Основные причины и патогенез разрывов матки

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7—8-е место, но их частота существенно не снижается, составляя 0,1—0,5 % от всех родов.

Одно время (3-й пленум Совета по родовспоможению и гинекологической помощи МЗ СССР и МЗ РСФСР, 1950) ставился вопрос о «ликвидации травматизма женщин в родах, в частности разрывов матки». Однако это оказалось неосуществимым.

Отсутствие снижения частоты разрывов матки объясняется рядом причин.

1. В основе разрыва матки лежат патологические изменения миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и Рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти «расползание» нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.

2. Повысилась частота кесарева сечения до 20—25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам — до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.

3. В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их продолжительности. С этой целью нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки.

4. Возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути «стертыми» формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.

5. К сожалению, до настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20—26 нед).

Разрывы матки известны давно. Первые научные исследования по выявлению причин разрывов матки принадлежат Бандою, который считал, что это осложнение возникает только в родах в результате наличия непреодолимого препятствия для продвижения плода (узкий таз). На фоне попыток преодолеть препятствие доя продвижения головки плода развивается очень сильная, бурная родовая деятельность. Нижний сегмент матки перерастягивается и разрывается. Автор описал клиническую картину угрожающего разрыва матки, которая вошла в литературу как «классический механический» разрыв по Бандлю в результате несоответствия размеров плода и таза роженицы. Описав классическую «типичную» картину механического разрыва матки, Бандль в то же время не мог объяснить, почему возможны разрывы матки при небольших размерах плода или во время беременности.

Несколько позже в начале XX в. Н. 3. Иванов (1901) и Я. Ф. Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки являются патологические изменения в стенке матки. Ткань матки становится «хрупкой» и при повышении внутриматочного давления в схватку и потугу не выдерживает механического воздействия и разрывается. Я. Ф. Вербов считал, что «расползание» матки из-за неполноценности ее стенки происходит бессимптомно. Отрицая значение перерастяжения матки, Я. Ф. Вербов пришел к ошибочному утверждению о невозможности распознать начинающийся разрыв матки. В связи с этим он назвал такие разрывы матки «атипичными, гистопатическими». В 50-е годы XX в. учение о разрывах матки было разработано отечественными авторами И. Ф. Жордания, Л. С. Персианиновым, Н. С. Бакшеевым, которые создали современное представление о возникновении разрывов матки, объединяющее «механистическую теорию» Бандля и «гистопатическую теорию» Я. Ф. Вербова, дополнив данными об особенностях современного ведения родов.

Таким образом, основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Следует особо подчеркнуть, что разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

• отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;

• своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;

• форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;

• неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;

• родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;

• грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;

• своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.

Основные причины и патогенез разрывов матки

Основные причины разрывов матки следующие.

1. Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.

2. Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.

3. Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).

4. Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.

5. Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.

Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

Морфологическая структурная неполноценность миометрия.Здоровая ткань матки в родах, как правило, разорваться не может. Родовая деятельность у молодой первобеременной женщины скорее остановится, но матка не разорвется. Разрывы матки в подавляющем большинстве случаев являются следствием патоморфологических структурных изменений, развившихся после абортов, самопроизвольных выкидышей, выскабливания стенок матки острыми хирургическими инструментами, а также следствием перенесенных воспалительных заболеваний, микротравм.

Основной причиной разрыва матки остается рубец после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.

Процессы повреждения миометрия заключаются в одновременном развитии воспалительных и Рубцовых изменений. При этом они чаще протекают бессимптомно, сопровождаются длительной персистенцией инфекции, деструкцией соединительной ткани (фиброз, рубцевание). В первую очередь повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния.

Под действием медиаторов воспаления происходит реорганизация цитоскелета миоцитов, ослабление межклеточных контактов. Мышечная ткань матки характеризуется чрезвычайно развитой сосудистой сетью. Вокруг каждого мышечного волокна в средней оболочке матки имеются до 3—4 капилляров. При чрезмерном усилении родовой деятельности нарушается артериальный приток и венозный отток крови. Возникает резкое полнокровие, нарушение микроциркуляции, микротромбоз, десквамация эндотелия. Таким образом, повреждающие факторы воздействуют прежде всего на сосудистую систему матки, нарушают кровоснабжение, микрокровоток, со временем происходит изменение внеклеточного матрикса, дистрофические изменения в мышечной ткани. При воспалительном процессе в матке происходит накопление макрофагов и воспалительных цитокинов, что придает воспалительному процессу устойчивый характер.

Процессы морфологических изменений ткани матки могут протекать по типу острого воспаления (эндомиометрит) или бессимптомно. Матка сохраняет способность к растяжению и сокращению, но дополнительные нагрузки в родах в виде искусственного усиления схваток и потуг или при бурной родовой деятельности, возникающей для преодоления препятствия, могут вызвать разрыв неполноценного участка матки.

Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. Все эти повреждения вызывают метаболические нарушения: снижение окислительного фосфорилирования и образования АТФ, уменьшение синтеза сократительных белков, усиление анаэробного гликолиза, повышенный расход энергетических запасов. Поэтому при неполноценной структуре матки часто развивается первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности.

После разреза стенки матки (кесарево сечение, миомэктомия, удаление трубного угла матки) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительнотканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. В месте соединения краев разреза сохраняется накопление коллагена, соединительная ткань сохраняет ячеистое строение, в отдельных участках, где имелась воспалительная реакция, снижена микроваскуляризация. Таким образом, чрезмерная нагрузка, возникающая при бурной дискоординированной родовой деятельности, на неполноценные участки миометрия может вызывать их расползание или разрыв.

Любая регенерация паренхиматозных клеток не может в полной мере восстановить первоначальную архитектонику миометрия. Поэтому, естественно, роды у женщин с рубцом на матке возможны и безопасны только при их абсолютно физиологическом течении, когда не требуется каких-либо дополнительных вмешательств (родостимуляция, обезболивание, искусственное извлечение плода).

При попытке усиления силы схватки (потуги) или повышения базального тонуса матки при наличии Рубцовых или дистрофических изменений миометрия возможен разрыв неполноценной мышечной ткани.

Конечно, разрыв матки у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием рубца после оперативных вмешательств, дистрофических изменений матки после перенесенного эндомиометрита происходит довольно редко даже при неоптимальном ведении родов, но, главное, он возможен. В связи с этим очень важно учитывать акушерскую ситуацию (крупный плод, переношенная беременность, «незрелая» шейка матки к сроку родов), которая может многократно усилить риск развития этого осложнения или, напротив, снизить его до минимума.

Слабость родовой деятельности при неполноценной структуре миометрия чаще всего свидетельствует о невозможности развития более сильных схваток для преодоления препятствия в родах при узком тазе, крупном плоде. Попытки активизации родов с помощью окситоцических препаратов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неполноценной структурой миометрия нередко приводят к разрыву матки.

Искусственное усиление родовой деятельности может сопровождаться дискоординированными схватками, резким повышением внутриматочного давления, гипертонусом матки. Происходит разрыв соединений между гладкомышечными волокнами в местах наименьшего сопротивления (очаги воспаления, дистрофии, склерозирования и атрофии).

При морфологических исследованиях препаратов удаленных маток в связи с их разрывами обнаруживают обширные поля рубцовой ткани, очаги ячеистой крупноволокнистой соединительной ткани, диффузный межмышечный и периваскулярный склероз в сочетании с отеком и воспалительной инфильтрацией.

Нередко выявляется врастание ворсин хориона в рубец на матке, если плацента локализуется в области предыдущего разреза матки.

Механические препятствия в родах.Ко второй группе причин, которые являются важным слагаемым в сумме отягощающих факторов по риску разрыва матки в родах, относятся механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу:

· анатомическая, или функциональная, ригидность шейки матки (дистоция) — рубцовые изменения после диатермокоагуляции, старых разрывов, наличие нераспознанного миоматозного узла в нижнем сегменте матки, его центрипетальный рост, большие размеры;

· узкий таз;

· высокая степень несоразмерности головки плода и таза матери (крупный плод, заднетеменное асинклитическое вставление, разгибательное предлежание, отсутствие конфигурации головки плода при переношенной беременности, гидроцефалия).

При наличии значительного препятствия для продвижения плода и усиленной сократительной активности матки происходит постепенное смещение основной массы мускулатуры матки кверху, к дну ее (процесс контракции и ретракции), а нижний сегмент матки истончается и перерастягивается (дистракция). Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками таза, происходит отек ее ткани. Наконец, степень перерастяжения и истончения нижнего сегмента превышает возможный предел и происходит разрыв сосудов (гематома, кровотечение), трещина, неполный или полный разрыв матки.

Изменения стенки матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а механическое препятствие — как фактор, непосредственно вызывающий перерастяжение нижнего сегмента матки и его разрыв.

В связи с этим правильная оценка анамнестических данных, акушерской ситуации, течения родов, характера родовой деятельности и других факторов риска перерастяжения матки позволяют правильно выбрать метод родоразрешения (кесарево сечение в плановом или экстренном порядке) и избежать разрыва матки.

Гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности.Гипердинамическая дискоординированная родовая деятельность возникает при непоказанной родостимуляции, при нарушении вегетативного равновесия с преобладанием парасимпатических (холинергических) влияний. На фоне повышенного базального тонуса матки схватки становятся частыми (более 5 за 10 мин), неравномерными по силе и продолжительности, болезненными и непродуктивными. Изменяется механизм раскрытия маточного зева. Вместо постепенного растяжения гладкомышечных и соединительнотканных волокон, которые располагаются циркулярно и спиралеобразно, происходит их разрыв, доходящий до внутреннего зева и распространяющийся на нижний сегмент матки. При этом разрыв нижнего сегмента матки может быть неполным. Образуется гематома, которая постепенно пропитывает миометрий и околоматочную клетчатку. При отсутствии своевременной диагностики нарушается сократительная активность матки, начинается гипотоническое кровотечение.

Дискоординированная и гипердинамическая (усиленная) родовая деятельность сопровождается резким скачкообразным повышением внутри-амниотического давления, несвоевременным (дородовым и ранним) излитием околоплодных вод, большим расходом энергии, что также способствует разрыву патологически измененного миометрия.

Насильственные разрывы матки (разрыв матки в результате насильственных действий в родах). Кнасильственным факторам разрыва матки в родах относят чрезмерно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение между гладкомышечными волокнами в месте их наименьшего сопротивления.

Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию.

Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза.

К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.

Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются.

Разрыв рудиментарного рога матки.Разрыв рудиментарного рога матки возможен во время беременности, если плодное яйцо проникло через маточную трубу в полость матки. При чрезмерном растяжении тонкой ткани рудиментарного рога матки в 16—22 нед происходит разрыв по типу разрыва маточной трубы (резкая болезненность, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический и травматический шок).