ПРЕИНДУКЦИОННЫЙ ПЕРИОД Премедикация

Предстоящая операция на сердце пугает боль­шинство пациентов, поэтому им проводят относи­тельно мощную премедикацию, особенно при ИБС (гл. 20). У ослабленных больных с пороками сердца стабильность гемодинамики зависит от повышенного симпатического тонуса, поэтому им целесообразно назначить легкую премедика­цию. Выбор препаратов pi их дозы определяют в зависимости от антропометрических данных, возраста и физиологического статуса больного. Чаще всего применяют транквилизаторы бен-зодиазепинового ряда (мидазолам, 5-10 мг в/м; диазепам, 5-10 мг внутрь; лоразепам, 2-4 мг внутрь), иногда в сочетании с опиоидами (морфин, 5-10 мг в/м). Другая проверенная временем схема, включающая морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м) и ско-поламин (0,2-0,3 мг в/м), обеспечивает полноцен­ную седацию, анальгезию и амнезию. При малом сердечном резерве и сопутствующих заболеваниях легких дозы препаратов для премедикации снижа­ют. Пациентам старше 70 лет не рекомендуется на­значать скополамин, потому что его применение в этой возрастной группе сопряжено с высоким риском возникновения спутанности сознания. Ин­галяция кислорода (2-3 л/мин) через носовые ка­нюли предупреждает развитие гипоксемии после премедикации.

Подготовка к анестезии

При операциях на сердце очень важно составить четкий план анестезии и провести адекватную под­готовку к ней. Многие больные находятся в крити-

ческом состоянии, и в ходе операции нет времени для обсуждения преимуществ той или иной мето­дики или поиска препаратов и аппаратуры. Тем не менее, план анестезии не должен быть слишком жестким: если при выполнении одной методики возникли проблемы, анестезиолог тут же, без про­медления, переходит к другой. При устранении ин-траоперационных проблем решающее значение имеет четкая организация работы pi скрупулезное внимание к деталям. Наркозный аппарат, монито­ры, инфузионные насосы, приспособления для со­гревания крови проверяют до поступления боль­ного в операционную. Лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства, дол­жны быть готовы к использованию. В идеале перед началом операции необходимо иметь разведенные до нужной концентрации и готовые к инфузии ра­створы одного вазодилататора и одного инотроп-ного средства.

Венозный доступ

Операции на сердце сопровождаются возникнове­нием быстрых и выраженных жидкостных сдви­гов, частой необходимостью в инфузии лекар­ственных препаратов. Оптимально, если больному установлены два в/в катетера большого калибра (16 G или 14 G): один — в крупной центральной вене, обычно во внутренней яремной, хотя можно использовать подключичную и наружную ярем­ную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену из наружной яремной вены удается не всегда, тем не менее последняя подходит для периферическо­го венозного доступа. Катетеризацию обычно вы­полняют после премедикации, но до индукции ане­стезии. Для катетеризации центральной вены может понадобиться дополнительное введение ма­лых доз опиоидов или мидазолама. Ингаляция кислорода через носовые канюли или кислород­ную маску в сочетании с пульсоксиметрическим мониторингом позволяет предупредить возникно­вение гипоксемии при катетеризации.

Многопросветные катетеры для центральных вен облегчают инфузию лекарственных препара­тов и обеспечивают возможность одновременного измерения ЦВД. Боковой порт катетера-футляра (применяемого для введения катетера Свана-Ган­ца) пригоден и для инфузии лекарственных препа­ратов. Необходимо четко маркировать трубки капельниц около инъекционного порта. Один инъ­екционный порт предназначен исключительно для инфузии лекарственных препаратов, а другой — для их струйного введения. Лучше всего инфузию лекарственных препаратов проводить в централь-

ный венозный катетер, причем предпочтительно непосредственно в него или в ближайший инъек­ционный порт (чтобы свести к минимуму влияние мертвого пространства).

Если ранее больной перенес срединную стерно-томию, то правый желудочек может плотно при­легать к грудине, что создает риск его непред­намеренного повреждения. Следовательно, при повторной стернотомии необходимо иметь наго­тове кровь для немедленной трансфузии.

Мониторинг

Как правило, большинство мониторов подключа­ют к пациенту до индукции анестезии, поскольку этот этап сопряжен с одним pis основных периопе-рационных гемодинамршеских стрессов.

А. Электрокардиография.Выполняют непре­рывный мониторинг ЭКГ в двух отведениях, обыч­но во II и в V₅. Исходную ЭКГ следует записать на бумажной ленте для оценки динамики. Компь­ютеризированный анализ сегмента ST и монито­ринг дополнительных отведений (V₄, aVF и V/_tR) позволяют улучшить распознавание эпизодов ишемии миокарда.

Б. Артериальное давление.Обязательно осу­ществляют инвазивный мониторинг АД. Катетер чаще всего устанавливают в лучевой артерии недо­минантной руки. При размещении катетера в лу­чевой артерии (особенно слева) значения АД после ретракции грудины могут быть занижены, что обусловлено сдавлением подключичной артерии между ключицей и первым ребром. Для катетериза­ции нельзя Р1спользовать лучевую артерию на той руке, где будет произведено рассечение плечевой артерии (с целью катетеризации сердрщ),— в про­тивном случае высок риск тромбоза лучевой арте­рии и деформации пульсовой волны. Помимо лу­чевой, допустима катетеризация локтевой, плечевой, бедренной и подмышечной артерий. Не­обходимо проводить и неинвазивный мониторинг АД (вручную или с помощью автоматического приспособления) для контроля и сравнения с дан-ными ршвазивного мониторинга.

В. ЦВД и ДЛА. Мониторинг ЦВД показан во всех случаях. Решение об установке катетера в легочную артерию зависит от состояния больно­го, характера хрфургического вмешательства и по­желаний операционной бригады. Не доказано, что установка катетера в легочную артерию необходи­ма каждому кардрюхирургическому больному. Давление наполнения ЛЖ можно измерять с помо­щью катетера в левом предсердии, установленного хирургом во время И К. Общепринято выполнение катетеризации легочной артерии при тяжелой

дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %), при легочной гипертензии, а также при особо сложных операциях. Наиболее информативными парамет­рами являются ДЛА, ДЗЛА и сердечный выброс (последний измеряют методом термодилюции, гл. 6). Существуют модели катетеров, позволяю­щие проводить ршфузию через дополнительные порты, непрерывно измерять SvO₂ и сердечный выброс, оценртвать фракрщю выброса ПЖ, выпол­нять ЭКС (правого желудочка и двухкамерную). До индукции анестезии обязательно записывают исходные кривые и значения давлений.

Для центрального венозного доступа предпоч­тительно использовать внутрершюю яремную вену (гл. 6). Катетеры, установленные через под­ключичную или наружную яремную вену, особен­но слева, после ретракции грудины нередко пере­гибаются.

Катетеры в легочной артерии во время ИК час­то продвигаются дистально и могут самопроиз­вольно заклиниваться без раздувания баллона. В этих условиях раздуванрте баллона влечет за со­бой риск разрыва легочной артерии и возникнове­ния летального легочного кровотечения. На пери­од ИК катетер в легочной артерии необходимо слегка подтянуть (на 2-3 см), после чего медленно раздуть баллон. Если катетер заклинивается при объеме воздуха в баллоне < 1,5 мл, то его надо под­тянуть еще на некоторое расстояние.

Г. Диурез.После индукции анестезии в моче­вой пузырь устанавливают катетер для монито­ринга почасового диуреза. Внезапное появление мочи красного цвета свидетельствует о выражен­ном гемолизе, обусловленном ИК или осложнением трансфузии.

Д. Температура.После индукции анестезии ус­танавливают несколько температурных датчиков. Как правило, одновременно проводят мониторинг температуры в мочевом пузыре или прямой кишке, в пищеводе и в легочной артерии (температура крови). Вследствие гетерогенности данных при охлаждении и согревании считают, что датчики в мочевом пузыре или прямой кишке отражают среднюю температуру тела, тогда как датчики в пирцеводе и, в меньшей степени, в легочной арте­рии — центральную температуру. Температурные датчики в носоглотке и в наружном слуховом про­ходе точнее других отражают температуру голов­ного мозга. Температуру миокарда измеряют не­посредственно во время ИК.

E. Лабораторные исследования.В ходе опера­ции на сердце выполняют мониторинг газов крови, гематокрита, активированного времени свертыва­ния (ABC), концентрации калия, кальция и глюко-

зы в сыворотке, в ряде случаев — концентрацию магния в сыворотке.

Ж. Операционное поле.Во время хирургичес­кого вмешательства очень важно следить за опе­рационным полем. После стернотомии через плевру видны экскурсии легких. После рассече­ния перикарда становится видно сердце (главным образом ПЖ), так что сердечный ритм, объем ка­мер и сократимость можно оценивать визуально. Необходимо внимательно следить за объемом кровопотери и манипуляциями хирурга и соотно­сить их с изменениями гемодинамики и сердечно­го ритма.

3. Чреспищеводная ЭхоКГпредоставляет ценную информацию об анатомии и функции серд­ца во время операции. Двухмерная чреспищевод-ная ЭхоКГ позволяет выявить общие и локальные нарушения сократимости ЛЖ, определить разме­ры предсердий и желудочков, изучить анатомию клапанов и обнаружить воздух в камерах сердца. Многопроекционные датчики обеспечивают дос­таточно точную характеристику анатомии сердца. В верхней пищеводной, нижней пищеводной и трансгастральной позиции датчика удается получить информативные срезы в поперечной, сагиттальной и промежуточной плоскостях (рис. 21-2). Два наиболее распространенных сре­за, используемых интраоперационно,— это попе­речный четырехкамерный и трансгастральный (по короткой оси). Последний особенно информа­тивен, поскольку визуализирует миокард, крово-снабжаемый всеми тремя коронарными артерия­ми. Для оценки трансклапанных градиентов и площади отверстия клапанов измеряют линейную скорость кровотока. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование обеспечивает де­тальную визуализацию патологических внутри-сердечных потоков крови, что позволяет выявить дисфункцию клапанов и внутрисердечные шунты. Обычно прибор настраивают так, что красный цвет указывает на направление потока к датчику, синий — от/г датчика. Широкому распространению чреспищеводной ЭхоКГ препятствует дороговиз­на аппаратуры и необходимость высокой квали­фикации оператора.

И. ЭЭГ. Компьютерную ЭЭГ при операциях на сердце применяют для мониторинга глубины анестезии. Информативность ЭЭГ в отношении выявления неврологических нарушений в ходе ИК ограничена в силу сочетанного действия анесте­тиков, гипотермии и гемодилюции. Прогресси­рующая гипотермия приводит к замедлению ЭЭГ-активности, картине ^ивспышка-подавление" и, наконец, к появлению изолинии на ЭЭГ. Кроме

того, большинство инсультов, сопряженных с ИК, вызвано мелкими эмболами и не определяется на ЭЭГ. Артефакты, обусловленные работой ролико­вого насоса, легко устраняются при компьютерной обработке ЭЭГ.

К. Транскраниальное допплеровское исследо­ваниепозволяет неинвазивно измерить линейную скорость кровотока в артериях головного мозга (чаще всего используют среднюю мозговую арте­рию) через височную кость. Транскраниальное допплеровское исследование не всегда достовер­но коррелирует с другими методами измерения мозгового кровотока, однако обладает важным преимуществом — оно позволяет обнаружить эмбо­лию артерий головного мозга, которая, по предва­рительным данным, может быть причиной после­операционных психоневрологических нарушений.

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потреб­ность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной за­висимости от функции ЛЖ. При индукции анесте­зии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение — критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение темпе­ратурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходи­мость дополнительной дозы анестетика с проведе­нием следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполне­ния более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначе­ние вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепен­ное снижение АД, что обусловлено действием ане­стетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2.Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2.Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пище­водной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлек­сия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стиму­ляции. Нередко сопутствующим состоянием явля­ется гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом слу­чае хороший эффект дает быстрая инфузия жидко­сти. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Мас­сивная инфузия, проводимая в отсутствие крово­течения до подключения АИК, усиливает соп­ряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфед­рина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (нор­ма < 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации ка­лия в сыворотке.

Выбор анестетиков

Хотя тотальную внутривенную анестезию часто противопоставляют ингаляционной, но в большин­стве случаев используют сочетание обеих методик.

Тотальная внутривенная анестезия предпочти­тельнее при тяжелой дисфункции ЛЖ, тогда как ин­галяционную анестезию рекомендуется применять при относительно сохранной функции ЛЖ (фракция выброса 40-50 % или выше,). Вне зависимости от методики анестезии используют миорелаксанты, облегчающие интубацию трахеи и ретракцию груд­ной клетки, а также предотвращающие возникнове­ние движений пациента и мышечной дрожи.

А. Ингаляционная анестезия.Ингаляционной анестезии практически всегда предшествует внут­ривенная индукция. Для индукции используют барбитураты (тиопентал, тиамилал, метогекси-тал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), опи-оиды, этомидат, пропофол или кетамин, по отдель­ности или в сочетании. После утраты сознания вводят миорелаксант и добавляют ингаляционный анестетик, концентрацию которого медленно уве­личивают и осторожно титруют, ориентируясь на величину АД. По достижении адекватной глу­бины анестезии интубируют трахею. Главное преимущество ингаляционных анестетиков — воз-

можность быстрого изменения глубины анестезии, главный недостаток — непосредственное дозозави-симое угнетение сократительной способности миокарда. Наиболее распространенным ингаляци­онным анестетиком остается изофлуран несмотря на несколько сообщений о феномене обкрадыва­ния коронарного кровотока (гл. 20). Закись азота обычно не используют из-за присущей ей способнос­ти увеличивать объем внутрисосудистых пузырь­ков воздуха, которые могут образоваться в ходе HK. Если к закиси азота все же прибегают, ее пода­чу прекращают за 15-20 мин до начала ИК.

Б. Тотальная внутривенная анестезия.Специ­ально для операций на сердце была разработана и нашла широкое внедрение высокодозная опиоид-ная анестезия. Из опиоидов в кардиоанестезиоло-гии наибольшее распространение получили два препарата: фентанил и суфентанил. Примение этих опиоидов без других анестетиков вызывает лишь минимальное угнетение сократимости миокарда, и гемодинамика остается стабильной. Напротив, в сочетании с малыми дозами других неингаляцион­ных анестетиков (бензодиазепинов или барбиту­ратов) опиоиды способны вызвать артериальную гипотензию, обусловленную вазодилатацией и уг­нетением сократимости миокарда. Вероятность подавления сократимости миокарда суфентани-лом больше, чем фентанилом, особенно при тяже­лой дисфункции ЛЖ и у пожилых пациентов. Аль-фентанил в высоких дозах, как правило, не применяют из-за дороговизны препарата и мень­шей, чем при введении фенталина и суфентанила гемодинамической стабильности. Быстрое в/в вве­дение любого из перечисленных опиоидов иногда приводит к брадикардии и мышечной ригидности (гл. 8). Для предотвращения развития ригидности мышц, сразу после отключения сознания рекомен­дуется ввести миорелаксант. Недеполяризующий миорелаксант (например, панкуроний, 1 мг) в ма­лой дозе назначенный, до индукции анестезии, позволяет значительно уменьшить ригидность мышц.

Опиоиды вводят либо струйно по мере необхо­димости, либо дают нагрузочную дозу вначале, а затем переходят на поддерживающую инфузию. Фентанил вводят в/в струйно медленно в дозе 20-40 мкг/кг для индукции и интубации, а поддержа­ние анестезии осуществляют либо посредством струйного введения в дозе 5 мкг/кг по мере необхо­димости, либо посредством непрерывной инфузии в дозе 0,3-1,0 мкг/кг/мин. Общая доза фентанила обычно составляет 50-100 мкг/кг. По аналогичной методике применяют суфентанил: доза для индук­ции 5-10 мкг/кг, доза для поддержания — либо

1 мкг/кг в/в струйно по мере необходимости, либо 0,075 мкг/кг/мин в виде непрерывной инфузии. Общая доза суфентанила, как правило, не превы­шает 15-30 мкг/кг.

Высокодозная опиоидная анестезия имеет два серьезных недостатка: она сопряжена со значи­тельным риском интраоперационного восстановле­ния сознания и не при всех эпизодах хирургической стимуляции позволяет предотвратить подъем АД. Риск подъема АД особенно велик при хорошей функции ЛЖ; он гораздо меньше при лечении (3-адреноблокаторами и тяжелой дисфункции ЛЖ. Для предотвращения подъема АД в момент выра­женной хирургической стимуляции может потре­боваться введение вазодилататора (нитрогли­церина или нитропруссида), (3-адреноблокатора (эсмолола) или ингаляционного анестетика. Соче­тание опиоида с бензодиазепином или ингаляци­онным анестетиком в малых дозах снижает риск интраоперационного восстановления сознания. Депрессия дыхания обычно не вызывает возникно­вение проблем, поскольку после операции на серд­це практически всем больным проводят ИВЛ. После высоких доз суфентанила (методика дли­тельной инфузии) сознание восстанавливается быстрее и экстубацию выполняют раньше, чем после высоких доз фентанила.

При сочетании кетамина с мидазоламом в про­цессе индукции и поддержания анестезии обеспечи­вается стабильная гемодинамика, хорошая амнезия и анальгезия, а также минимально угнетается дыха­ние после операции. Кетамин и мидазолам имеют сходные фармакокинетические профили, совмести­мы в растворе и могут смешиваться в одном шприце или во флаконе в соотношении 20:1. Для индукции используют медленное в/в струйное введение кета-мина (1-2 мг/кг) с мидазоламом (0,05-0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии применяют длитель­ную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в соче­тании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин). Выражен­ный подъем АД перед индукцией анестезии или при хирургической стимуляции требует примене­ния вазодилататоров или даже малых доз ингаля­ционных анестетиков. Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего подходит больным с тя­желой дисфункцией ЛЖ. Кетамин с диазепамом также обеспечивают стабильную гемодинамику и дают минимальные побочные эффекты.

В. Миорелаксанты.Если трудностей при инту­бации не предвидится, то для ее обеспечения при­меняют недеполяризующие миорелаксанты. Вы­бор миорелаксанта определяется желаемым гемодинамическим эффектом. В идеале миорелак­сант не должен влиять на кровообращение. В соот-

ветствии с этим, препаратами выбора считаются рокуроний, векуроний, доксакурий и пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои-дами. Панкуроний является препаратом выбора при высокодозной опиоидной анестезии, посколь­ку у него есть ваголитический эффект, который противодействует индуцированной опиоидами брадикардии. Сочетание панкурония и метокури-на (в соотношении 1:3) также обеспечивает ста­бильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии, опосредованной высвобождением гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.