Постперфузионный период
Из-за использования больших объемов заправочного раствора (до 200-300 % ОЦК) у детей младше 1 года после И К часто возникают дефекты гемостаза, обусловленные разбавлением факторов свертывания крови и тромбоцитов, Следовательно, помимо устранения действия гепарина, необходима
трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитов. Использование свежей цельной крови вместо эритроцитарной массы снижает потребность в тромбоцитах и свежезамороженной плазме.
Экстубацию после окончания операции не проводят детям младше 6 мес, а также в случае длительных или особо сложных вмешательств. Экстубация возможна у более старших детей в относительно хорошем состоянии после несложных хирургических вмешательств (например, закрытие небольшого артериального протока, коррекция ДМПП, коррекция коарктации аорты).
Анестезия при трансплантации сердца______
Общие сведения
Трансплантация сердца — лечение выбора в терминальной стадии заболевания сердца, когда ожидаемая продолжительность жизни без операции составляет 6-12 мес. Выживаемость в течение 1 года после трансплантации сердца достигает 80-90 %, пятилетняя выживаемость — 60-70 %. Кроме того, трансплантация существенно улучшает качество жизни, так что многие (если не все) больные могут вести нормальный образ жизни. Количество трансплантаций строго ограничено числом донорских сердец, забор которых осуществляют у доноров со смертью мозга (гл. 50), чаще всего обусловленной ЧМТ.
Пациенты с терминальной сердечной недостаточностью имеют фракцию выброса < 20 % и относятся к IV функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (гл. 20). В большинстве случаев сердечная недостаточность возникает как исход кардиомиопатии или ИБС. Другие причины включают тяжелые врожденные или приобретенные пороки сердца, а также состояния после перенесенной ранее трансплантации сердца. Больные в ожидании трансплантата обычно получают диуретики, вазодилататоры и даже пер-оральные инотропные средства, а также варфарин; у них часто развивается зависимость от инфузии дофамина или добутамина. Иногда требуется вспомогательное кровообращение (ВАБК, искусственный левый желудочек, искусственное сердце).
Выраженные, нарушения функции органов-мишеней и тяжелые системные внесердечные заболевания являются противопоказанием к трансплантации. Обратимая дисфункция печени и почек, обусловленная хронической гипоперфузией pi венозным застоем, обнаруживается у многих потенциальных реципиентов и не служит противогюказани-
ем к операции. ЯСС должно находиться в пределах нормы или, по крайней мере, снижаться до приемлемых величин при использовании кислорода или ва-зодилататоров. Для необратимых поражений сосудов легких характерно увеличение ЛСС до 6-8 Eд Byда и более (1 Eд Вуда = 80 дин x С x см-5), что считается противопоказанием к ортотопической трансплантации сердца, поскольку ведущая причина смерти в раннем послеоперационном периоде ~ правожелу-дочковая недостаточность. Больные с устойчивой легочной гипертензией могут быть кандидатами на трансплантацию комплекса "сердце-легкие''.
Тест на тканевую совместимость обычно не проводят. Подбор донорского сердца осуществляют на основании антропометрического соответствия размеров, групповой совместимости крови по системе ABO, а также с учетом результатов исследования сывороток на цитомегаловирус. Не подлежат использованию органы от доноров с гепатитом В и ВИЧ.
Анестезия
Необходима четкая координация действий между бригадой, осуществляющей забор донорского органа, и трансплантологическим центром. Преждевременная индукция анестезии у реципиента все же предпочтительнее, чем запоздалая, так как она необязательно увеличивает продолжительность ИК, тогда как слишком поздняя индукция повышает риск дисфункции трансплантата, продлевая период его ишемии.
Предварительное информирование больного о наличии подходящего трансплантата дает небольшое преимущество. Многие пациенты, если не подавляющее большинство, незадолго до операции принимают пищу, и на момент индукции анестезии у них будет полный желудок. Перед операцией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационной пневмонии используют прозрачный антацид (цитрат натрия), блока-тор Н2-рецепторов и метоклопрамид. Больные, как правило, очень чувствительны к седативным препаратам, поэтому премедикацию следует проводить в/в и очень осторожно.
Мониторинг выполняют в том же объеме, что и при других операциях на сердце. Обычно его налаживают перед индукцией анестезии. Во время ин-вазивных манипуляций следует особенно тщательно соблюдать правила асептики. Некоторые врачи предпочитают катетеризировать левую внутреннюю яремную вену, потому что правую внутреннюю яремную вену в послеоперационном периоде неоднократно используют для эндомиокардиаль-ной биопсии. Во многих центрах принята поста-
новка катетера в легочную артерию; иногда данная манипуляция затруднена при трикуспидальной недостаточности и из-за сворачивания катетера в узел в правом желудочке; кроме того, вследствие раздражения эндокарда часто возникают аритмии.
К сожалению, нельзя применять быструю последовательную индукцию анестезии, потому что больные не в состоянии перенести возникающие при этой методике гемодинамические сдвиги. Слегка возвышенное положение головного конца операционного стола и использование приема Селлика (гл. 15) во время индукции снижают риск аспирации. Главная цель анестезии состоит в поддержании адекватной перфузии органов до момента налаживания И К. Для индукции анестезии применяют низкие дозы опиоидов (фентанил, 5-10 мкг/кг), иногда в сочетании с этомидатом (0,2-0,3 мг/кг). Альтернативной методикой является сочетание низких доз кетамина и мидазолама. Введение сукцинилхолина (1,5 мг/кг) или рокуро-ния (0,6 мг/кг) позволяет быстро интубировать трахею. Многие врачи предпочитают применять пан-куроний (0,1 мг/кг), поскольку он нейтрализует брадикардию, вызванную действием опиоидов. Для поддержания анестезии обычно назначают otiiiopi-ды — или в/в струйно по мере необходимости, или в виде инфузии. После индукции устанавливают датчик для чреспищеводной ЭхоКГ и проводят инфузию азатиоприна. Относительно часто после индукции возникает артериальная гипотензия, для устранения которой применяют к иноторопным средствам, вазопрессором и инфузии жидкости.
Стернотомия и канюляция для ИК обычно занимают 1-2 ч, их выполнение затруднено, если ранее уже проводились операции на сердце. Для уменьшения послеоперационного кровотечения можно использовать апротинин. После канюляции аорты и обеих полых вен начинают ИК. Катетер Свана-Ганца следует удалить из сердца, так чтобы он полностью по длине помещался в катетере-футляре. Если после ИК планируют снова устанавливать катетер в легочную артерию, то он должен оставаться в стерильном защитном футляре. После этого удаляют сердце реципиента, причем задние стенки обоих предсердий (с устьями полых и легочных вен) остаются на месте. Накладывают анастомоз между предсердиями донорского сердца и оставшимися частями предсердий реципиента (сначала слева). Накладывают два сосудистых анастомоза конец в конец — вначале аортальный, затем на легочную артерию. После этого сердце промывают физиологическим раствором и из его полостей удаляют воздух. Перед снятием зажима с аорты вводят метилпреднизолон.
Инотропную поддержку (изопротеренол), как правило, начинают перед отключением ИК. Длительная ишемия трансплантата может привести к преходящей депрессии миокарда. Нередко возникают медленные АВ-ритмы, что требует проведения эпикардиальной ЭКС. Хотя пересаженное сердце полностью денервировано и прямые влияния со стороны вегетативной нервной системы отсутствуют, реакция сердца на циркулирующие катехолами-ны обычно сохранена (гл. 20). После окончания ИК катетер снова можно установить в легочную артерию и использовать в сочетании со чреспище-водной ЭхоКГ для оценки состояния пациента. Наиболее распространенное осложнение постпер-фузионного периода — правожелудочковая недостаточность, обусловленная легочной гипертензией; для ее устранения применяют гипервентиляцию, про-стагландин E1 (0,025-0,2 мкг/кг/мин), а также искусственный правый желудочек. Часто возникают кровотечения, вызванные протяженной линией швов и сопутствующими дефектами гемостаза.
Как после большинства других кардиохирурги-ческих вмешательств, непосредственно по завершении операции больных не экстубируют. Послеоперационный период может осложниться острым отторжением трансплантата, дисфункцией почек и печени, инфекциями.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 612;