Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунная патология, характеризующаяся наличием в крови антител против фосфолипидов клеточных мембран, развитием тромбозов и ДВС-синдрома.

Предполагаемый механизм действия антифосфолипидных антител заключается в следующем.

▲ Антифосфолипидные антитела поражают мембраны эндотелия сосудов, подавляют образование простациклина, снижают антикоагулянтные и антиагрегантные свойства сосудистой стенки.

▲ Повышаются вязкость крови, адгезивные и агрегантные свойства тромбоцитов, возникает снижение кровотока, спазм мелких и средних артерий и артериол, развиваются процессы тромбообразования.

▲ Снижается активность антитромбина III (АТШ) — основного естественного антикоагулянта. АТШ синтезируется в печени, повышая антикоагулянтную активность сосудистой стенки. Антифосфолипидные антитела «узнают» и блокируют действие АТШ.

▲ Эндотелиоциты с фиксированными молекулами антифосфолипидных антител продуцируют фактор Виллебранда и фибронектин, что повышает свертывающий потенциал крови и вызывает спазм сосудов.

▲ Антифосфолипидные антитела повреждают систему протеина С — второго по важности (после АТШ) естественного антикоагулянта, что приводит к образованию тромбина и тромбомодулина.

▲ Тромбин, связанный с тромбомодулином, снижает фибринолиз.

Таким образом, АФС сопровождается повышением коагуляционного потенциала крови, нарушением защитных антикоагулянтных, антитромбических и фибринолитических свойств крови, что способствует возникновению множественных венозных тромбов.

Самопроизвольные выкидыши при АФС связаны с влиянием антифосфолипидных антител на процесс имплантации, плацентации и развития плода.

Доказано, что антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с цито- и синцитиотрофобластом, подавляя слияние клеток трофобласта и вызывая тромбообразование и окклюзию сосудов матки и плаценты.

У здоровых женщин от процессов тромбообразования плод защищают естественные антикоагулянты (аннексии V), который покрывает мембраны клеток и оказывает местный антикоагулянтный эффект. Установлено, что антифосфолипидные антитела удаляют аннексии V с поверхности трофобласта с последующим его протеолитическим разрушением.

Антифосфолипидные антитела снижают глубину инвазии трофобласта (поверхностная имплантация), что также может вызывать выкидыш.

По мере прогрессирования беременности риск тромбообразования в сосудах плаценты, плода, материнского организма возрастает.

Для клиники и анамнезахарактерны следующие ситуации.

▲ Невынашивание беременности (не менее 3 самопроизвольных выкидышей в I триместре беременности или не менее 1 самопроизвольного выкидыша неизвестной этиологии во II триместре беременности).

Самопроизвольные выкидыши обусловлены тромбозом сосудов децидуальной или плацентарной ткани, отложением ИК на эндотелиальных стенках, развитием ДВС-синдрома.

▲ Тромбоз неясной этиологии (венозный, артериальный, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда). Наблюдается у 20—60 % больных с АФС.

▲ Аутоиммунная тромбоцитопения (количество тромбоцитов 100,0 • 10⁹/л) и менее.

▲ ЗВУР плода, внутриутробная смерть плода во II триместре.

▲ Развитие гестоза тяжелой степени (преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром). Характерными признаками гестоза на фоне АФС являются возникновение этого осложнения очень рано, с 21—22 нед беременности, быстрые темпы прогрессирования и максимальная выраженность клинических симптомов (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия).

▲ Наличие неясных, иногда сильных болей в животе (тромбоз сосудов печени или брыжейки).

▲ В анализах мочи — значительная протеинурия, цилиндрурия, в крови — выраженная тромбоцитопения.

▲ Преждевременные роды (25—40 %). На фоне приема глюкокортикостероидов может произойти преждевременный разрыв плодных оболочек.

▲ Гестоз сопровождается полиорганной недостаточностью в результате ДВС-синдрома (поражение печени, почек, тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра).

▲ Выявление в крови волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител в средних и высоких титрах.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела сходны по структуре и действию, но не идентичны. Антикардиолипиновые антитела неблагоприятны для плода, волчаночный антикоагулянт прогностически неблагоприятен для матери (риск тромбозов сосудов легких).

При наличии АФС могут быть ложноположительные тесты на сифилис.

При подозрении на наличие антифосфолипидных антител, но при отрицательных тестах на волчаночный антикоагулянт и/или антикардиолипиновые антитела необходимо проводить дополнительные исследования, позволяющие выявить маркеры тромбофилии и ДВС-синдрома.

Для установления диагноза АФС необходимо наличие клинических проявлений и положительных результатов серологических исследований.

Классификация антифосфолипидного синдрома:

1. Первичный АФС (возникает во время беременности).

2. Вторичный АФС (развивается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, хронических длительно текущих воспалительных заболеваниях).

Лечение:

Ацетилсалициловая кислота по 60—100 мг в сутки, которая подавляет фермент циклооксигеназу в каскадном синтезе простагландинов и изменяет соотношение простациклин/тромбоксан в сторону преобладания простациклина, что повышает антиагрегантные свойства сосудистой стенки.

Гепарин по 2500—5000 ЕД ежедневно 4 раза подкожно или (предпочтительно) фраксипарин по 0,3 мл 1 раз подкожно в течение 5—7 дней.

Целесообразны сочетания:

• ацетилсалициловая кислота и гепарин;

• гепарин и реополиглюкин. Последний вводят внутривенно по 400 мл 2—3 раза в неделю.

Не рекомендуется сочетание гепарина с преднизолоном (риск развития остеопороза).

Лечение начинают со II триместра беременности (14—16 нед) и продолжают до родов.

Сущность действия гепарина заключается в том, что он соединяется с АТШ, изменяет его конфигурацию и увеличивает способность АТШ инактивировать тромбин и фактор Хагемана, находящиеся в циркулирующей крови. Но если тромбин фиксирован на поверхности клеток, комплекс гепарин — АТШ уже не действует. Именно с этим связано ограничение антикоагулянтной активности гепарина в тяжелых и запущенных случаях иммунокомплексной патологии. Суточная доза гепарина не должна превышать 20 000 ЕД; большие дозы вызывают осложнения (кровотечения и гепарининдуцированную тромбоцитопению).

Контролем достаточной эффективности лечения гепарином является повышение времени свертывания крови в 1,5 раза выше нормы, нормализации АЧТВ, протромбина и повышение количества тромбоцитов.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов:

• оказывают более выраженный антикоагулянтный эффект;

• обладают более пролонгированным действием;

• не вызывают тромбоцитопению;

• не связываются с остеобластами и не вызывают остеопороз;

• удобны в применении (вводятся подкожно однократно).

6.3.6. Искусственный аборт во II триместре беременности

Прерывание беременности после 14-й недели гестации составляет от 10 до 15 % от числа всех искусственных абортов.

Выделяют пять основных методов прерывания беременности в поздние сроки:

1) применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное);

2) амниоинфузия гиперосмолярных растворов (в основном 20 % раствора хлорида натрия);

3) дилатация и эвакуация (до 16 нед беременности);

4) гистеротомия (абдоминальная или вагинальная);

5) комбинированные методы.

Все эти методы претерпевают динамическое развитие с учетом достижений науки и практики, по мере внедрения в медицину результатов медико-технического прогресса. Каждый из них достаточно эффективен, но ни один не может считаться оптимальным в связи с рядом противопоказаний и нередкой возможностью серьезных осложнений.

Основной тенденцией в разработке методов прерывания беременности во II триместре является обеспечение необходимых условий их максимальной безопасности, ограничение оперативных вмешательств, стремление к разумному консерватизму. Во многом этим требованиям отвечает неинвазивное (не связанное с манипуляциями на матке и плодных оболочках) применение простагландинов.

Фармакологические особенности синтетических аналогов простагландинов, обладающих гораздо большей эффективностью и продолжительностью действия, чем их естественные предшественники, позволили разработать иные способы их введения — пероральный, внутримышечный, вагинальный, интрацервикальный. Их преимуществами являются техническая простота при введении, возможность прерывания беременности при любом сроке вне зависимости от сохранения целостности плодных оболочек, отсутствие риска передозировки и, как следствие, снижение частоты серьезных осложнений. Вместе с тем использование только местных способов введения простагландинов (интрацервикального, вагинального) включает частые, повторные введения препаратов, что может вызвать побочные действия.

Для снижения частоты побочных реакций и укорочения времени индукции аборта часто используют комбинацию общего и местного путей введения простагландинов.

Во II триместре беременности оптимальным вариантом искусственного аборта является метод, при котором аборт максимально приближен по течению к родовому акту, не сопряжен с манипуляциями на матке. Такой метод называют: неинвазивный управляемый аборт во II триместре беременности. Условно он может быть обозначен как «безопасный» аборт.

Предварительное обследование (амбулаторное) включает:

1) сбор анамнестических данных;

2) бимануальное исследование на гинекологическом кресле с осмотром шейки матки в зеркалах;

3) влагалищные мазки на степень чистоты;

4) клинический анализ крови и мочи;

5) определение группы крови и резус-фактора;

6) исследование крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатиты В и С;

7) гемостазиограмму;

8) УЗИ матки и плода (определение срока беременности, наличия сердцебиения плода, локализации плаценты);

9) осмотр терапевтом, при необходимости консультации других специалистов.

Показания могут быть как медицинские (Приказ Минздрава РФ № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»), так и социальные («Инструкция о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям», утвержденная приказом МЗ РФ № 242 от 11.06.93 г. и Приложение к приказу МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г., п. 7.13 «Перечень социальных показаний для прерывания беременности»).

В стационаре для успешного проведения «безопасного» аборта необходимо обеспечение двух этапов: 1) подготовка (созревание) шейки матки; 2) возбуждение сократительной деятельности матки.

Прерывание беременности во II триместре требует достаточного расширения шейки матки для беспрепятственной эвакуации плода. С целью подготовки шейки матки могут быть использованы вводимые вагинально или интрацервикально простагландины, гидрофильные расширители.

В физиологических условиях естественный простагландин Е₂ (динопростон) продуцируется в шейке матки в конце беременности и в начале родов. Вызывая преходящие структурные изменения в соединительной ткани, он оказывает местное действие и способствует «созреванию» шейки матки. Как правило, созреванию шейки матки при местном использовании простагландинов не сопутствуют сокращения маточной мускулатуры, однако вероятность начала схваток не исключена.

Местно (вагинально, интрацервикально) могут быть использованы следующие простагландины.

1. Гемепрост — является аналогом простагландина Е₁ используется только в виде вагинальных свечей по 1 мг, оказывает действие в течение 3— 6 ч, но скорость высвобождения в значительной мере зависит от наполнителя. Побочные желудочно-кишечные эффекты нечасты и нерезко выражены (тошнота, диарея).

2. Метиловый эфир карбопроста — является аналогом простагландина F_2a, доступного клиницистам. Препарат приблизительно в 20 раз сильнее его естественного предшественника и биологическое действие препарата продолжается 3—6 ч. При местном введении используется в дозе 1,5 мг в виде вагинальных свечей. Метиловый эфир карбопроста вызывает больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем аналоги простагландина Е.

3. Менепрост — является аналогом простагландина Е₂, используется в дозе 4,5 мг в виде вагинального геля. Побочные эффекты выражены относительно слабо.

4. Динопростон (естественный простагландин Е₂) применяют в виде таблеток для вагинального введения, содержащих 20 мг этого вещества или гелей на полидекстрановой либо силиконовой основе. При местном использовании влияние простагландина на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, периферических сосудов и бронхов выражено слабо.

Противопоказаниями для местного применения простагландинов являются невозможность прерывания беременности через естественные родовые пути, вагинальные кровотечения неустановленного генеза при беременности, повышенная чувствительность к простагландинам или другим компонентам данных препаратов.

Эффективность общего действия простагландинов может быть также значительно увеличена путем их совместного использования с гидрофильными расширителями. В качестве последних в акушерско-гинекологической практике нашли применение натуральные (приготавливаются из водорослей Laminaria digita или Laminaria japonica) и синтетические ламинарии (полимерные соединения поливинилового спирта (ламицель, мероцел) и гидрогельные полимеры (дилапан). Все указанные расширители обладают гидрофильностью и, разбухая в поперечнике, расширяются с применением радиальной силы. Кроме того, пребывание ламинарии в шеечном канале стимулирует синтез простагландинов в тканях шейки матки и сопровождается повышением концентрации эндогенных простагландинов в сыворотке крови. Важно отметить, что после разбухания натуральные ламинарии остаются неизменными по длине в отличие от синтетических ламинарий, которые укорачиваются и нередко подвергаются фрагментации при удалении. Естественные ламинарии увеличивают диаметр шейки матки в 3—5 раз в течение 4—12 ч. Более быстрая скорость набухания синтетических ламинарий обусловливает более частое, по сравнению с естественными ламинариями, появление спастических болей при их нахождении в шеечном канале.

Ламицель делается из губчатого полимера поливинилалкоголя, пропитанного сульфатом магния и сформированного в виде цилиндрических тампонов диаметром 3—5 мм и длиной 75 мм. Такой тампон увеличивается в диаметре при абсорбции жидкости из шейки матки и при этом оказывает относительно слабое давление на нее, поскольку остается относительно мягким. Он стимулирует коллагенолитическую активность в шейке матки и увеличивает чувствительность ее тканей к простагландину Е₂.

Дилапан представляет собой тонкий пластиковый стержень, покрытый гидрофильным полимером полиакрилнитрила. Он набухает более быстро и расширяет шейку матки более эффективно, чем другие гидрофильные расширители, открывая ее с 5 до 12 мм в течение 2—4 ч. Действует главным образом механическим путем. Дилапан легко вводится и легко удаляется, но если он остается в шейке матки более 4 ч, тал неподобное сжатие может препятствовать его удалению.

Предварительное вагинальное или интрацервикальное введение гелей, содержащих простагландин Е₂, или гидрофильных расширителей является простым, атравматичным и физиологичным способом подготовки шейки матки в ходе позднего искусственного аборта. Технически правильное применение указанных средств позволяет обеспечить процесс подготовки шейки матки с минимальной опасностью развития сократительной деятельности матки при «незрелой» шейке.

Подготовку шейки матки начинают за 12 ч до возбуждения сократительной деятельности (накануне вечером, примерно в 18 ч). Производят влагалищное исследование для определения величины, формы и положения матки; учитывают данные УЗИ половых органов. Для интрацервикального введения простагландинов пациентку после опорожнения мочевого пузыря укладывают на гинекологическое кресло, кожу наружных половых органов обрабатывают дезинфицирующим раствором. С помощью ложкообразного зеркала и подъемника обнажают шейку матки, щипцами Мюзе захватывают ее переднюю губу. Проводник специального дозированного шприца с гелем поступательными движениями вводят в шеечный канал до плодных оболочек и затем, несколько отступив от них и медленно извлекая шприц, вводят гель, который должен расположиться в шеечном канале.

Подготовка пациентки для введения гидрофильных расширителей аналогичная. Последние извлекают из упаковки с соблюдением условий стерильности и вводят в шеечный канал, придерживая переднюю губу шейки матки щипцами Мюзе. При мягкой шейке матки (у рожавших женщин) для более эффективного воздействия целесообразно интрацервикально ввести 2—3 ламинарии. Для фиксации ламинарий в шеечном канале их наружные концы фиксируют ватным тампоном, завернутым в марлевую салфетку. Эффективность подготовки («созревания») шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей определяют по шкале Бернхилла в модификации отечественных авторов.

Для возбуждения сократительной деятельности матки применяют синтетические аналоги простагландинов — наладор-500 (сульпростон, производное простагландина Е₂) или простин 15/М (производное простагландина F_2a). Через 12 ч после подготовки шейки матки (обычно в 6 ч утра) с целью возбуждения сократительной деятельности матки внутримышечно начинают вводить препараты простагландинов — наладор-500 в дозе 500 мкг каждые 4 ч или простин 15/М в дозе 250 мкг каждые 2 ч. Среднее количество инъекций наладора-500, необходимых для полного аборта, составляет 2—3, простина 15/М — 4—5.

При установлении регулярной сократительной деятельности назначают спазмолитические и анальгетические препараты. При достаточном раскрытии шейки матки (с учетом срока беременности) выполняют амниотомию.

После выкидыша производят инструментальную ревизию полости матки. Обезболивание операции (внутривенная анестезия) осуществляется анестезиологом.

Как в процессе аборта, так и после его производства осуществляется динамическое наблюдение за состоянием женщины (общий статус, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество кровянистых выделений).

В случае отсутствия эффекта от прерывания беременности (выкидыш не происходит в течение 24 ч от начала введения простагландинов) на следующий день необходимо повторить весь курс в полном объеме. В зависимости от клинической ситуации возможно повторение только одного этапа — возбуждения сократительной деятельности матки.

На 2-й день после аборта производят клинический анализ крови и ультразвуковое сканирование матки. При отсутствии осложнений женщину выписывают домой под наблюдение врача женской консультации. Профилактическое применение антибиотиков определяется показаниями. С целью подавления возможной лактации (при начальных признаках лактостаза) назначают парлодел (бромокриптин) по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Противопоказаниями для «безопасного» аборта могут явиться тяжелые соматические заболевания, при которых применение используемых для прерывания беременности препаратов не рекомендовано, а также индивидуальная непереносимость последних пациенткой.

Общая эффективность метода (прерывание беременности в пределах 12 ч от начала введения контрактильных средств) является высокой и составляет 95 %. При подготовке шейки матки ламинариями или гелями, содержащими простагландины, побочных реакций обычно не наблюдается. При системном введении простагландинов могут развиться характерные для их действия побочные явления — тошнота, рвота, диарея, которые наблюдаются у каждой третьей пациентки.

Метод двухэтапного прерывания беременности во II триместре позволяет сделать аборт управляемым, так как более 85 % выкидышей у пациенток происходит в дневное время. При данном методе обнаруживается клиническое сходство искусственного позднего аборта и самопроизвольных родов.

Дополнительным подтверждением последнего положения явились результаты нашего исследования содержания гормонов — Э₂, ПЛ, кортизола, 17-оксипрогестерона — в периферической крови женщин, проведенные в динамике позднего искусственного «безопасного» аборта. При сопоставлении полученных результатов с изменением уровня этих же гормонов во время физиологических родов обнаружен их сходный характер в ходе обоих процессов. Как и роды, процесс искусственного консервативного прерывания беременности характеризуется постепенным снижением содержания Э₂ и ПЛ и увеличением уровней кортизола и 17-оксипрогестерона в крови, достигающих наибольшей степени выраженности к моменту экспульсии плода. При этом начальные гормональные изменения, аналогичные тем, которые появляются в конце доношенной беременности, в ходе консервативного позднего аборта возникали на стадии подготовки шейки матки.

Отмеченное сходство гормональных параметров позволяет подтвердить «безопасность» применяемого метода искусственного двухэтапного позднего аборта, что наряду с такими его характеристиками, как техническая простота исполнения, неинвазивность, высокая эффективность, возможность управления ходом процесса обеспечивает наиболее щадящее воздействие на организм женщины при необходимости завершения беременности во II триместре.

Для индукции аборта во II триместре беременности возможно использование антипрогестагенов. В качестве последнего наиболее часто применяют мифепристон — 19-норстероид, который специфически блокирует рецепторы прогестерона и глюкокортикостероидов. Он активен при пероральном введении, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема. Период его полувыведения из плазмы крови равен 24—48 ч. Сократимость матки возрастает в течение 12 ч после введения препарата и достигает максимума приблизительно через 36 ч.

Обладая высоким сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как его антагонист. Антипрогестероновый эффект данного препарата обусловлен как подавлением биосинтеза прогестерона, так и блокированием действия последнего на уровне рецепторов. Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в децидуальной оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации эндогенных простагландинов индуцируют сокращения матки. В результате повышается спонтанная маточная активность, а чувствительность миометрия к утеротоническим веществам возрастает примерно в 5 раз. Блокада рецепторов глюкокортикостероидов быстро компенсируется увеличением продукции АКТГ и увеличением секреции глюкокортикостероидов надпочечниками.

Мифепристон используют в качестве средства индукции аборта во II триместре беременности в комбинации с синтетическими аналогами простагландинов. Мнения относительно его эффективной дозы при подобном использовании неоднозначны. Чаще всего мифепристон назначают в дозе от 200 мг до 600 мг за 24—48 ч до введения простагландинов. Использование простагландинов может быть местным (вагинальные таблетки, свечи, интрацервикальные аппликации) или системным (внутримышечный, внутривенный способы).

Такое сочетание препаратов позволяет значительно уменьшить время индукции аборта, снизить частоту желудочно-кишечных расстройств, а также дозу вводимых простагландинов.

Интраамниальное введение гиперосмолярных растворов (главным образом 20 % раствора хлорида натрия) получило широкое распространение для прерывания беременности в поздние сроки. Принцип метода заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш. Используют различные методики выполнения амниоцентеза: трансабдоминальный, вагинальный или трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища), цервикальный или трансцервикальный (по каналу шейки матки). В настоящее время предпочтение отдают амниоцентезу через переднюю брюшную стенку и реже через передний свод влагалища. Целесообразно применение визуального ультразвукового контроля при производстве амниоцентеза. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения различных осложнений.

Прерывание беременности необходимо производить только в условиях стационара, в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Целесообразно использовать стандартные иглы с мандреном. При трансабдоминальном амниоцентезе женщине придают умеренное положение Тренделенбурга (во избежание травматизации кишечника иглой). Место пункции варьирует в зависимости от срока беременности. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию делают параллельно шеечному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед вливанием целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке беременности до 20 нед —150 мл, 21—24 нед — 200 мл, 25—28 нед — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна значительная вариабельность количества вод у разных женщин при одном и том же сроке беременности.

Интраамниальное введение 20 % раствора натрия хлорида следует производить медленно в количестве на 30—50 мл меньше, чем было эвакуировано околоплодных вод.

Латентный период от момента инсталляции раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большинства женщин (90— 95 %) выкидыш происходит в пределах 24—36 ч.

Однако этот метод, несмотря на высокую эффективность, имеет серьезные недостатки, обусловленные гиперосмолярностью раствора, что повышает вероятность таких осложнений, как воспалительные заболевания придатков и матки, ДВС-синдром, гиперосмолярная кома. Амниоинфузия как метод манипуляции на плодном яйце связана с риском инфицирования.

Интраамниальное введение хлорида натрия противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях и поздних токсикозах беременной, наличии рубца на матке после перенесенной ранее операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.

Процент осложнений при прерывании беременности во II триместре с помощью интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия колеблется в пределах от 1,7 до 2,18 %.

Для предупреждения побочных явлений и осложнений, наблюдаемых при прерывании беременности методом интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия, необходимы: 1) строгий учет противопоказаний; 2) тщательное обследование и соответствующая подготовка женщины к операции; 3) использование местной новокаиновой анестезии; 4) технически грамотное выполнение операции врачами, освоившими данный метод, с обязательной последующей инструментальной ревизией полости матки; 5) производство операции в оптимальные сроки беременности.

С учетом способности простагландинов вести себя как местные (тканевые) гормоны был предложен внутриматочный (экстра- или интраамниальный) метод введения простагландинов групп Е и F_2α и их синтетических аналогов. Наиболее эффективным является интраамниальное введение простагландинов. Обследование, подготовка больной и техника трансабдоминального амниоцентеза те же, что и при интраамниальном введении гипертонического раствора хлорида натрия. Чаще всего простагландины вводят однократно в относительно больших дозах (препараты простагландина F_2a 40—50 мг). В течение 24 ч после их введения беременность прерывается в 75—90 % случаев. Продолжительность аборта в среднем составляет 18—25 ч. Если в указанное время выкидыш не произошел, через день интраамниальное введение простагландин F_2a повторяют в той же дозе.

Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора хлорида натрия: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландинов в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуации амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объеме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибриногенемией.

То обстоятельство, что при интраамниальном способе введения простагландинов сократительная деятельность матки развивается быстрее и соответственно быстрее происходит выкидыш, определяет ряд недостатков указанного метода. Частота травм тканей родовых путей, ранний разрыв плодных оболочек и излитие вод при введении простагландинов отмечаются чаще по сравнению с использованием гипертонического раствора хлорида натрия. Кроме этого, данный метод, как и любой другой инвазивный, сопряжен с риском инфицирования.

Из побочных явлений и осложнений при применении простагландинов отмечены тошнота, рвота, диарея, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства, эпилептиформные судороги; частота их не превышает 2—3 %. Противопоказаниями к применению простагландинов могут служить повышенная чувствительность к ним, острые воспалительные процессы гениталий. Следует соблюдать осторожность при наличии астмы, глаукомы, гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, а также указаний на эпилепсию.

Еще сравнительно недавно хирургическое расширение шейки матки и инструментальная ревизия полости матки (дилатация и эвакуация) рассматривались как слишком сложные и рискованные манипуляции после 12-й недели беременности. Однако при сроках беременности 13—16 нед труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки беременности наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение дилатации, вакуум-аспирации и специальных хирургических щипцов для опорожнения матки. Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом. Операция включает два этапа — расширение канала шейки матки и удаление плодного яйца. Вся процедура может осуществляться в течение 2 или 3 дней в зависимости от примененной методики дилатации. Одномоментное расширение шеечного канала и эвакуацию содержимого полости матки производят под внутривенным обезболиванием; иногда после предварительно примененной дилатации местная анестезия и введение обезболивающих препаратов бывают достаточными для обеспечения необходимой аналгезии.

Перед процедурой производят бимануальное исследование. Женщину укладывают на операционном столе в положении для гинекологических операций. Шейку матки после антисептической обработки наружных половых органов и влагалища обнажают в зеркалах. Переднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище. При этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Затем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей. Только после этого начинают расширять шейку матки последовательным введением расширителей Хегара. Расширение канала шейки матки должно быть достаточным для удаления плодного яйца. Плодное яйцо удаляют с помощью специальных щипцов для опорожнения матки, затем производят выскабливание полости матки кюреткой с обязательным выскабливанием области трубных углов. Аборт может сопровождаться значительным кровотечением, но после опорожнения матка сокращается и кровотечение прекращается. Во время контрольного выскабливания матки при соприкосновении кюретки с ее стенками слышится характерный «хруст», свидетельствующий о полном опорожнении матки.

Малое кесарево сечение долгое время считалось наиболее эффективным методом прерывания беременности в поздние сроки. Однако гистеротомия дает самый высокий процент серьезных осложнений по сравнению с любым другим методом, даже при современном уровне оперативной техники. В связи с этим гистеротомию следует производить только в случаях необходимости быстрого опорожнения полости матки при наличии противопоказаний или отсутствии условий для влагалищного родоразрешения (тяжелая экстрагенитальная патология, предлежание плаценты).

В настоящее время при проведении малого кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю и реже продольным разрезом между лобком и пупком. Рубец после поперечного разреза более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами, косметичен. После операции наблюдается меньшая реакция брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 12—15 см проводят по надлобковой складке. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. После рассечения или тупого расслоения апоневроза его верхний и нижний край тупым и острым путем отслаивают от прямых мышц живота вверх и вниз до лобка. Такое относительно высокое (над лобком) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к матке и облегчает извлечение плода из матки.

Прямые мышцы живота разъединяют с помощью пальцев в продольном направлении. Потом вскрывают брюшину и обнажают матку. При этом оценивают размеры доступа для последующего извлечения плода из матки. Матку вскрывают, ее содержимое удаляют и в заключение матку и брюшную полость зашивают. Операция при соответствующей обстановке и условиях нетрудная, но все же это чревосечение и необходимы четкие показания для ее производства.

Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается per vaginum, причем шеечный канал расширяется за счет рассечения нижнего маточного сегмента. В настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.

При некоторых акушерских ситуациях прерывание беременности во II триместре представляет особые трудности. К таковым относится полное отсутствие амниотической жидкости, что исключает возможность использования наиболее распространенного способа интраамниальных инфузий. Часто в таких случаях основным методом прерывания беременности становится малое кесарево сечение. Однако данная операция травматична, нередко сопряжена с различными осложнениями. Оперативное вмешательство увеличивает время пребывания женщины в стационаре и отрицательно влияет на ее физическое и моральное состояние. Кроме того, отсутствие амниотической жидкости, как правило, является следствием порока развития мочевыделительной системы плода, изолированного или в сочетании с другими пороками (аномалиями) его развития.

Поэтому проведение хирургического вмешательства в этих случаях нецелесообразно. Рубец на матке у такой женщины, имеющей повышенный риск повторного возникновения подобной патологии в потомстве и в связи с этим нередко нуждающейся в проведении внутриматочных диагностических процедур при следующей беременности, если таковая наступит в результате возникших осложнений, создает значительные трудности или даже делает невозможным их проведение.

В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН предложен достаточно эффективный и безопасный способ прерывания беременности во II триместре при отсутствии амниотической жидкости с использованием последовательного интраамниального введения изотонического раствора хлорида натрия и простагландина. Данный способ прерывания беременности осуществляется следующим образом.

1. В асептических условиях под контролем УЗИ проводят трансабдоминальный амниоцентез с учетом расположения живого плода и плаценты (между ними).

2. Очень медленно под визуальным контролем на экране ультразвукового аппарата интрамниально вводят изотонический раствор хлорида натрия; поэтапно производят аспирацию части введенного раствора в шприц с последующей внутриматочной инсталляцией.

3. После создания достаточной полости под контролем УЗИ интраамниально вводятся энзапрост (препараты простагландина F_2a).

4. Пункционную иглу с мандреном извлекают. Процедуру проводят стационарно в условиях малой операционной. Количество внутриматочно вводимого изотонического раствора хлорида натрия колеблется от 15 до 35 мл, в среднем составляет 20 мл; энзапрост вводят в количестве 40—50 мл. После процедуры пациентка находится в течение 2 ч в предоперационной под наблюдением медицинского персонала. Средняя продолжительность аборта при данном способе прерывания беременности составляет 11—13 ч. Описанный метод является технически простым, доступным и экономичным, отличается малой болезненностью при проведении, высокой эффективностью и безопасностью.

Особый раздел в практике выполнения поздних абортов составляет прерывание беременности при внутриутробной смерти плода.