ТРИКУСПИДАЛВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Общие сведения

Наиболее распространенная причина трикуспи-дальной недостаточности — дилатация ПЖ вслед­ствие легочной гипертензии, которая, в свою оче­редь, нередко возникает при прогрессировании хронической левожелудочковой недостаточности. Другие причины трикуспидальной недостаточнос­ти: инфекционный эндокардит (чаще всего у инъ­екционных наркоманов), ревматизм, травма груди, аномалия Эбштейна (врожденный порок, при ко­тором створки клапана прикреплены низко и сме­щены в полость ПЖ).

Патофизиология

При хронической левожелудочковой недостаточ­ности часто развивается устойчивая легочная гипертензия. Длительное увеличение постнагруз­ки вызывает прогрессирующую дилатацию тонко­стенного ПЖ и чрезмерное растяжение трикуспи-дального кольца, что со временем приводит к недостаточности. Увеличение конечно-диасто-лического объема ПЖ позволяет компенсировать объем регургитации и поддерживать эффективный ударный объем. Правое предсердие и полые вены высокорастяжимы и хорошо приспосабливаются к перегрузке объемом, поэтому среднее давление в правом предсердии и ЦВД возрастают незначи­тельно. Острое или значительное повышение давле­ния в легочной артерии увеличивает объем регурги­тации, что отражается в повышении ЦВД. Кроме того, внезапное выраженное повышение постна­грузки ПЖ резко снижает эффективный ударный объем ПЖ и преднагрузку ЛЖ и становится причи­ной развития артериальной гипотонии.

Хронический застой крови в венах большого круга кровообращения вызывает прогрессирую­щую дисфункцию печени, которая со временем приводит к так называемому сердечному циррозу. Тяжелая правожелудочковая недостаточность, из-за которой происходит значительное снижение преднагрузки ЛЖ, может сопровождаться сбросом крови справа налево через неполностью закрытое овальное отверстие, что влечет за собой риск воз­никновения тяжелой гипоксемии.

Лечение

В большинстве случаев состояние пациентов с трикуспидальной недостаточностью хорошее. В отсутствие легочной гипертензии многие боль­ные переносят даже полное хирургическое иссече­ние трикуспидального клапана. Следует лечить ос-

новное заболевание, ставшее причиной данного типа недостаточности, поскольку оно имеет боль­шую клиническую значимость, чем сам порок. При среднетяжелой и тяжелой недостаточностр! пока­зано хирургическое лечение (трикуспидальная аннулопластика или протезирование).

Анестезия

А. Цели.Гемодинамикой управляют с учетом харак­тера основного заболевания. Чтобы поддержать эф­фективный ударный объем ПЖ и преднагрузку ЛЖ, нельзя допускать возникновения гиповолемии и состо­яний, увеличивающих постнагрузку ПЖ (гипоксия и ацидоз). При ИВЛ не рекомендуется применять ПДКВ и допускать повышения среднего давления в дыхательных путях; в противном случае снижают­ся венозный возврат и повышается постнагрузка ПЖ.

Б. Мониторинг.Показан мониторинг ЦВД и ДЛА; последний не всегда возможен технически, поскольку большой поток регургитации затрудня­ет проведение катетера в легочную артерию через трикуспидальный клапан. ЦВД позволяет оценить функцию ПЖ в динамике. По ДЗЛА судят о пост­нагрузке ПЖ и преднагрузке ЛЖ. Повышение ЦВД указывает на утяжеление дисфункции ПЖ. На кривой ЦВД отсутствует дг-спад и имеется вы­раженная волна cv. При трикуспидальной недоста­точности измерение сердечного выброса методом термодилюции дает ошибочно завышенные значе­ния. Чреспищеводное цветное допплеровское кар­тирование позволяет количественно оценить тя­жесть регургитации и охарактеризовать другие сопутствующие отклонения.

В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств.Выбор анестетика зависит от характера основного заболевания, ставшего причиной три­куспидальной недостаточности. Большинство пациентов хорошо переносят спинномозговую и эпидуральную анестезию. Перед выполнением регионарной анестезии надо убедиться в отсут­ствии коагулопатии, обусловленной дисфункцией печени. Закись азота может спровоцировать разви­тие легочной гипертензии, поэтому ее применяют с осторожностью или не используют совсем.