Клинические проявления. Клиническая манифестация отравления обусловлена употреблением чело­веком грибных токсинов, которые на первом этапе повреждают слизистые обо­лочки

Клиническая манифестация отравления обусловлена употреблением чело­веком грибных токсинов, которые на первом этапе повреждают слизистые обо­лочки пищеварительной системы, а в дальнейшем — печени и почек. Вследс­твие этого в клинической картине наблюдают симптомы гастроэнтерита с по­следовательным развитием проявлений острой печеночной и почечной недостаточностей.

В развитии клинической картины отравления выделяют 4 периода:

- латентный период;

- период гастроинтестинальных нарушений;

- период фалоидного гепатита;

- период выхода.

Латентный период длится в среднем от 6 ч до 3 суток с момента употребле­ния грибов.

Период гастроинтестиналъных нарушений начинается внезапно (на фоне абсолютного благополучия), при этом пациенты в первые часы и дни не связы­вают клинические проявления с употреблением грибов. Этот факт довольно часто предопределяет госпитализацию пострадавших в непрофильные отделе­ния и потерю времени для проведения адекватного лечения. Основными кли­ническими симптомами этого периода являются проявления гастроэнтерита (тошнота, рвота, понос, боль в брюшной полости). Степень тяжести состояния больного в этот период обусловлена развитием интоксикационного и дегидратационного синдромов, а также дисэлектролитных нарушений (как проявле­ний гастроэнтерита). Продолжительность гастроинтестинального периода со­ставляет в среднем трое суток. Летальные случаи в этот период наблюдают крайне редко, они является следствием гиповолемии и тяжелых электролит­ных нарушений.

Период фалоидного гепатита начинается чаще через 2-3 суток с момента употребления грибов и длится 2-3 недели. Этот период характеризуется вне­запным прекращением гастроинтестинальных нарушений (что больные иног­да воспринимают, как выздоровление) и прогрессирующим ростом симптомов печеночной и почечной недостаточностеи. Клиническая манифестация этого периода характеризуется появлением иктеричности кожи, геморрагического синдрома, болью в брюшной полости вследствие прогрессирующей гепатаргии, нарушением уровня сознания различной степени, вплоть до судорожного синдрома и комы, возникновением олиго-, анурии. Чаще всего летальные слу­чаи наблюдают именно в этот период отравления.

Период выхода начинается со 2-3-й недели от момента уменьшения выра­женности клинических проявлений печеночной и почечной недостаточностеи и длится от нескольких месяцев до нескольких лет.

В связи с тем, что отравление грибными токсинами гепатонефротропного действия представляет наибольшую угрозу для жизни пострадавших, что обус­ловлено, с одной стороны, значительной токсичностью яда, с другого — за­держкой начала интенсивной терапии (трудности диагностики и дифференци­альной диагностики), этот вид отравлений нуждается в детальном протоколь­ном ведении пациентов уже на начальных этапах. Приведенная ниже схема протокольного ведения пострадавших дает возможность оптимизировать про­ведение диагностики и дифференциальной диагностики и лечения больных на различных стадиях патологического процесса.

Основные проблемы дифференциальной диагностики на этапе госпитали­зации больного касаются, прежде всего, гастроинтестинальных проявлений. Важные диагностические признаки: наличие температурной реакции, данные эпидемиологического анамнеза, продолжительность латентного периода, про­должительность гастроинтестинального периода до момента осмотра, после­довательность возникновения клинических симптомов и синдромов заболева­ния, характер испражнений.

Гастроинтестинальный период отравления бледной поганкой в некоторых случаях может сопровождаться повышением температуры тела до субфебрильных цифр; при пищевой токсикоинфекции и острой кишечной инфекции чаще наблюдают повышение температуры тела до фибрильных цифр.

Продолжительность латентного периода при отравлении грибными ток­синами гепатонефротропного действия чаще всего составляет не менее 6 ч, в отличие от пищевой токсикоинфекции, при которой продолжительность этого периода не превышает 6 ч (в основном — от 2 до 6 ч).

Продолжительность гастроинтестинального периода при отравлении грибными токсинами гепатонефротропного действия составляет от 24 до 72 ч с дальнейшим быстрым, внезапным их прекращением; у больных с пищевой токсикоинфекцией и острыми кишечными инфекциями без применения противодиарейных средств характерен более длительный период гастроинтести­нальных нарушений.

Для отравления грибными токсинами гепатонефротропного действия ха­рактерно последовательное возникновение тошноты, рвоты, поноса на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с формированием гастроинтестинального синдрома в вышеуказанных интервалах времени. Нарушение интервала времени или последовательности возникновения этих симптомов на фойе развития других нетипичных проявлений ставит под сомнение диаг­ноз отравления бледной поганкой (симптомы гастрита без дальнейших прояв­лений энтерита, наличие изолированного абдоминального синдрома и др.). Так, в случае отравления токсинами гастроэнтеротропного действия симпто­мы поражения пищеварительной системы развиваются в течение 2-6 ч с мо­мента употребления грибов, а выздоровление больного наступает на 3-й сутки.

Эпидемиологические данные: симптомы отравления различной степени тя­жести (в разных интервалах времени) наблюдают у всех, кто употреблял гри­бы вместе с пострадавшим. При приготовлении съедобные грибы обсеменяют­ся спорами ядовитых. Этот процесс может происходить и при сборе грибов в случае попадания в корзину ядовитого гриба.

Информация о виде собранных грибов свидетельствует, что в 95 % случаев бледная поганка может по ошибке попасть в корзину грибников, которые со­бирают зеленую сыроежку.

Чем меньше латентный период, тем тяжелее течение отравления.

Если неврологические проявления возникают у потерпевшего позже 24 ч с момента употребления грибов, это исключает потенциальную возможность от­равления грибными токсинами нейровегетотропного действия.

Лабораторная диагностика. В связи с отсутствием возможности прямой идентификации грибных токсинов в клинической практике использу­ют биохимические маркеры (активность трансаминаз, показатели коагулограммы, содержание билирубина). Эти показатели исследуют в течение трех суток с момента употребления грибов. В конце 3-х суток, если результаты клинико-лабораторных исследований находятся в пределах нормы, то клиницист может исключить диагноз отравления грибами гепатонефротропного действия и приостановить профилактическое лечение.

Лечение отравлений грибами гепатонефротропного действия предус­матривает проведение следующих мероприятий:

1. Проведение интенсивной терапии, согласно общим принципам (деталь­но см. выше).

2. Профилактическое лечение (в период проведения дифференциальной диагностики).

3. Лечение в гастроинтестинальный период отравления.

4. Лечение в период токсического (фалоидного) гепатита.

5. Лечение в период выхода.

После проведения интенсивной терапии, согласно общим принципам, до полного опровержения или подтверждения диагноза проводят профилакти­ческое лечение, которое предусматривает обязательное назначение таких пре­паратов:

- пенициллин — 1 млн ЕД/кг/сут;

- силибор — в возрастной дозировке;

- липамид (или липоевая кислота) — 15—30 мг/кг/сут.

В случае подтверждения диагноза отравления грибными токсинами гепатонефротропного действия проводят комплексное лечение.

Лечение в гастроинтестинальный период отравления:

- пенициллин — 1 млн ЕД/кг/сут по схеме. С 4-х суток с момента упо­требления грибов дозу пенициллина снижают до средней терапевтической;

- силибор — в возрастной дозировке;

- липамид (таблетированная форма) и липоевая кислота (инъекционная форма) — суммарная доза 15-60 мг/кг/сут, при этом 1/3 этой дозы назначают за счет липамида в таблетированной форме и 2/3 — за счет липоевой кислоты в инъекционной форме;

- инфузионная терапия с целью регидратации, парентерального питания и детоксикации;

- методы эфферентной терапии — гемосорбция, обменный плазмаферез;

- симптоматическая и корректирующая терапии;

- диета — стол № 1.

Лечение в период фалоидного гепатита:

- пенициллин — в терапевтической дозе (или другой антибактериальный
препарат согласно общепринятым дозировкам);

- силибор — в возрастной дозировке;

- лактулоза — в возрастной дозировке;

- липамид (таблетированная форма) и липоевая кислота (инъекционная форма) — суммарная доза 15—60 мг/кг/сут, при этом 2/3 дозы назначают за счет липамида в таблетированной форме и 1/3 — за счет липоевой кислоты в инъекционной форме;

- инфузионная терапия с целью парентерального питания и детоксикации;

- глюкокортикоидная терапия в зависимости от степени тяжести течения печеночной недостаточности (гидрокортизон — 5-20 мг/кг/сут);

- методы эфферентной терапии — гемосорбция в ежедневном режиме, об­менный плазмаферез (с обменом до 2 ОЦП у детей или 10 мл/кг у взрослых на свежезамороженную плазму);

- симптоматическая и корректирующая терапии;

- диета — голод (энтеральное питание начинают на этапе прекращения роста активности трансаминаз в крови).

Лечение в период выхода:

- гепатопротекторная терапия (силибор, слепые зондирования, а-токоферол и др.), курс — 3 месяца;

- диета — печеночный стол.