Осложнения беременности (II и III триместры)

6.5.1. Анемия беременных

Анемия беременных обычно относится к железо-дефицитной, когда нарушается синтез гемоглобина из-за дефицита железа в организме. Чаще всего она развивается в конце II и в III триместрах беременности (после 24 нед гестации).

Недостаточность железа обусловлена потребностями плода, которому для развития необходимо не менее 300 мг, для построения плаценты 100 мг, роста матки 50 мг, увеличения эритроцитной массы в циркулирующей крови 450 мг и для потребности материнского организма 170 мг.

К 24-й неделе беременности повышается объем плазмы на 40 %, объем эритроцитов на 15 %, поэтому создается умеренно выраженная анемия за счет разведения крови.

Критерии истинной анемии:

• гемоглобин меньше 100 г/л;

• эритроциты меньше 3,0 • 10¹²/л;

• цветной показатель меньше 0,85;

• гематокритное число меньше 30 %;

• сывороточное железо меньше 11,5 мкмоль/л;

• общая железосвязывающая способность сыворотки меньше 44,8 мкмоль/л.

Причины развития анемии беременных:

• многоплодная беременность;

• перерыв между родами менее 2 лет;

• удлинение лактации более 1 года;

• недостаточное питание;

• хроническая инфекция.

Клинические проявления:

• бледность кожных покровов;

• тахикардия;

• артериальная гипотония, систолический шум на верхушке сердца;

• жалобы на слабость, сонливость, усталость;

• частые ОРВИ.

Особенности питания:

• животные белки (мясо, рыба, яичный желток);

• свежие овощи, фрукты (гранатовый сок, красное вино).

Лекарственные средства:

▲ Витамины: аскорбиновая кислота по 0,3—0,5 г.

▲ Антиоксидантный комплекс (витамины А + Е ++ С).

▲ Препараты железа — являются основой заместительной терапии дефицита железа при лечении анемии. Используются две группы этих препаратов, содержащие двухвалентное и трехвалентное железо. Первые хорошо всасываются в кишечнике и их назначают внутрь.

Трехвалентное железо назначают парентерально при нарушении всасывания в кишечнике. Повышению биодоступности железа способствует присутствие аскорбиновой и фолиевой кислот.

Суточная потребность железа для беременных женщин составляет не менее 200 мг/сут (при парентеральном введении не более 100 мг/сут).

Двухвалентное железо часто входит в состав комплексных витаминных препаратов. Однако доза железа незначительная.

Применяют следующие препараты железа:

Железа сульфат. Назначают по 100 мг 2 раза в день за 1 ч до или через 2 ч после еды.

Сорбифер Дурулес (Венгрия) содержит 320 мг сульфата железа, что соответствует 100 мг двухвалентного железа. Назначают по 1 драже 2 раза в сутки.

Тардиферон (Франция) содержит 256,3 мг сульфата железа, что соответствует 80 мг двухвалентного железа. Назначают по 1 драже 2 раза в день за 1 ч до еды.

Таблица 6.15. Содержание железа в пищевых продуктах

Ферро-градумент (Югославия) содержит 105 мг сульфата железа. Суточная доза 1 таблетка.

Ферроплекс (Венгрия), драже содержит 50 мг сульфата железа, что соответствует 10 мг двухвалентного железа. Назначают по 1—2 драже 3 раза в день после еды.

Фенюльс (Индия). Капсула содержит 150 мг железа сульфата.

Диета при гипохромной анемии. Диета больных с железодефицитной анемией должна содержать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не только содержание железа в том или ином пищевом продукте, но и степень всасывания из него железа.

Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах. Содержащееся в них железо в виде гема всасывается на 25—30 %. Всасывание железа из других животных продуктов (яйца, рыба) ниже (10—15 %), а из растительных продуктов (зелень, бобовые, крупы и др.) всасывается всего 3—5 % содержащегося в них железа.

В табл. 6.15 приводится содержание железа в различных продуктах животного и растительного происхождения. Надо помнить, что компенсация дефицита железа при развившейся железодефицитной анемии с помощью диеты не может быть достигнута, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты. Позднее нередко предпочитают медикаментозным препаратам железа «пищевую» коррекцию.

6.5.2. Гестационный диабет

Существует три формы диабета:

1. Инсулинзависимый диабет — диабет I типа.

2. Инсулиннезависимый диабет — диабет II типа.

3. Гестационный диабет, возникающий во время беременности.

Несмотря на сходство симптомов, основным из них является высокое содержание глюкозы в крови. Механизмы нарушения регуляции обмена глюкозы различны.

Диабет I типа (инсулинзависимый) характеризуется тяжелой недостаточностью инсулина и для лечения абсолютно необходим инсулин.

Диабет II типа (инсулиннезависимый) возникает на фоне достаточного или даже повышенного содержания инсулина, при состояниях, характеризующихся резистентностью к действию инсулина.

Характеристика типов сахарного диабета представлена в табл. 6.16.

Критерии диагностики гестационного диабета. Необходимо проводить скрининг у всех беременных женщин на 24—28-й неделе гестации с измерением концентрации глюкозы через 1 ч после приема 50 г глюкозы.

Таблица 6.16. Типы сахарного диабета

Если уровень меньше 7,0 ммоль/л, дальнейшее обследование не нужно.

Если уровень глюкозы больше 7,0 ммоль/л, вводят 100 г глюкозы и определяют ее содержание натощак через 1, 2 и 3 ч.

Если два или более значений превышают норму, устанавливают диагноз гестационного диабета.

Более чем у половины женщин, перенесших гестационный диабет, в последующем развивается сахарный диабет IIтипа.

К факторам риска гестационного диабета относятся:

• ожирение;

• поздний возраст первородящей;

• наличие сахарного диабета в анамнезе или у ближайших кровных родственников;

• гиперпролактинемия.

Гестационный диабет развивается во IIи III триместрах беременности, когда имеет место максимальная секреция ПЛ и, следовательно, резистентность к инсулину. Имеет место постоянная гипергликемия.

Основное осложнение диабета беременных — макросомия плода, обусловленная гиперинсулинемией, а также риск развития позднего гестоза. При этом вопреки характерным особенностям гестоза — ЗВУР плода — его масса составляет 4 кг и более. Характерно перенашивание беременности и признаки диабетической фетопатии у новорожденного (при нормальных размерах головки большой объем плечиков).

У новорожденных в 1-е сутки может развиться респираторный дистресс-синдром, так как гипергликемия действует угнетающим образом на синтез сурфактанта, а также гипербилирубинемия из-за разрушения большого количества эритроцитов. Среди детей и взрослых, чьи матери больны сахарным диабетом, чаще встречаются ожирение, артериальная гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе.