеличения нагрузки на сердце. Для этого необходимо тщательно регу­лировать АД и не допускать развития тахикардии. Следовательно, обязательно проведение инвазив-ного мониторинга АД. Для выявления ишемии следует непрерывно контролировать ЭКГ (отведе­ние V₅, сегмент ST). Мониторинг ЦВД и ДЗЛА выполняют только при тяжелой дисфункции ЛЖ, поскольку каротидная эндартерэктомия не сопро­вождается тяжелой кровопотерей и выраженными жидкостными сдвигами.

Вне зависимости от анестетика, АДсррекомен­дуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Для индукции анестезии чаще всего используют тиопентал и этомидат, по­тому что они в большей степени снижают метабо­лизм в мозге, а не мозговой кровоток (гл. 25). Иногда применяют и пропофол, но, по некоторым данным, он может снижать метаболизм в мозге в меньшей степени, чем мозговой кровоток. Кроме того, пропофол слабее защищает мозг от очаговой ишемии, нежели тиопентал и, возможно, этомидат. Для уменьшения прессорной реакции на интуба­цию трахеи применяют опиоиды в низких дозах или (3-адреноблокаторы (гл. 20). Ингаляционным анестетиком выбора является изофлюран, потому что из препаратов этой группы он обеспечивает наилучшую защиту мозга от очаговой ишемии (гл. 25). Десфлюран имеет качественно сходный эффект на ЦНС, но его действие слабее.

В ходе операции часто возникает артериальная гипертензия, требующая назначения вазодилата-торов. При легкой и умеренной артериальной гипертензии препарат выбора — нитроглицерин, что обусловлено его благоприятным влиянием на коронарное кровообращение. При выраженной ар­териальной гипертензии показаны более мощные вазодилататоры, например нитропруссид. (3-Адре-ноблокаторы также используются в лечении ги­пертензии и предупреждают развитие тахикардии, но их следует использовать с осторожностью. Хо­рошая альтернатива — никардипин в/в (гл. 20); по

некоторым данным он защищает мозг от возникно­вения очаговой ишемии. При гипотензии применя­ют объемную нагрузку и/или вазопрессоры. Опре­деленная часть врачей считает вазопрессором выбора фенилэфрин, который следует вводить дробно, по 25 мкг, во избежание чрезмерного подъема АД.

Манипуляции на сонной артерии способны спровоцировать рефлекторную брадикардию. Если брадикардия выраженная или сохраняется долгое время, то вводят атропин. Для предотвра­щения ее возникновения некоторые хирурги ин­фильтрируют область каротидного синуса лидока­ином, однако инфильтрация сама может стать причиной брадикардии. Необходимо регулярно измерять PaCO₂, поскольку данные капнографии недостаточно достоверны (гл. 6). Гиперкапния спо­собствует развитию синдрома обкрадывания моз­гового кровотока (гл. 25), тогда как чрезмерная гипокапния снижает перфузию мозга. Параметры ИВЛ должны быть отрегулированы так, чтобы поддерживалась нормокапния. Во избежание по­бочных эффектов гипергликемии используют только растворы, не содержащие глюкозу. Перед наложением зажима на сонную артерию необходи­мо ввести гепарин (5000-10000 Ед, в/в). Иногда непосредственно перед пережатием сонной арте­рии для защиты мозга от ишемии вводят тиопен-тал в дозе 4-6 мг/кг. Нейтрализацию гепарина пе­ред наложением кожных швов осуществляют протамином (50-75 мг).

Быстрое пробуждение больного после опера­ции позволяет сразу же провести неврологическое обследование и выявить осложнения. В то же вре­мя, при быстром пробуждении нередко возникают артериальная гипертензия и тахикардия, что тре­бует применения вазодилататора или (3-адрено-блокатора. Послеоперационная гипертензия мо­жет быть обусловлена хирургической денервацией ипсилатералъного каротидного барорецептора. После экстубации проводится тщательное наблю­дение за пациентом для своевременного выявле­ния раневой гематомы, способной нарушить про­ходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая ипсилатеральная девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъя­зычного и возвратного гортанного нервов, соот­ветственно.