Другие разделы доказательной медицины

▲ При нормальном течении беременности систолическое артериальное давление практически всю беременность находится на уровне чуть ниже исходного, имеющегося до беременности.

▲ Диастолическое артериальное давление до III триместра беременности находится на уровне ниже исходного, имеющегося до беременности, а затем поднимается до исходного уровня.

▲ Почти у половины беременных артериальное давление во II триместре умеренно снижается.

▲ Эти физиологические изменения врач женской консультации может неправильно интерпретировать.

▲ Важно следить за уровнем артериального давления и его изменениями с самого начала беременности.

▲ Артериальное давление необходимо измерять во время каждого посещения врача, так как оно может быстро возрасти за очень короткий промежуток времени.

▲ Артериальное давление следует измерять на правой руке (не через одежду) по крайней мере после 15-минутного отдыха, для тучных пациенток необходимо подобрать манжету достаточной длины и ширины.

▲ Беременным рекомендовано иметь прибор для измерения артериального давления в домашних условиях: он позволяет проводить более активное наблюдение за уровнем артериального давления, когда оно превышает 140/90 мм рт. ст., а также у женщин из группы риска.

▲ Во II триместре беременности повышение диастолического давления более 85 мм рт. ст. расценивают как фактор риска.

▲ Повышение артериального давления в ночное время увеличивает степень риска.

▲ В начале беременности следует установить вероятность появления высокого артериального давления и развития преэклампсии.

▲ В случае наличия повышенного риска после 20-й недели беременности следует проводить интенсивный контроль за состоянием таких беременных (интервал в 4 нед слишком велик!).

9.9.4. Выявление ранних признаков гестоза

Но вернемся к задачам женской консультации в наблюдении за беременными женщинами в профилактике гестоза.

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 нед), и родильницы. Выявление беременных проводится при обращении женщин в женскую консультацию и при профилактических осмотрах.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 нед беременности — 2 раза в месяц, после 32 нед — 3—4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14—15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом и по показаниям другими специалистами (окулист, эндокринолог и др.) и при необходимости санирована.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо произвести общий осмотр женщины, измерить рост, массу тела, окружность живота и размер таза; произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление (на обеих руках) и определить состояние легких, сердца, печени, почек и других органов. Провести УЗИ.

При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, сердцебиение плода, положение его и т. д.), необходимо измерить массу тела и артериальное давление, выявлять наличие скрытых и явных отеков.

После первого осмотра и взятия всех необходимых анализов второй осмотр проводится через 7—10 дней. Желательно, чтобы женщина пришла вместе с мужем. Следует выяснить отношение супругов к беременности (желанная, непланируемая), объяснить наличие факторов риска (заболевания, инфекция, аномалии развития), предупредить о возможности профилактической госпитализации, рассказать об особенностях питания во время беременности, снабдить супругов необходимыми брошюрами, где напечатана нужная информация.

Терапевт осматривает беременную женщину не менее 2 раз за беременность: при первой явке и в 32 нед. Другие специалисты — по показаниям. При выявлении первых признаков начинающегося гестоза пациентку следует осматривать 2 раза в неделю. Если симптомы гестоза не исчезают, необходима госпитализация. Особое внимание должно быть уделено беременным с наличием факторов риска (экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.).

При первом определении срока беременности необходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной. При каждом повторном осмотре беременной, кроме опроса и акушерского обследования, необходимо выявить наличие явных и скрытых отеков, обращать внимание на правильность соблюдения женщиной режима труда, отдыха, питания и на выполнение соответствующего комплекса физических упражнений. Особое внимание следует уделить функциональному состоянию плода (шевеление, сердцебиение, предполагаемая масса).

Необходимо обращать внимание на самые ранние признаки начинающего гестоза.

Режим

1. Режим лечебно-охранительный, спокойный, ночной сон должен быть не менее 8—10 ч и дневной отдых 1—2 ч. Пребывание в теплой постели улучшает маточно-плацентарный кровоток. Целесообразно во время беременности слушать спокойную классическую музыку.

2. При отсутствии противопоказаний и наличии условий плавание в бассейне под руководством тренера 1—2 раза в неделю, а также общеукрепляющая дыхательная гимнастика. Гидротерапия в определенной степени расширяет сосуды почек, снижает артериальное давление, стимулирует диурез, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.

3. Прогулки на свежем воздухе в течение часа не менее 2 раз в день, в весенне-летнее время — чаще.

4. Следует избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций, пребывания в местах большого скопления народа. Это особенно важно при неблагополучной эпидемиологической ситуации (опасность заражения ОРВИ).

5. Во время беременности противопоказано курение, употребление алкоголя.

Питание

Правильное питание влияет на сохранение обмена веществ, эндокринно-гуморальные регуляторные механизмы. Питание при беременности должно быть дробным (5—6-кратный прием пищи небольшими порциями). Несомненно, следует ограничить потребление поваренной соли до 3—5 г в сутки.

Химический состав суточного рациона составляет: белков 120—140 г, жиров 80—90 г, углеводов 400—450 г. До 50 % белков должно быть животного происхождения (мясо, рыба, яйцо, молочные продукты), остальное — растительного. Особенно полезен творог (до 100—150 г), обладающий липотропными свойствами. Беременным следует ограничивать прием жиров с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и заменить жирами с преимущественным содержанием полиненасыщенных жирных кислот (растительное масло). Следует подчеркнуть опасное для сосудов влияние перекиси липидов, поэтому следует исключить жареные продукты. В сутки необходимо рекомендовать до 40 мл растительного масла, которое богато эссенциальными жирными кислотами (предшественники образования в организме арахидоновой кислоты), необходимыми для синтеза простагландинов.

В пищевом рационе должны преобладать овощи, фрукты, ягоды, сырые соки.

Углеводы значительно восполняют энергетические затраты: так, 500 г углеводов при сгорании дают 2 тыс. ккал, т. е. ²/₃ всей суточной энергии. При недостатке углеводов на образование энергии расходуются белки и гликоген из печени, содержание которого при гестозе значительно снижено. Избыточное потребление углеводов снижает сопротивляемость организма.

Количество калорий составляет для беременных до 2,5—3 тыс. в сутки (не более).

Питание беременных должно быть разнообразным и полноценным. Ежедневно беременная должна получать: мяса или рыбы —120—150 г; молока или кефира — 200 г; творога — 50 г; яиц—1 шт.; хлеба —200 г; круп и макарон — 50—60 г; картофеля и других овощей — 500 г; фруктов и ягод — 200—500 г.

При недостатке в дневном рационе свежих фруктов и ягод необходимо ежедневно принимать поливитаминные комплексы для беременных.

Целесообразно ежедневно на завтрак готовить каши (овсяная, гречневая, пшенная, тыквенная, перловая, манная) с 1—2 ложками подсолнечного масла. В каши целесообразно добавлять свежие ягоды и фрукты.

При ЗВУР плода назначают курс меда с лимоном: 1 столовая ложка меда растворяется в ¹/₃ стакана горячей воды, добавляется сок лимона. Принимать на ночь в течение 2 нед. В сочетании с актовегином (0,2 г 2 раза в день) удается довольно быстро добиться выравнивания роста плода в соответствии с должным гестационным сроком.

С 14—16 нед беременности назначают медикаментозные препараты антиагрегантного действия.

9.9.6. Возможности медикаментозной профилактики гестоза. Предотвращение тяжелых форм

Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуляции и не позволяют возлагать большие надежды на эффективность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелый гестоз практически невозможно. Современные методы лечения с включением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в лучшем случае могут предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму. И только своевременное родоразрешение (удаление плода и плаценты как основной причины развития гестоза), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщины и ее ребенка.

Лечение гестоза не всегда эффективно, но профилактика дает хорошие результаты.

Проанализировав за 6 лет более 6 тыс. историй родов, мы пришли к выводу, что в настоящее время истинная частота гестоза в Москве составляет от 17,4 до 24,9 %. Наиболее частыми и вероятными факторами риска являются: гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, артериальная гипотония, нарушение жирового обмена.

Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию гестоза.

Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить с 14—16-й недели вплоть до срока родоразрешения. Курс антиагрегантов и гепатопротекторов длится не менее 4 нед, других препаратов — 2—3 нед. После одного курса лечение можно повторить через 10—14 дней. В течение беременности — 3 курса.

Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.

У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.

Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК, а также морфологические нарушения в плаценте.

Отсутствие коррекции предсуществующей патологии в эти сроки приводит к нарушению синтеза и баланса простагландинов прессорного, агрегантного, вазоконстрикторного действия и простагландинов депрессорного, антиагрегантного и сосудорасширающего влияния.

Антиагреганты

Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжение их кислородом в комплексе профилактической терапии используют трентал и/или курантил.

Эти препараты патогенетически обоснованы, так как обладают активным реологическим действием, улучшают микроциркуляцию, периферическое и мозговое кровообращение, снижают агрегацию тромбоцитов.

Таким образом, антиагреганты по сущности своего действия наиболее патогенетически обоснованы для лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений, присущих гестозу.

Трентал повышает эластические свойства мембран эритроцитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость крови, увеличивает капиллярный кровоток, снижает сопротивление сосудов, уменьшает силу спастического сокращения прекапиллярных сфинктеров, высвобождает простациклин из эндотелия сосудов. Назначают трентал (агапурин) по 10 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза.

Курантил (дипиридамол) относится к препаратам миотропного действия:

• снижает сопротивляемость сосудов;

• увеличивает объемную скорость кровотока, особенно в мелких артериях;

• оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов;

• улучшает микроциркуляцию. Выявлена его антивирусная активность (способствует синтезу интерферона).

При скрытой коронарной недостаточности препарат переносится плохо (!).

Препарат угнетает фосфатидилэстеразу и повышает цАМФ. Принимают курантил по 25 мг 2—3 раза. Курантил сочетают с малыми дозами ацетилсалициловой кислоты (аспирин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначают в дозе 50—75 мг/сут.

Препарат известен как ингибитор циклооксигеназы. В малых дозах подавляет синтез тромбоксана, поэтому обладает антиагрегантным эффектом.

Итак, к антиагрегантным препаратам, применяемым во время беременности для профилактики гестоза, относят:

• трентал (агапурин);

• курантил;

• ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в малых дозах.

Антиоксиданты

• Токоферола ацетат (витамин Е). Назначают по 100—200 мг 1 раз в сутки в течение 2—3 нед.

• Глутаминовая кислота. Применяют по 0,25 г 3 раза в день.

• Витамин В₆ (пиридоксин). Вводят по 1,0 мл внутримышечно или назначают внутрь по 1 таблетке 1 раз в течение 2 нед. Витамин в больших количествах содержится в зернах злаков, бобовых культурах, бананах, мясе, рыбе, почках. Витамин В₆ регулирует белковый и липидный обмен путем воздействия на метаболизм полиненасыщенных жирных кислот. При этом переход линолевой кислоты в арахидоновую, которая является предшественником синтеза простагландинов, возможен только при участии витамина В₆.

Антиоксиданты, так же как и антиагреганты, назначают при появлении соответствующих жалоб или при первых признаках начавшегося гестоза (гемоконцентрация, гиперкоагуляция).

Близкое к гепарину, но более мягкое действие токоферола ацетата сочетается с выраженным у него антиоксидантным эффектом. Токоферола ацетат, входя в структуру тромбоцитов, стабилизирует их биологические мембраны, участвует в синтезе простагландинов. При применении токоферола ацетата отмечается нормализация функции тромбоцитов, увеличение активности антитромбина III,антиоксидантной защиты.

Благоприятный эффект токоферола ацетата при сосудисто-тромбоцитарных нарушениях подтверждают данные о том, что гиперактивность тромбоцитов связана с действием свободных радикалов на фоне усиления ПОЛ. При назначении этого препарата происходит нормализация маточно-плацентарного кровотока.

Препарат сочетается с антиагрегантами (трентал, курантил).

Для нормализации состояния сосудисто-тромбоцитарного звена целесообразно провести курс АТФ: 2,0 мл 1 % раствора внутримышечно № 10. Препарат положительно влияет на тромбоциты, сосудистую стенку, улучшает мозговой кровоток.

Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов при гестозе:

• нормализуют ферменты антиоксидантной защиты;

• оказывают мембранстабилизирующее действие;

• активируют дыхательные ферменты;

• улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию;

• восстанавливают клубочковую фильтрацию в почках;

• повышают детоксикационную функцию печени, снижают холестаз, восстанавливают белково-синтетическую функцию;

• уменьшают токсико-метаболическое нарушение в системе мать — плацента — плод.

Гепатопротекторы

Действие антиоксидантов во многом пересекается с мембранстабилизирующими препаратами и гепатопротекторами. Лучший — эссенциале форте, который назначают по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 3 нед.

Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, ее детоксикационную функцию, в комплексной и патогенетически обоснованной терапии важное значение имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Щадящий режим, сбалансированное питание и метаболическая терапия далеко не всегда приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния печени. Поэтому в лечении гестоза необходимо использование лекарственных средств с направленным действием на гепатоциты.

Гепатопротекторы (эссенциале форте, липоевая кислота) защищают паренхиму печени от токсичных продуктов, корригируют окислительно-восстановительные процессы. Эссенциале форте содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мембраны, улучшает метаболизм гепатоцитов и их регенерацию.

Одна капсула эссенциале форте содержит: эссенциальные фосфолипиды 300 мг, тиамина мононитрат 6 мг, рибофлавин 6 мг, никотинамид 30 мг, α-токоферола ацетат 6 мг, цианокобаламин 6 мкг, пиридоксина хлорид 6 мг.

Одна ампула эссенциале (5 мл) содержит: эссенциальные фосфолипиды 250 мг, пиридоксина гидрохлорид 2,5 мг, цианокобаламин 10 мкг, натрия-α-пантотенат 10 мкг, никотинамид 2,5 мг.

Липоевая кислота (липамид) улучшает окислительно-восстановительные процессы, играет важную роль в биоэнергетике гепатоцитов, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обмена, оказывает липотропный эффект.

Легален — препарат растительного происхождения, оказывает гепатопротекторное действие. Главная его ценность заключается в стимуляции синтеза рибосомной РНК — основного источника биосинтеза белка, необходимого для репаративных реакций. Имеются указания на то, что легалон уменьшает опасность ожирения печени, так как является сильным антиоксидантом.

Для защиты гепатоцитов от повышенного свободнорадикального перекисного окисления, для усиления антиоксидантной защиты используют значительные (5 % — 5,0—10,0 мл) дозы аскорбиновой кислоты.

Антиоксиданты являются мощными ингибиторами ферментов, которые способствуют синтезу простациклина, поэтому они также улучшают микроциркуляцию, перфузию жизненно важных органов.

9.9.7. Профилактика гестоза у больных с гипертонической болезнью

Профилактика гестоза у женщин с артериальной гипертензией заключается прежде всего в лечении самого заболевания, так как развитие беременности (плаценты) в условиях повышенного артериального давления неизменно будет сопровождаться недостаточностью первой и второй волны инвазии цитотрофобласта в стенки спиральных артерий матки. Повышение давления в общей системе гемодинамики вызывает снижение МПК, плацентарную недостаточность и «прорыв» плацентарного барьера для антигенов плода, точнее, для нейроспецифических белков плода. Гестоз разовьется с высокой долей вероятности.

Са²⁺ играет центральную роль на разных стадиях активации тромбоцитов. Регуляция обмена Са²⁺ в тромбоцитах с помощью лекарственных препаратов позволяет нормализовать гиперактивность и возбудимость тромбоцитов. Блокаторы ионов кальция снижают содержание Са²⁺ в тромбоцитах, подавляют их агрегацию, вызывают расширение сосудов, увеличивают кровоток.

Антагонисты ионов кальция (верапамил, финоптин, нифедипин) обладают не только гипотензивным действием, так как снижают в первую очередь периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое артериальное давление, но и обладают блокирующим влиянием при агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

Основное действие блокаторов ионов кальция заключается в угнетении входящего медленного кальциевого тока, затруднении входа внеклеточных ионов кальция внутрь клетки. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов, увеличивают диурез. Патогенетически они наиболее целесообразны.

В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают существенных метаболических сдвигов, повышения в крови содержания альдостерона, а также нивелируют повреждения сосудистой стенки.

Повышенная продукция тромбоксана индуцирует высвобождение ионов кальция из клетки, тогда как простациклин и ПГЕ₂ уменьшают их концентрацию. Поэтому нарушение баланса простагландинов неизменно сопровождается утечкой ионов кальция из клетки, трансмембранным переходом их в межтканевое пространство. Вместо Са²⁺ в клетку входят ионы Na⁺ и воды, что вызывает отек.

Преимущества антагонистов ионов кальция заключаются также в том, что снижение артериального давления происходит пропорционально дозе препарата, не вызывая слишком резкого снижения артериального давления и ортостатической гипотонии. Легко подбираются лечебная и поддерживающая дозы, не уменьшается сердечный выброс и минутный объем, не нарушается циркадный ритм изменения артериального давления в течение суток.

Монотерапия антагонистами ионов кальция имеет несомненные преимущества перед комбинированной гипотензивной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух-трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на организм.

Если у беременной имеется выраженная артериальная гипертензия, рекомендуется следующее сочетание препаратов:

• атенолол по 25 мг утром;

• арифон 2,5 мг 2 раза в неделю утром;

• адалат 5—10 мг 1 раз в сутки.

Контроль давления должен осуществляться не только медицинским персоналом, но также самой пациенткой не реже 2—3 раз в день. Записи с динамикой цифр артериального давления женщина предоставляет врачу на каждом осмотре.

Индивидуальный подход к гипотензивной терапии зависит от типа центральной гемодинамики каждой конкретной больной.

При гиперкинетическом типе рекомендуется назначение преимущественно β-адреноблокаторов (обзидан 2 мг/кг в сутки с назначением равных доз в 4 приема), стимуляторов центральных и периферических α₂-адренорецепторов (клофелин, допегит), антагонистов ионов кальция.

У пациенток с эу- и гипокинетическим типом кровообращения основной задачей коррекции гемодинамики является обеспечение адекватного минутного объема сердца при одновременном снижении ОПСС. С этой целью целесообразно применение антагонистов ионов кальция, периферических вазодилататоров (празозин, апрессин), стимуляторов периферических а₂-адренорецепто-ров (клофелин до 1,5 мг в сутки), периодическое введение эуфиллина в сочетании с сердечными гликозидами и средствами, улучшающими работу сердца, — кокарбоксилаза, АТФ.

В процессе терапии и при ее эффективности у больных с гипокинетическим типом кровообращения происходит снижение ОПСС, увеличение минутного объема сердца в среднем на 14— 14,8 %. У пациенток с гиперкинетическим типом отмечаются переход гемодинамики в эукинетический, снижение ОПСС (если оно было исходно повышено), улучшение гемодинамики мозга.

При эукинетическом типе кровообращения, в основном происходит снижение среднего артериального давления, ОПСС (при первоначально повышенном) без уменьшения сердечного выброса и минутного объема сердца. Отсутствие эффекта от проводимой терапии сопровождается нарастанием ангиоспазма, ухудшением мозгового кровообращения, что происходит за 1—10 дней (в зависимости от тяжести заболевания) раньше, чем появление клинических симптомов.

Естественно, что все препараты, назначаемые беременным женщинам, необходимо согласовывать с терапевтом, кардиологом и другими специалистами, а также сверять со справочниками.

У больных беременных с артериальной гипертензией гипотензивные препараты следует сочетать с одним из антиагрегантов (лучше — трентал) и одним из антиоксидантов.

Назначать беременным более 3—4 препаратов не следует.

Особо следует подчеркнуть целесообразность применения во время беременности ионов магния (препарат Магне В₆) по 2 таблетки 2 раза в день, курс 2—3 нед). Магний является универсальным регулятором биохимических и физиологических процессов.

Развитие беременности на фоне исходной артериальной гипертонии также требует профилактики гестоза с помощью препарата фитин (смесь кальциевых и магниевых солей) по 1 таблетке 2—3 раза в день вплоть до нормализации артериального давления.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что гестоз в большинстве случаев можно предупредить, а если он и возникает, на фоне профилактических мероприятий его течение более легкое.

Таким образом, основной акцент в медикаментозной профилактике должен быть смещен на улучшение кровотока в зоне капиллярного кровообращения и микроциркуляции. Именно микроциркуляторное звено является главным в жизнеобеспечении органов и тканей, так как действие всей сердечно-сосудистой системы направлено на капиллярную микроциркуляцию и оптимальный тканевый обмен.

Все указанные препараты, применяемые во II и IIIтриместрах беременности, оказывают воздействие на сосудисто-тромбоцитарное звено плаценты, которое при гестозе поражается первым. Одни препараты этого комплекса воздействуют на стенку сосуда, усиливая синтез простациклина, что сохраняет антитромботическую активность эндотелия. Другие — снижают синтез тромбоксана и восстанавливают нарушенный простагландиновый обмен. Третьи — усиливают антифибринолитическую активность крови.

Предупреждение нарушения микроциркуляции в плаценте, развития плацентарной недостаточности и внутрисосудистого свертывания крови при гестозе являются сегодня главными факторами профилактики этого распространенного тяжелого, часто не предсказуемого осложнения беременности.