ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ КОМЫ

Кома — это состояние, характеризующееся потерей со­знания, нарушениями рефлекторной деятельности и функ­ций жизненно важных органов, отсутствием сознательных реакций на внешние и внутренние раздражители.

При глубокой коме больного не удается вывести из со­стояния обездвиженности даже сильными раздражителя­ми.

Этиология. Кома может развиться при первичном поражении мозга (черепно-мозговая травма, метаболические нарушения), а также быть осложнением или конечной стадией заболева­ний, эндогенных или экзогенных интоксикаций (печеноч­ной или почечной недостаточности).

Особо тяжелой и глубокой является кома при терми­нальных состояниях: преагонии, агонии, клинической смер­ти.

В патогенезе комы ведущую роль играет кислородное голодание.

Причины развития комы:

1) состояния и заболевания, которые не сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой:

- экзогенная интоксикация;

- метаболические нарушения (гипоксия, диабетичес­кий ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, недо­статочность надпочечников);

- тяжелые инфекционные заболевания (пневмония, тиф, малярия, сепсис);

- эпилепсия;

- гипертензивная энцефалопатия и эклампсия;

- гипер- или гипотермия.

2) состояния и заболевания, которые сопровож­даются очаговой неврологической симптоматикой:

- ОНМК;

- абсцесс мозга;

- опухоли мозга;

- энцефалит;

- менингит;

- черепно-мозговая травма.

Клинические проявления. Несмотря на разнообразие причин и механизмов развития различных видов ком, в их клинической картине много общего. Характерные признаки: отсутствие сознания, изменение рефлектор­ных реакций (уменьшение, увеличение, отсутствие), снижение или повыше­ние мышечного тонуса с западением языка, нарушения дыхания (ритмы Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля, гипо- или гипервентиляция, прекращение ды­хания) и глотания. Часто отмечают понижение АД, нарушения ЧСС, олиго- или анурию, нарушения водного (дегидратация, гипергидратация) и электролит­ного (гипо- или гиперкалиемия, гипернатриемия, др.) балансов, КОС, термо­регуляции.

Комы классифицируют по этиологии, патогенезу, глубине и степени тя­жести поражений ЦНС.

Классификация ком (по глубине и степени тяжести).

Легкая кома: сознание и произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы; защитные реакции — адекватные; роговичный и сухо­жильные рефлексы, реакция зрачков на свет — сохранены, иногда — пониже­ны; дыхание и гемодинамика — не нарушены.

Умеренная кома: сознание утрачено, некоординированные движения, возможны стволовые симптомы (нарушения глотания), расстройства дыхания (патологические ритмы), нарушения гемодинамики и функций тазовых орга­нов.

Глубокая кома: сознание утрачено, защитные реакции — отрицательные, роговичный рефлекс — отсутствует, атония мышц, арефлексия, часто — гипо­термия, тяжелые нарушения дыхания, кровообращения и функций внутрен­них органов.

Терминальная кома: сознание утрачено, защитные реакции — отрица­тельные, арефлексия, расширение зрачков, критические нарушения жизненно важных функций (уровень АД не определяется или минимальный, апноэ); как правило, развивается при гибели стволовых отделов мозга, что является пока­зателем смерти мозга; для поддержания жизнедеятельности необходимо проведение специальных мероприятий.

Диагностика. Для постановки диагноза смерти мозга существенное значение играют этиология и патогенез поражения, которое привело к смерти мозга. Смерть мозга очевидна при открытой черепно-мозговой, травме тяже­лой степени с повреждением значительной части мозга. Смерть мозга может наступить при закрытой черепно-мозговой травме, кровоизлияниях, объем­ных внутричерепных процессах, ушибе мозга, которые провоцируют развитие его отека, вклинении ствола мозга, резком уменьшении или полном прекраще­нии кровообращения, тотальном инфаркте ткани мозга. В случае внезапного прекращения кровообращения развивается первичный ишемический некроз нервной ткани, гибель головного и спинного мозга.

Признаки, по которым можно предположить смерть мозга (значимы при температуре тела не менее 34 °С):

- апноэ;

- нестабильность гемодинамических показателей, требующая назначения кардиотонических средств;

- отсутствие сознания и реакции на болевые и звуковые раздражители;

- отсутствие защитных рефлексов с глотки и трахеи;

- снижение тургора глазных яблок;

- расширение зрачков;

- отсутствие реакции зрачков на свет;

- нулевая линия на ЭЭГ;

- нарушение терморегуляции.

Важным критерием смерти мозга является отсутствие цефалических реф­лексов: окулоцефалического (глазной феномен куклы) и окуловестибулярного. Окулоцефалический рефлекс — это отведение глаз при резком повороте го­ловы в противоположную от направления поворота сторону. Окуловестибулярный рефлекс — это медленный поворот глаз после введения во внешний слуховой проход 10 мл ледяной воды в сторону, куда вводят воду, со следую­щим быстрым возвращением глаз в исходное положение. Если вышеуказан­ные рефлексы отсутствуют, то это является показателем гибели стволовых отделов головного мозга, а значит — смерти мозга.

При диагностике смерти мозга показательна проба внутривенного введения 1мг атропина сульфата: если в течение 2—3 мин ЧСС не увеличивается, то это свидетельствует о гибели центров блуждающего нерва и вероятном пов­реждении стволового отдела головного мозга.

Вспомогательными маркерами смерти мозга являются отдельные биохи­мические показатели, в частности — уменьшение артериовенозной разности по кислороду в крови, которая поступает в мозг и оттекает от него (объемная доля — менее 2 %).

Окончательному диагнозу смерти мозга не противоречат сохраненные рефлекторные реакции автономного спинального происхождения.

Для определения степени тяжести комы используют шкалу Глазго (табл. 1), согласно которой клинические признаки дифференцируют по степени выра­женности и отображают в баллах. Сумма баллов позволяет определить степень изменения сознания: чем больше сумма баллов, тем меньше степень угнетения функций мозга и наоборот. При сумме 15 баллов — кома отсутствует, 13—14 баллов — оглушение, 10—12 — сопор, 4—9 — кома, 3 — смерть мозга.

Чем меньше сумма баллов по шкале Глазго, тем более вероятна смерть па­циента: при сумме 8 баллов и более — есть шансы на улучшение состояния, менее 8 баллов — ситуация, угрожающая жизни, 3—5 баллов — потенциально летальный исход (особенно если зрачки фиксированы).

Таблица 1. Шкала Глазго для определения степени тяжести комы

Анамнез. У работников скорой помощи, родственников и друзей больного, а также врачей, которые ранее наблюдали больного, необходимо выяснить:

- наличие аллергических реакций;

- основное заболевание и осложнения (в частности — инсульты, психи­ческие заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек или печени, алкоголизм, эпилепсия);

- черепно-мозговая травма в анамнезе;

- скорость развития комы;

- предыдущие эпизоды комы;

- злоупотребление лекарственными средствами;

- наличие тяжелого стресса, который мог бы спровоцировать суицид.

При подозрении на передозировку лекарственных средств необходимо вы­яснить их наличие рядом с пациентом или предметов, которые бы указывали на употребление наркотиков, спросить очевидцев, не делал ли пациент внутри­венные инъекции.

Признаки, помогающие определить причину комы (при первичном осмот­ре);

1. Повреждения кожи и изменения ее цвета, характерные для черепно-моз­говой травмы; сосудистые звездочки свидетельствуют об алкогольной инток­сикации и печеночной коме, желтуха — о печеночной коме, цианоз — о гипоксии, ярко-красная окраска кожи — об отравления угарным газом или цианида­ми. При наличии следов инъекций необходимо исключить передозирозку наркотических средств. Следы расчесывания кожи дают возможность заподозрить уремию. Геморрагическая сыпь свидетельствует о менингококковои инфекции или геморрагическом диатезе.
2. Прикусывание языка — признак эпилепсии.
3. Гипотермия — признак переохлаждения, отравления алкоголем или барбитуратами.
4. Гипертермия — признак инфекционных заболеваний, черепно-мозговой травмы тяжелой степени, перегревания, субарахноидального кровоизлияния.
5. Мерцающая аритмия.
6. Брадикардия часто свидетельствует об ишемическом инсульте, атриовентрикулярной блокаде, интоксикации сердечными гликозидами, отравле­нии холиномиметическими средствами.
7. Артериальная гипотензия — признак шока, инфаркта миокарда, инток­сикации, диабетической комы.
8. Тахипноэ свидетельствует о наличии интоксикации.
9. Брадипноэ — о передозировке барбитуратов и наркотических аналгетиков.

1. Дыхание Чейна—Стокса развивается при черепно-мозговой травме тя­желой степени и уремической коме.
2. Анизокория — признак очагового поражения ЦНС и дислокации голов­ного мозга.

12. Резкий миоз — признак отравления наркотическими аналгетиками.

Дифференциальный диагноз причин комы по результатам физикального обследования приведен в табл. 2.

Таблица 2. Клинические критерии дифференциальной диагностики коматозного состояния

Продолжение табл. 2

Необходимые клинико-лабораторные и инструментальные исследования:

Лечение. Одним из основных направлений лечения больных, находя­щихся в коматозном состоянии, является максимальная оксигенация крови для профилактики (лечения) гипоксии ткани мозга, поэтому проводят оксигенотерапию 100 % кислородом.

Если легочная вентиляция неэффективна или глубина комы по шкале Глазго составляет менее 9 баллов, то проводят ИВЛ. При необходимости вы­полняют интубацию трахеи трубкой с манжетой, раздувание которой пред­отвращает аспирацию мокроты или желудочного содержимого в легкие. Если после интубации трахеи продолжает выделяться значительное количество мокроты, то периодически проводят се осторожную аспирацию из дыхательных путей через интубационную трубку. Для облегчения отхождения мокроты больному придают дренажное положение.

В желудок для декомпрессии вводят толстый зонд (при нарушении глота­ния и дыхания — только после интубации трахеи). Содержимое желудка важ­но для диагностики отравлений.