Лечение гестоза в стационаре

9.10.1. Основные положения

Лечение должно быть патогенетически обоснованным с учетом степени вовлечения в патологический процесс почек, печени, системы гемостаза, легких, головного мозга, что зависит от тяжести и длительности гестоза, исходного фонового заболевания, а также от срока беременности, состояния плода, индивидуальных особенностей пациентки (непереносимость некоторых лекарственных препаратов, тип системной гемодинамики и т. д.).

Следует избегать полипромазии, так как именно у беременных с гестозом иногда назначают одновременно более двух десятков препаратов, которые не только дублируют друг друга, но и могут оказать взаимно противоположное воздействие.

Надеяться на эффективность лечения можно только при начавшемся, легком гестозе.

Терапию следует назначать рано, проводить практически непрерывно, при легком гестозе — перманентно, но вплоть до родоразрешения.

При тяжелом гестозе лечение продолжают в послеродовом периоде не менее 2—3 сут, несмотря на то что симптомы гестоза после родоразрешения быстро идут на убыль.

При легком гестозе после выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации, при этом врач должен тщательно наблюдать за признаками возможного ухудшения состояния беременной (так называемое волнообразное течение гестоза).

Следует подчеркнуть, что скорость прогрессирования гестоза предусмотреть очень трудно. Гестоз может развиваться медленно, но он не останавливается в своем развитии, пока прогрессирует беременность, существует живой плод и плацента. Ухудшение гестоза иногда может произойти за несколько дней (ОРВИ,стресс, солевая и водная нагрузка, обострение фонового заболевания).

Главной задачей лечения гестоза является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза (гиповолемия, гемоконцентрация) в более выраженные изменения почек (гломерулоэндотелиоз), печени (гипопротеинемия, повышение активности печеночных ферментов) и далее — в церебральные нарушения (преэклампсия, эклампсия).

Наличие ДВС-синдрома у больной с гестозом свидетельствует о тяжелом течении этого осложнения.

Важно предупредить переход хронического ДВС-синдрома (тяжелый гестоз) в подострую (преэклампсия) и острую (эклампсия) стадии развития, которые таят в себе риск кровоизлияния в мозг, разрыв капсулы печени, коагулопатические кровотечения. Именно эта опасность служит обоснованием для назначения препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия, которые являются ведущими в профилактике и лечении гестоза.

При тяжелом течении гестоза терапия должна быть направлена не только на лечение, но и на подготовку, быстрое и бережное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери и/или плода.

Консервативная терапия при быстро прогрессирующем гестозе уже не может замедлить его течение, поэтому, опираясь на клинико-лабораторные показатели в процессе динамического наблюдения, а именно прогрессирующее снижение количества тромбоцитов, увеличение суточной потери белка, выраженную гипопротеинемию в плазме крови, симптомы коагулопатии потребления, а также суб- и декомпенсированную плацентарную недостаточность — следует принять решение о прекращении патологической беременности.

Это не простое решение, так как необходимо получить «информированное согласие» самой пациентки (а иногда и ее близких). В связи с этим важно уметь убедительно доказать реальную опасность рождения больного ребенка, так как именно ребенок является основной мотивацией несогласия женщины с преждевременным прерыванием беременности. Подчеркивать возможность тяжелых осложнений или даже смерти самой пациентки от гестоза не следует. Напротив, врач должен создать вокруг беременной атмосферу надежности, уверенности в благополучном исходе.

Тезис о том, что длительное пролонгирование беременности при тяжелом гестозе может быть опасным для жизни матери и плода, сегодня является основным направлением в тактике ведения таких больных. При тяжелом гестозе лечение осуществляется в отделении (палате) интенсивной терапии; направление не только на устранение основных нарушений, стабилизацию гемодинамических показателей, но и на подготовку к родоразрешению. Больных с тяжелым гестозом выписывать из стационара до родоразрешения нельзя, так же как нельзя выписывать беременную с гестозом любой степени тяжести накануне родов.

Угроза преждевременных родов и преждевременное созревание плаценты у женщин с гестозом свидетельствуют об истощении защитно-приспособительных механизмов в системе мать — плацента — плод, поэтому нецелесообразно назначать терапию, направленную на сохранение беременности. Попытка пролонгирования беременности в этих случаях может привести к внутриутробной смерти плода, что в прежние годы имело место не так уж редко. При ультразвуковом исследовании следует выделять такие факторы риска, как ЗВУР плода, снижение МПК и ФПК, «критический» кровоток (отсутствие диастолического компонента), маловодие, признаки преждевременного созревания плаценты.

Срок беременности 37 нед и более следует считать вполне достаточным для индукции родов, так как в последние сроки беременности, когда повышается проницаемость плацентарного барьера, скорость отрицательной динамики у пациентки с гестозом скачкообразно возрастает.

Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия являются абсолютными показаниями для родоразрешения по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Следует принимать во внимание, что процесс родоразрешения является новым качественным состоянием, которое относят к стрессовому, в связи с чем этот период наиболее опасен для преэклампсии и эклампсии.

Если на фоне гестоза начинается преждевременная отслойка плаценты, необходимо родоразрешение путем кесарева сечения, так как в любой момент непрогрессирующая отслойка плаценты может перейти в острую тотальную форму, которая сопровождается тяжелым коагулопатическим кровотечением.

Ни один из препаратов, которые сегодня применяют для лечения ФПН, не увеличивает кровоток в плаценте, поэтому суб- и декомпенсированные формы ФПН являются показанием к родоразрешению (в том числе досрочному).

Глюкокортикостероиды, назначаемые для повышения синтеза сурфактанта в легких плода, целесообразно использовать с 24-й по 34-ю неделю гестации. Назначают внутримышечно по 12 мг бетаметазона, введение повторяют через 24 ч в той же дозировке. Даже при дальнейшем пролонгировании беременности подобное лечение не представляет никакого риска для здоровья. Также можно назначать другие глюкокортикостероиды.

В лечении беременных с гестозом нельзя резко снижать артериальное давление, так как это может ухудшить кровоснабжение плода. Гипотензивной терапии должна предшествовать нормоволемическая гемодилюция, восполнение ОЦК, способствующие внутриплацентарной перфузии.

Следует принимать во внимание, что существует критическая гипертензия, когда систолическое артериальное давление повышается до 170 мм рт. ст. и выше, и критическая гипотензия (снижение систолического артериального давления до уровня диастолического), при которых нарушается саморегуляция мозгового кровотока и регуляция сосудистого тонуса со стороны ЦНС.

Внезапное повышение артериального давления при гестозе до уровня критической гипертензии может вызвать нарушение проницаемости ГЭБ, преждевременную отслойку плаценты, отслойку сетчатки глаза и другие осложнения.

Критическая гипотензия прекращает перфузию в почках, нарушает кровоснабжение миокарда, надпочечников, стенки желудочно-кишечного тракта (формирование шоковых органов). При лечении больных с тяжелыми формами гестоза следует избегать резких колебаний и перепадов артериального давления.

Целесообразными гипотензивными препаратами для лечения гестоза в последние годы признаны антагонисты ионов кальция (коринфар, нифедипин, верапамил), которые являются патогенетически обоснованными, так как подавляют поток внеклеточных ионов кальция внутрь клетки, где локализуются АТФаза и миофибриллы. Антагонисты ионов кальция предотвращают расщепление АТФ, с которым связано образование энергии для процесса сокращения мышечной оболочки артерий и артериол, в результате чего происходит системная вазодилатация и снижение артериального давления и ОПСС.

Нельзя надеяться, что какой-либо из существующих гипотензивных препаратов способен с высокой долей достоверности предупредить развитие эклампсии, так как эклампсия не является следствием только критической гипертензии, а результатом суммы патологических факторов, нарушающих в первую очередь мозговой кровоток, ауторегуляцию мозгового кровотока, вызывающих цитотоксический отек мозговой ткани и острое (молниеносное) нарушение ионного гомеостаза в нейронах мозга.

Базовой терапией гестоза является инфузионная, направленная либо на гемодилюцию, либо на возмещение недостающих белков и нормализацию системы гемостаза в сочетании с препаратами:

• антиагрегантного действия, улучшающими реологические свойства крови, микроциркуляцию и антитромбогенные свойства сосудистой стенки;

• антикоагулянтами, позволяющими предупредить и/или уменьшить образование микро-тромбов и формирование ДВС-синдрома;

• плазмозамещающими растворами (гидроксиэтилированный крахмал — ГЭК, реополиглюкин, свежезамороженная плазма — СЗП, растворы глюкозы с витаминами, АТФ, антиоксиданты);

• гипотензивными, нормализующими состояние гемодинамики.

Также проводят магнезиальную терапию, блокирующую механизм судорожного синдрома.

Кроме базовой терапии, необходимы гепатопротекторы, улучшающие детоксикационную функцию печени.

9.10.2. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия

В лечении беременных с гестозом акцент смещается с широкого применения гипотензивных и диуретических препаратов на использование в качестве основных (базовых) препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. К ним относятся трентал (агапурин), курантил, гепарин, малые дозы аспирина, фраксипарин, реополиглюкин.

Конечным итогом действия антиагрегантов является улучшение кровотока, реологических свойств крови, перфузии тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами.

Антиагреганты (трентал, курантил, малые дозы аспирина) подавляют действие фермента циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов прессорного и депрессорного действия.

Антиагреганты активируют плазминоген, улучшают текучесть крови, предупреждают формирование микротромбов. Трентал, кроме того, воздействует на мембрану эритроцитов, которая при фиксации на ней ЦИК становится жесткой, ригидной. Повышая ее эластичность, трентал восстанавливает способность к деформабельности. Эритроцит, имеющий диаметр больше диаметра капилляра, сохраняет специфическую дискоидную форму и более легко проскальзывает в узкий капилляр, где происходят основные процессы обмена между кровью и тканями. Трентал и курантил снижают продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, повышают противоагрегационную активность эндотелия и продукцию простациклина.

Трентал (пентоксифиллин) снижает способность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, что значительно улучшает реологические свойства крови.

Курантил (дипиридамол) увеличивает концентрацию цАМФ в тромбоцитах, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов к сосудистой стенке.

Таким образом, антиагреганты по сущности своего действия наиболее патогенетически обоснованы для лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений, присущих позднему гестозу.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к препаратам, тормозящим агрегацию тромбоцитов. Антиагрегантный эффект аспирина наиболее выражен в малых дозах (60—80 мг в сутки), в то время как дозы 500—1000 мг проявляют в основном свойства обезболивающего и жаропонижающего характера.

Аспирин в малых дозах относится к основным антитромбоцитарным препаратам [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 1998]. Более высокие дозы аспирина угнетают синтез простациклина, тогда как малые дозы блокируют циклооксигеназу и снижают синтез тромбоксана, сохраняя синтез простациклина.

Эйкозопиноеновая кислота (эйконол) — это вещество, полученное из некоторых видов морских рыб, относится к классу полиненасыщенных жирных кислот — омега 3. Является ингибитором циклооксигеназы тромбоцитов, поэтому не образуется тромбоксан, а усиливается синтез простациклина (мощный антиагрегант). Кроме того, препарат снижает артериальное давление и уровень триглицеридов. Применяют в дозе 10 г в сутки.

Обоснованием для назначения гепарина является его способность блокировать локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро- и макроциркуляции. Особенно эффективно назначение малых доз гепарина при начавшемся гестозе, так как при тяжелых или критических формах, когда сформировался хронический ДВС-синдром или развилась подострая (острая) фаза, применение гепарина не всегда эффективно, а также рискованно, в связи с тем что он снижает количество тромбоцитов.

Гепарин не проникает через плацентарный барьер, не обладает тератогенным или другим повреждающим действием на плод, не обнаруживается в молоке матери в период лактации, поэтому его применение у беременных и родильниц безопасно. Препарат относится к антикоагулянтам прямого действия и влияет практически на все фазы процесса свертывания крови. Он является катализатором антитромбина III, в 2000— 3000 раз (!) ускоряет реакцию взаимодействия гепарин — антитромбин III — тромбин.

Эффективность действия гепарина зависит от концентрации в крови антитромбина III. При низком содержании последнего гепарин не действует. Поэтому при назначении гепарина, перед лечением, при длительном применении (5—7 дней) необходимо исследовать в крови содержание плазминогена как субстрата антитромбина III. При высоком уровне плазминогена достаточно ограничиться малыми дозами гепаринотерапии (в сутки 10 000 - 20 000 ЕД), короткими курсами (3 дня). Если уровень антитромбина снижен (на 30—50 % от нормы), перед назначением гепарина необходимо ввести свежезамороженную плазму.

Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин увеличивает легочную вентиляцию, блокирует ряд ферментов, подавляет воспаление, увеличивает коронарный кровоток, активирует липопротеинлипазу. После внутривенного введения гепарин быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть в неизменном виде выделяется с мочой.

Гепарин опасно применять при тяжелой гипертензии (среднее артериальное давление 115— 120 мм рт. ст. и выше), так как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг, образования подкапсульной гематомы печени.

Противопоказаниями к назначению гепарина являются кровотечения любого происхождения, геморрагический диатез, язвы различной локализации, а также тяжелые формы гестоза и процесс родоразрешения.

В последние годы вместо гепарина применяют низкомолекулярные гепарины — фраксипарин и фрагмин. Они, так же как и гепарин, не проникают через плаценту. Накопленный опыт свидетельствует о приоритетном применении низкомолекулярного гепарина по сравнению с обычным нефракционированным гепарином.

Преимущества низкомолекулярного гепарина:

• фиксированная доза;

• подкожное введение 1 раз в сутки;

• не требует мониторирования АЧТВ. Достаточно увеличения ВК и ВСК в 1,5 раза;

• обладает лучшей биодоступностью, более длительным периодом полужизни и предсказуемым эффектом;

• не обладает такими побочными эффектами (в сравнении с нефракционированным гепарином), как тромбоцитопения, кровотечения.

Дозы: фрагмин вводят по 2500—5000 ME, фраксипарин — по 0,3 мл (2850 ME) или по 0,6 мл (5700 ME).

Продолжительность терапии 3 дня (под кожу живота).

9.10.3. Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия

К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относятся препараты, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов.

Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свидетельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоагулянтов в печени.

Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать растворы альбумина человека высокой концентрации (20 % и 25 %) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 70 г/л) или гипоальбуминемии, а также при низких показаниях коллоидно-осмотического давления.

Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) использование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в межклеточном пространстве.