Догоспитальный этап

– ознакомление населения с симптомами ИМ и действиями, которые необходимо предпринять при их появлении;

– быстрое оказание догоспитальной помощи службой СМП.

Оказание помощи на приемном покое: начальная оценка пациента должна быть выполнена в течение 10 минут, максимум 20 минут. Чем раньше проводится тромболитическая терапия, тем она эффективнее. Пациент с подозрением на ИМ должен получать:

· кислород носовым катетером;

· нитроглицерин под язык или изокет-аэрозоль (противопоказания -систолическое АД меньше 90 мм рт. ст., ЧСС – меньше 50 или больше 100 в мин.);

· адекватная аналгезия (морфина сульфат или мепиридин, стадол, морадол): 1% р-р морфина сульфата 0,5-1,0 мл в/в или в/м; 2% р-р омнопона 0,5-1,0 мл в/в или в/м;

· аспирин 160–325 мг внутрь;

· ЭКГ – 12 отведений (подъем сегмента ST на 1 мм и больше в смежных отведениях указывает на тромбоз коронарных артерий и определяет необходимость проведения немедленной реперфузионной терапии путем фибринолиза или чрезкожной транслюминарной ангиопластики (ЧТА). Лечение пациентов с симптомами ИМ и ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гисса проводится так же, как и пациентов с подъемом ST-сегмента.

Признаки блокады ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса):

– наличие в отведениях V5, V6, V 1, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа Р с расщепленной или широкой вершиной;

– наличие в отведениях V1,V2, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или S с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

– QRS > 0,12 c;

– наличие в отведениях V5, V6, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения RS – Т и отрицательных или двухфазных зубцов Т.

Предупреждение

NB: Пациенты без подъема ST-сегмента не должны получать тромболитическую терапию, эффективность ЧТА у них сомнительна.

Тромболитики: неспецифические (стрептокиназа и урокиназа) и тканевые активаторы плазминогена – ТАП (Actilyse).

Применение стрептокиназы (кабикиназы): последовательно вводят преднизолон 30 мг в/в, 10% р-р лидокаина – 4 мл в/м, стрептокиназы -1,5 млн. ед. в/в капельно за 60–90 мин. При внутрикоронарном введении доза стрептокиназы 250 тыс. ед., преднизолона – 30 мг в/в, гепарина -1000 ед. в час или по схеме (см. ниже).

Применение Actilyse: общая доза 100 мг (флакон 50 мг) вводится в/в капельно за 3 часа. Из этого количества 10 мг вводят в/в болюсом за 1-2 минуты, далее 50 мг за 1 час и оставшиеся 40 мг за 2 часа. Тромболитическая терапия эффективна первые 6-12 часов. Дальнейшее лечение проводится однотипно, как у пациентов, получавших реперфузионную терапию, так и не получавших ее.

Первые 24 часа:

– ЭКГ-мониторинг по 12 отведениям каждые 2 часа. Лабораторное подтверждение ИМ (изоэнзимы креатинкиназы, тропонины и миоглобин);

– покой (по крайней мере, 24 часа);

– анальгетики;

– использование антиаритмических средств в профилактических целях в первые 24 часа не показано, но необходимо иметь приготовленными растворы атропина, лидокаина, адреналина, чрезкожный электрический кардиостимулятор (ЭКС), трансвенозный ЭКС;

– лекарственные препараты:

1. Гепарин:

· в больших дозах после проведения ЧТА;

· при больших передних ИМ и пристеночных тромбах левого желудочка;

· после использования тканевых активаторов плазминогена;

· менее очевидна эффективность использования гепарина у больных, которым не проводилась реперфузионная терапия, и у больных, получивших неспецифические фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа).

1 способ дозировки гепарина:в 1 час вводится 5 тыс. ед. в/в струйно, 2 час – 5 тыс. ед. внутривенно струйно и далее по 1 тыс. ед. каждый час в/в струйно до суточной дозы 32 тыс. ед.; со 2 суток – по 1 тыс. ед. в/в струйно каждый час (суточная доза 24 тыс. ед.).

2 способ: первое введение 10 тыс. ед. в/в, затем 4-8 тыс. ед. каждые 6 часов в/в или п/к в течение 4-6 дней. За 2 дня до окончания введение гепарина назначаются непрямые антикоагулянты с последующим (за 4-6 дней) снижением дозы гепарина и полной его отменой, Фраксипарин: по 0,3 мл п/к 2 раза в день.

Доза гепарина подбирается индивидуально в зависимости от времени свертывания (или активированного коагуляционного времени). Время свертывания должно в 1,5-2 раза превышать норму. Применение фраксипарина позволяет менее часто проводить лабораторный контроль.

Дозировки непрямых антикоагулянтов: фенилин – 90 мг в сутки, синкумар – 6 мг в сутки, варфарин – 8 мг в сутки.

2. Аспирин – 160 мг до 325 мг ежедневно длительно.

3. Нитроглицерин (перлинганит), изокет – в течение 24-48 часов после госпитализации, предпочтительно в/в.

NВ:Противопоказания – гипотенэия, брадикардия, тахикардия.

Систолическое АД поддерживается на уровне 110 ± 10 мм рт.ст.

4. Бета-адренобпокаторы –в/в и далее внутрь; 0,1% р-ра обзидана – по 2 мл в/в медленно, не быстрее чем за 5 мин; 2-3 раза в первый час и далее 0,05 мг/кг каждые 8 часов (по 0,5 мг каждые 10 мин до полной дозы) с последующим переходом (2-3 сутки) на прием анаприлина внутрь по 20 мг 4-6 раз в сутки под контролем АД, ЭКГ, признаков сердечной недостаточности (СН).

5. Ингибиторы ангиотензин – конвертирующего фермента (ИАКФ) используются, если нет гипотензии и противопоказаний. Назначаются в первые часы после госпитализации. Каптоприл (капотен) из расчета 0,1-0,4 мг/кг на прием каждые 6-24 часа по необходимости, в среднем 25 мг 2-4 раза в день. У пациентов с признаками левожелудочковой недостаточности (ФВ меньше 40%) ИАКФ назначаются неопределенно долго. У пациентов без застойной СН – на протяжении 6 недель.

После первых 24 часов развития острого ИМ:

· продолжение медикаментозной терапии (аспирин и бета-адреноблокаторы неопределенно длительно, ИАКФ, по крайней мере, 6 недель нитроглицерин в/в 24-48 часов, сульфат магния (если есть дефицит – в первые 24 часа) для пациентов, получавших ТАП – гепарин в течение 48 ч;

· пациентам с миокардиальной ишемией (спонтанной или спровоцированной), возникшей в течение первой недели после ИМ, выполняют коронарографию для решения вопроса о проведении ангиопластики или хирургической реваскуляризации.

Лечение ангинозных приступов:

– нитроглицерин (перлинганит 0,5 – 20 мкг/кг/мин в/в капельно, максимальная – 60 мкг/кг/мин), анальгетики;

– пациентам с признаками перикардита – назначают большие дозы аспирина (650 мг каждые 4-6 часов);

– при СН – диуретики и препараты, снижающие постнагрузку;

– при кардиогенном шоке – внутриаортальная контропульсация и ургентная ангиография с последующей ЧТА или АКШ;

– у пациентов с ИМ правого желудочка для лечения гипотензии используется в/в инфузия физиологического раствора и инотропы;

– при гемодинамически значимой фибрилляции предсердий применяется электрическая кардиоверсия (ЭК). Если гемодинамика стабильна, применяют бета-адреноблокаторы или дигиталис;

NB: фибрилляция желудочков – электрическая дефибрилляция;

– мономорфная желудочковая тахикардия, осложненная болью за грудиной, застоем в малом круге, гипотензией – проводят ЭК. В остальных случаях используют лидокаин (болюс 1-1,5 мг/кг, повторно – каждые 5-10 минут в половинной дозе до общей дозы 3 мг/кг и далее капельно 2-4 мг/мин), новокаиномид (20–30 мг/мин – нагрузочная инфузия до дозы 12-17 мг/кг и далее 1-4 мг/мин), кордарон (150 мг за 10 мин с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов и далее поддерживающая инфузия – 0,5 мг/мин);

– у пациентов с ИМ и синусовой брадикардией или AV-блоком применяется атропин.

Показания к временной электрокардиостимуляции (ЭКС): синусовая брадикардия, устойчивая к медикаментозной терапии; AV-блокада II степени, Мобиц – II; AV – блокада III степени; билатеральная блокада ножек пучка Гиса; правосторонняя или левосторонняя блокада ножек пучка Гиса и AV-блокада I степени.

Показания к немедленному хирургическому лечению: неудавшаяся ЧТА с сохраняющимся болевым синдромом и гемодинамической нестабильностью; сохраняющаяся и повторяющаяся ишемия, устойчивая к медикоментозной терапии у пациентов, которым не может быть выполнена ЧТА; механические нарушения, приводящие к легочному застою и гипотензии; разрыв папиллярной мышцы с последующей митральной регургитацией или дефект межжелудочковой перегородки.

Выписка из стационара: проводится после стандартных нагрузочных тестов.

Лечение после выписки: пациенты длительно получают аспирин, бета-адреноблокаторы и ИАКФ, диету.

Восстановление насосной функции сердца