Лицо эмбриона; 2 — конечности эмбриона; 3 — позвоночник эмбриона; 4 — воротниковое пространство эмбриона; 5 — головка эмбриона.

На 7—8-й неделе беременности на месте расположения ворсинчатого хориона отмечается его утолщение до 1—1,5 см и истончение его капсулярной части, что позволяет прогнозировать характер расположения плаценты.

Обнаружение некоторых пороков развития или признаков, позволяющих заподозрить наличие этих пороков, также возможно на ранних сроках беременности. С этой целью изучают строение эмбриона. Более целесообразно такое исследование проводить с использованием трансвагинального доступа. В процессе исследования следует принимать во внимание, что с 7 нед беременности головка эмбриона определяется как отдельное образование. С этого же срока возможна визуализация позвоночника эмбриона. Его конечности идентифицируются с 8 нед. До 11 нед сохраняется физиологическая эмбриональная грыжа передней брюшной стенки. Многие органы брюшной полости и почки эмбриона начинают визуализироваться после 11—12 нед. С этого же срока определяются и структуры лица плода (рис. 4.21). Важным является также установление величины воротникового пространства эмбриона, представляющей собой переднезадний размер анэхогенной зоны в шейном отделе позвоночника эмбриона. Измерение этого показателя можно проводить в сроки беременности от 10 до 14 нед, однако более точные данные получают в том случае, когда значения КТР эмбриона находятся в пределах 45— 84 мм. При этом величина данного показателя, превышающая 3 мм, указывает на возможный высокий риск появления пороков развития у плода, что требует дальнейшего уточнения на втором уровне обследования.

Для оценки характера течения беременности и ближайшего прогноза большое значение при эхографическом исследовании имеет изучение желточного мешка. Это тонкостенное образование округлой формы обычно становится видно уже с 6 нед беременности, а после 12 нед оно, как правило, уже не визуализируется. Уменьшение диаметра желточного мешка менее 2 мм после 8 нед или его увеличение более 5,5 мм, а также его преждевременная редукция или, наоборот, обнаружение после 12 нед служат неблагоприятным признаком, указывающим на возможность неразвивающейся беременности и ее прерывания.

Диагностика неразвивающейся беременности обычно не вызывает затруднений и основана на обнаружении признаков смерти эмбриона, которые выражаются отсутствием сердечной деятельности и движений, несоответствием размеров эмбриона и плодного яйца предполагаемому сроку беременности. Наличие пустого плодного яйца (анэмбриония) также является признаком неразвивающейся беременности.

Об угрозе самопроизвольного прерывания беременности позволяет судить наличие локального утолщения миометрия, которое сопровождается изменением конфигурации плодного яйца (рис. 4.22). При этом пациентка не всегда может испытывать болевые ощущения. В ряде случаев такое локальное утолщение стенки матки может быть обусловлено только ответной реакцией миометрия на механическое раздражение датчиком во время исследования. В связи с этим необходим строго дифференцированный подход в диагностике угрозы прерывания беременности с учетом не только результатов УЗИ, но и клинических данных.

Важное значение приобретает эхографическое исследование при появлении кровяных выделений из половых путей. При этом чаще всего кровотечение обусловлено отслойкой хориона (начавшийся аборт). Эхографическое исследование позволяет оценить величину отслойки и степень прогрессирования патологического процесса.

Рис. 4.22. Эхограмма. Локальное утолщение миометрия по задней стенке матки.

Аборт в ходу характеризуется тем, что визуализируется полностью отслоившееся деформированное плодное яйцо, которое чаще всего располагается в канале шейки матки. Такая картина сопровождается кровотечением и болями внизу живота.

При неполном аборте в расширенной полости матки определяются неоднородные эхоструктуры, представляющие собой остатки плодного яйца, чему сопутствует и соответствующая клиническая картина. Данное состояние следует дифференцировать от шеечной беременности.

Полный аборт при эхографическом исследовании подтверждается отсутствием в полости матки плодного яйца и его остатков. Шеечный канал закрыт, а размеры матки несколько увеличены по сравнению с показателями, характерными для небеременных женщин.

Для диагностики ИЦН проводят измерение диаметра внутреннего зева при наполненном мочевом пузыре. При величине этого показателя более 2,5 см, а также при наличии воронкообразной формы внутреннего зева и признаках пролабирования части плодного яйца в шеечный канал можно предполагать наличие ИЦН. Однако эхографическое исследование позволяет только подтвердить клиническое предположение о наличии данной патологии, но опровергнуть его с помощью данного метода не представляется возможным.

Диагностика пузырного заноса основана на выявлении в расширенной полости матки множественных неоднородных структур, имеющих губчатое строение. Размеры матки при этом больше, чем они должны быть в данный срок беременности. Приблизительно в половине наблюдений при данной патологии определяются также кистозные включения в структуре яичников (текалютеиновые кисты).

Обязательным является изучение строения самой матки и ее придатков для исключения аномалий развития, миомы матки, объемных образований органов таза, внематочной беременности.

Возможность наиболее точно подтвердить наличие внематочной беременности, как правило, возникает только при ее прогрессировании за пределами матки (чаще всего в маточной трубе), когда визуализируется целое плодное яйцо. Чаще всего исследование выполняют уже при нарушенной трубной беременности и при наличии соответствующей клинической картины. В этих случаях следует исключить наличие беременности в матке.

4.3.2. Эхографическое исследование во II и III триместрах беременности

Обязательные скрининговые исследования во II и III триместрах выполняют соответственно в 20—24 нед и 32—34 нед.

Основной целью этих исследований является оценка возможностей фетоплацентарной системы с точки зрения обеспечения соответствующих условий для развития беременности и успешного ее завершения.

Исходя из поставленной цели в процессе исследования решают следующие задачи:

• подтверждение развивающейся беременности;

• оценка соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявление задержки развития плода;

• выявление пороков развития плода, при необходимости инвазивная диагностика (амниоцентез, аспирация ворсин плаценты, кордоцентез);

• определение количества околоплодных вод;

• плацентография;

• функциональная оценка состояния плода и его поведенческих реакций (в III триместре беременности);

• обнаружение признаков угрозы прерывания беременности и ИЦН;

• изучение состояния матки и ее придатков;

• допплеровское исследование для оценки МПК и ФПК, внутриплацентарного и плодового кровотока.

После 37 нед целесообразно проведение дополнительного обследования для уточнения положения и предлежания плода, оценки его предполагаемой массы, функциональной оценки состояния плода и выполнение допплерографии.

Подтверждением прогрессирующей беременности при УЗИ во II и III триместрах является визуализация сердцебиений плода и его двигательной активности.

Для оценки соответствия фетометрических показателей гестационному сроку и выявления задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) во II и III триместрах обычно определяют: БПР и ЛЗР головы плода или длину ее окружности, межполушарный размер мозжечка, средний диаметр живота или длину его окружности, длину бедренной, плечевой и большеберцовой костей, и другие биометрические показатели.

На основании фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы и длины плода.

Точность проводимых измерений — один из наиболее важных факторов эффективной диагностики. Основой эхографической диагностики при уточнении срока беременности и выявлении ЗВУР плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными для данного срока беременности.

Рис. 4.23. Эхограмма. Измерение бипариетального размера (БПР) и лобно-затылочного размера (ЛЗР) головы плода.

С увеличением срока беременности возрастает ошибка в определении соответствия фетометрических показателей предполагаемому сроку беременности. Повысить точность диагностики возможно путем проведения нескольких измерений в динамике развития беременности с интервалом 2—4 нед.

В рамках диагностики ЗВУР плода важно определить размеры его головы (рис. 4.23), так как при отставании развития плода его головной мозг продолжает увеличиваться, несмотря на то что развитие других частей тела замедляется. Однако при особо длительной и выраженной гипоксии замедляется развитие и головного мозга плода.

Рис. 4.24. Эхограмма. Измерение продольного и поперечного размеров живота плода.

Следует установить также и размеры живота плода (рис. 4.24). Это обусловлено тем, что при ЗВУР происходит их отставание от соответствующих нормативов за счет уменьшения размеров печени и снижения толщины подкожной жировой клетчатки.

Обязательным является измерение и длины конечностей плода (рис. 4.25). Глубокое и длительное нарушение кровоснабжения плода сопровождается угнетением роста эпифизов костей, что приводит к уменьшению их длины.

Для повышения эффективности диагностики необходимо использовать дополнительные параметры при измерении головы плода, туловища (средний диаметр грудной клетки), конечностей плода (длина лучевой и локтевой костей, ширина лопатки, длина стопы).

При выявлении несоответствия фетометрических показателей нормативным для данного срока беременности производят дополнительные измерения и вычисление соотношений между окружностью головы и окружностью живота. Одним из критериев диагностики асимметричной формы ЗВУР считают соотношение длины бедренной кости к окружности живота, так как оно остается неизменным после 22—24 нед при нормальном течении беременности и составляет в среднем 22 ± 2 %.

Определение предполагаемой массы плода в диагностике ЗВУР также имеет важное практическое значение. Расчет предполагаемой массы плода осуществляют на основании данных фетометрии. С этой целью предложено использование различных формул.

Эхографическим признаком симметричной формы ЗВУР является пропорциональное уменьшение фетометрических параметров до уровня ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности. Для диагностики этой формы ЗВУРплода необходимо знать истинный срок беременности.

Рис. 4.25. Эхограмма. Измерение длины бедренной кости.

Присимметричной форме ЗВУРсоотношение длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота остаются в пределах нормативных индивидуальных колебаний.

Для дифференциальной диагностики симметричной формы ЗВУРс конституциональной особенностью развития плода, которая получила определение «плод с малой массой для данного срока беременности», проводят динамическое наблюдение для определения темпов роста плода.

Следует также учитывать, что ЗВУР плода является одним из признаков имеющейся патологии, которая сопровождается и другими патологическими признаками.

Наличие нормальных темпов роста плода при малых его размерах, отсутствие признаков ФПН и предпосылок для ее развития свидетельствуют о конституциональных особенностях развития плода, что не является признаком патологии.

При асимметричной форме ЗВУР плода основным диагностическим признаком служит отставание размеров туловища плода от нормативных показателей, характерных для данного срока беременности. Величина размеров головы и конечностей плода, как правило, соответствует нормативным значениям. При этом отмечается повышение соотношения длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота.

При доношенной беременности на фоне длительно существующей асимметричной ЗВУР может наблюдаться снижение темпов роста головы плода и длины бедренной кости.

В этом случае рекомендуется определять предполагаемую массу и длину плода, а также производить расчет МРП с последующим сопоставлением полученных данных с нормативными показателями для данного срока беременности.

В некоторых случаях имеет место непропорциональное отставание фетометрических показателей от нормативных значений. При этом наблюдается преимущественное отставание размеров туловища плода, а размеры головы и конечностей снижены в меньшей степени, что квалифицируется как «смешанная форма ЗВУР» и сопровождается наиболее высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов.

Одновременно проводят оценку анатомии плода для выявления аномалий его развития, маркеров этих аномалий или других видов поражений. При их обнаружении пациентку направляют для более углубленной диагностики на втором уровне обследования.

В оценке характера течения беременности существенное значение имеет определение объемаоколоплодных вод, которое составляет неотъемлемую часть антенатального ультразвукового исследования и служит диагностическим тестом при выявлении беременных группы высокого риска по развитию перинатальной патологии.

Источником околоплодных вод являются ультрафильтрат плазмы крови матери, амниотические оболочки и почки плода, которые продуцируют 600—800 мл мочи в сутки (при доношенной беременности). Объем амниотической жидкости возрастает по мере развития беременности и к ее окончанию составляет 800—1000 мл. Придоношенной беременности за 1 ч происходит обмен 500—600 мл вод. Полный обмен осуществляется в течение 3 ч. Кроме амниона и хориона, в обмене околоплодных вод активное участие принимает плод, который способен заглатывать их в объеме до 20 мл в 1 ч.

Уменьшение околоплодных вод до 500 мл и менее (в конце беременности) считают маловодием, а увеличение более 1500 мл — многоводием. При инфекционном поражении околоплодных оболочек количество околоплодных вод уменьшается из-за некроза амниотического эпителия и плаценты. Протеолитические ферменты, образующиеся в очагах воспаления, приводят к ослаблению эластичности оболочек, их повреждению и частичному разрыву.

При атрофичном поражении децидуальной оболочки вследствие хронического эндометрита, а также в результате эндокринной патологии, приводящей к недостаточной децидуализации эндометрия, децидуальные клетки в недостаточном количестве продуцируют пролактин, влияющий на осмотические процессы в стенке амниона, что и приводит в конечном итоге к маловодию.

Дизонтогенетическая форма маловодия наблюдается при гестозе и экстрагенитальных заболеваниях, приводящих к ФПН.

В результате атрофии ворсин снижается резорбция воды и блокируется транспорт пролактина в амниотическую полость.

Причиной маловодия является также снижение продукции мочи почками плода. Уменьшению количества околоплодных вод сопутствуют агенезия почек, их двусторонняя мультикистозная дисплазия, обструкция мочевыводящих путей и др.

Уменьшение объема околоплодных вод часто сочетается со ЗВУР плода и является неблагоприятным прогностическим признаком с точки зрения увеличения числа перинатальных потерь. При целом ряде патологических состояний во время беременности имеет место и многоводие.

К причинам, которые способствуют развитию многоводия, относят:

• изосерологическую несовместимость крови матери и плода, сахарный диабет, осложнения беременности, связанные с артериальной гипертензией (затруднение резорбции жидкости через плодные оболочки);

Рис. 4.26. Эхограмма. Степень зрелости плаценты 0.

• воспалительные процессы, особенно вызванные возбудителями урогенитальной инфекции;

• пороки развития плода. При атрезии пищевода и тонкой кишки, пилоростенозе плод не заглатывает должного количества околоплодных вод. Анэнцефалия также приводит к нарушению глотательных движений плода в результате поражения мозгового ствола. Транссудация жидкости через мозговую оболочку происходит в результате энцефалоцеле.

Имеются морфологические данные о роли гиперпродукции амниотического эпителия в патогенезе многоводия. Значительная извитость амниона свидетельствует об избыточном количестве активно-секретирующих амниоцитов. В некоторых наблюдениях при многоводии выявлено утолщение и уплотнение компактного слоя, что приводит к блокированию резорбции воды.

В процессе исследования фиксируют не только сам факт аномального количества околоплодных вод, но и степень выраженности этой патологии, несмотря на значительный элемент субъективности такой диагностики.

Оценка объема околоплодных вод при эхографическом исследовании возможна путем определения среднего диаметра произвольно выбранных свободных пространств («карманов»), заполненных водами. Объем околоплодных вод считают нормальным, если средний диаметр «карманов» находится в пределах 2—8 см. Многоводие характеризуется величиной «карманов» более 8 см, а маловодие — менее 2 см. За выраженное маловодие принимают наличие свободного «кармана» размером менее 1 см.

Важным диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса является определение структуры плаценты в связи с тем, что ее защитно-приспособительные возможности играют важную роль во взаимоотношениях между организмом матери и плода. Для каждого этапа развития плаценты характерны определенные адаптационные реакции, создающие оптимальные условия для развития плода.

Одним из эхографических показателей является оценка степени зрелости плаценты согласно классификации, предложенной P. A. Grannum и соавт. (1979).

Этот показатель позволяет оценить структурные изменения в плаценте в III триместре беременности. Изменения могут носить физиологический характер и соответствовать сроку беременности или, наоборот, приобретают патологический характер.

На основании эхографической характеристики хориальной пластинки, паренхимы плаценты и базального слоя в зависимости от срока беременности выделяют четыре степени зрелости плаценты: 0, I, II, III. При физиологическом течении беременности структурные изменения в плаценте происходят параллельно развитию и созреванию плода.

При 0 степени зрелости плаценты (рис. 4.26) определяется прямая и ровная хориальная пластинка. Паренхима плаценты гомогенная, пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется. Чаще всего 0 степень выявляется до 30 нед беременности.

Ровный контур хориальной пластинки обусловлен центральным расположением плодных сосудов в рыхлой соединительной ткани без выбухания их в субхориальное пространство. Гомогенность паренхимы является следствием редкого расположения опорных и промежуточных дифференцированных ворсин в межворсинчатом пространстве, заполненном кровью. В 25—28 нед происходит быстрый рост опорных ворсин и ветвление промежуточных дифференцированных ворсин, увеличивается соединительнотканный компонент стромы, что приводит к появлению эхопозитивных структур в паренхиме плаценты и несколько снижает ее звукопроводимость.

Для I степени зрелости (рис. 4.27) характерна слегка волнистая хориальная пластинка с наличием линейных структур повышенной эхоплотности. В субхориальной зоне выявляются чередующиеся участки повышенной и пониженной звукопроводимости с нечеткими контурами. В структуре паренхимы плаценты визуализируются эхопозитивные включения различной формы. Базальный слой не идентифицируется. Степень I отмечается в основном в срок 30—32 нед.

Волнообразный характер хориальной пластинки и неоднородность структуры объясняются наличием в ее составе крупных плодных сосудов, выбухающих в межворсинчатое пространство. Наличие эхоплотных структур в субхориальной зоне обусловлено крупными опорными ворсинами и множественными ответвлениями промежуточных и терминальных ворсин.

Рис. 4.27. Эхограмма. Степень зрелости плаценты I.

Картина паренхимы плаценты формируется за счет наличия в этой зоне опорных ворсин III порядка, промежуточных дифференцированных и терминальных ворсин с достаточной васкуляризацией.

При II степени зрелости (рис. 4.28) на хориальной пластинке являются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, не доходящие до базального слоя. Звукопроводимость паренхимы плаценты снижается, в ней определяются эхогенные включения в виде линий, точек и запятых, которые становятся более выраженными и многочисленными; вдоль базального слоя располагаются линейные эхогенные зоны. Степень II в большинстве наблюдений выявляется в срок 34—36 нед, а в некоторых случаях определяется и до 40 нед.

Вертикальные линейные уплотнения вблизи хориальной пластинки являются отражением эхосигнала от крупных сосудов и их устьев. Рисунок паренхимы плаценты отражает распределение ворсин с некоторым смещением их в сторону септ и урежением в образующихся центрах котиледонов. Эхографическая картина зоны ба-зальной пластинки обусловлена широким слоем децидуальной оболочки, в состав которой входит фибриноид. От базальной пластинки начинаются септы, доходящие только до срединной части плаценты, не соединяясь с хориальной пластинкой.

Рис. 4.28. Эхограмма. Степень зрелости плаценты П.

Для III степени зрелости (рис. 4.29) характерным является наличие углублений в хориальной пластинке, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базального слоя. В паренхиме плаценты определяются округлые участки повышенной эхоплотности с эхоразрежением в центре, а также уплотнения неправильной формы, дающие акустическую тень. В области базального слоя визуализируются обширные, частично слившиеся эхопозитивные зоны. Степень III характерна для срока доношенной беременности (38—40 нед).

Эхографическая картина перпендикулярных линейных уплотнений, исходящих от хориальной пластинки, объясняется смещением мелких ворсин к периферии котиледонов за счет кровотока из спиральных артерий. Образующиеся концентрации ворсин в этой зоне вместе с септами, идущими от базальной пластинки в толщу плаценты, дают эхографический эффект «перегородок».

Выявляемые эхонегативные области округлой формы с ровными контурами, расположенные в паренхиме плаценты, представляют собой центры котиледонов, которые являются участками расширенного межворсинчатого пространства, заполненного кровью.

На рассеянных участках межворсинчатого фибриноида, в базальном слое и в составе септ отмечается наличие кальцификатов, что также находит свое отражение в виде участков повышенной эхоплотности.

Различные этапы созревания ворсин при физиологическом течении беременности соответствуют определенным степеням зрелости плаценты, которые выявляются при эхографическом исследовании. Тем не менее не следует полностью отождествлять эхографическую картину той или иной степени зрелости плаценты только с определенным этапом созревания ворсин, особенно если течение беременности приобретает патологический характер. При этом степень зрелости плаценты может опережать, отставать от предполагаемого срока беременности или быть с ним в соответствии независимо от гистологической зрелости ворсинчатого дерева.

Рис. 4.29. Эхограмма. Степень зрелости плаценты III.

Таблица 4.3. Соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку

В тех наблюдениях, где выявляют ЗВУР плода, истончение плаценты и опережение степени ее зрелости, морфологическое исследование, как правило, не подтверждает ускоренного созревания ворсин. В противоположность эхографической картине в этих наблюдениях в основном выявляются различные варианты незрелости ворсин, что свидетельствует об отставании их развития.

Учитывая отсутствие возможности прижизненного морфологического определения зрелости ворсинчатого дерева, эхографическую картину следует оценивать с позиций соответствия степени зрелости плаценты сроку беременности и только в сопоставлении с клиническими данными.

В табл. 4.3 представлено соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. Указаны также переходные периоды, когда отмечаются признаки как одной, так и другой степени зрелости в связи с постепенностью процесса созревания, который распространяется от периферических отделов плаценты к ее центру.

Приблизительно у ¹/₅ всех женщин с физиологически протекающей доношенной беременностью может определяться II степень зрелости плаценты. Такое состояние можно рассматривать как индивидуальную особенность развития данной беременности при условии отсутствия других признаков ФПН. Во всех остальных случаях выявление на фоне доношенной беременности II степени зрелости плаценты необходимо расценивать как еще один дополнительный признак ФПН.

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений, связанных с гестозом, ЗВУР, преждевременными родами, отслойкой плаценты или другой патологией.

Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты по отношению гестационного срока. Такая ситуация может быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы прерывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока, которое встречается реже, является менее благоприятным прогностическим признаком, которому сопутствуют тяжелые перинатальные исходы. Чаще всего отставание степени зрелости плода от гестационного срока наблюдается у больных с миомой матки, при изосерологической несовместимости крови матери и плода, при многоплодной беременности.

Выраженность несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку беременности зависит от длительности и тяжести ФПН и сопутствующей патологии.

Заслуживает внимания целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки: дополнительные патологические включения в структуре плаценты, ее толщина и расположение.

При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаком которых являются эхонегативные образования различной величины.

Однако истинные кисты плаценты встречаются редко. Большие кисты могут способствовать развитию атрофических процессов в плаценте вследствие сдавления окружающих тканей, что неблагоприятно влияет на развитие плода. Наличие множественных мелких кист также может отрицательно отразиться на функции плаценты.

У беременных с гестозом при резус-конфликте, артериальной гипотонии или угрозе прерывания беременности нередко наблюдается локальное расширение межворсинчатого пространства (рис. 4.30). В ряде наблюдений эти расширения могут иметь округлую форму. Чаще всего локальное расширение межворсинчатого пространства имеет неправильную форму с извитыми краями и располагается в субхориальной или суббазальной зоне.

Рис. 4.30. Эхограмма. Расширение межворсинчатого пространства.

Вероятно, это является следствием защитно-приспособительных реакций на начальных этапах развития осложнений.

Ультразвуковая картина, напоминающая кисты плаценты, может быть обусловлена расширением сосудов плаценты, кровоизлияниями, инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративными изменениями. Эти образования имеют более гетерогенную структуру и неровные контуры.

Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальном слое относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустической плотности различных размеров.

Мелкие единичные кистозные образования, кальцификаты и изменения просвета сосудов плаценты, нарушающие функцию менее 15 % ворсин, не оказывают выраженного отрицательного влияния на состояние плода.

Информацию о состоянии плаценты позволяет получить плацентометрия. Чаще всего определяют толщину плаценты, так как это измерение является наиболее точным и простым. Определение площади и объема плаценты из-за сложности методики не получило широкого распространения в диагностике и используется только в отдельных случаях.

Толщину плаценты измеряют в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивают с нормативными значениями в зависимости от срока беременности.

В процессе физиологического развития беременности толщина плаценты продолжает увеличиваться до срока 35—36 нед и в дальнейшем несколько уменьшается, составляя ко времени родов в среднем 3,4 см в парацентральной части (рис. 4.31).

Размеры плаценты могут изменяться в зависимости от имеющейся патологии, степени выраженности и длительности процесса.

Увеличение толщины плаценты часто выявляется при изосерологической несовместимости крови матери и плода, сахарном диабете, неиммунной водянке плода, наличии крупного плода.

При угрозе прерывания беременности, гестозе, ЗВУР плода, некоторых пороках развития и маловодий чаще всего имеет место уменьшение размеров и истончение плаценты.

При обнаружении утолщения или истончения плаценты более чем на 0,5 см по сравнению с индивидуальными колебаниями нормативных показателей целесообразно проведение дополнительных исследований, направленных на выяснение причин этих изменений.

Расположение плаценты может оказывать определенное влияние на состояние плода. Наиболее благоприятным является расположение плаценты на задней стенке матки, где маточное кровоснабжение наиболее интенсивно.

При низком расположении или предлежании плаценты ее функция нарушается, что отрицательно влияет на развитие плода. Это обусловлено тем, что характер васкуляризации нижних отделов матки не обеспечивает достаточных условий для адекватного МПК.

Рис. 4.31. Изменение толщины плаценты в зависимости от срока беременности. На оси абсцисс указаны сроки беременности (нед), а на оси ординат — толщина плаценты (мм).

I — максимально допустимые показатели;

II — типичные показатели для данного срока беременности;

III — минимально допустимые показатели.

Рис. 4.32. Эхограмма. Предлежание плаценты.

При низком расположении плаценты в IIIтриместре беременности ее край определяется на расстоянии 5 см и менее от области внутреннего зева.

О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева (рис. 4.32).

При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией».

Патологические изменения матки (миома, рубец) в области расположения плаценты отрицательно влияют на ее морфофункциональное состояние.

При локализации плаценты в проекции миоматозных узлов отмечается угроза прерывания беременности, ФПН и ЗВУР плода, что связано с аномальными имплантацией и плацентацией, приводящими к неполноценности плацентарной площадки и неблагоприятным условиям для развития плода.

Наличие миоматозных узлов в зоне расположения плаценты влечет за собой недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что приводит к частичной гестационной перестройке миометральных сегментов спиральных артерий, атипичному их распределению в зоне плацентарной площадки, слабой децидуализации в плацентарном ложе матки и нарушению развития ворсинчатого дерева. Эти патологические изменения в свою очередь оказывают отрицательное влияние на интенсивность МПК и ФПК в связи с повышением периферического сосудистого сопротивления.

Наличие рубца на матке сопровождается расстройствами микроциркуляции, иннервации и моторики передней стенки матки, что способствует нарушениям МПК при расположении плаценты в этой области.

Структуру плаценты расценивают как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости (согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт., 1979) и толщина соответствуют сроку беременности, расположение плаценты нормальное, патология миометрия в зоне плацентации не обнаруживается.

На второй уровень обследования для уточнения характера течения беременности и оценки нарушений состояния плода направляют пациенток группы высокого риска, у которых в процессе клинического и эхографического обследования выявлено:

• возраст 35 лет и старше;

• в анамнезе рождение ребенка с врожденным пороком развития, хромосомной или моногенной болезнью;

• семейное носительство хромосомной аномалии или генной мутации;

• увеличение толщины воротникового пространства на 3 мм и более в сроки 10—14 нед беременности;

• наличие эхографических признаков врожденных пороков развития;

• эхографические маркеры хромосомных и других наследственных болезней;

• ЗВУРплода по симметричному или смешанному типу;

• отклонения в уровне сывороточных маркеров в крови.

Беременную необходимо направлять на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами ранее проведенной ультразвуковой и биохимической диагностики.

Комплексное обследование на втором уровне включает тщательное эхографическое исследование плода, допплерографию и цветовое допплеровское картирование, КТГ, по показаниям инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом полученного материала.

При выявлении или подтверждении врожденных пороков развития, хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется консультативно. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога и, по показаниям, врачей других специальностей. В процессе проведения консилиума беременную женщину информируют о выявленных нарушениях, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний дают рекомендации о целесообразности прерывания беременности.

Если пациентка принимает решение о прерывании беременности, ее направляют в соответствующее акушерско-гинекологическое учреждение для выполнения данной операции.

В случае прерывания беременности в сроки до 12 нед беременности, как правило, применяют прямые методы генетической диагностики. Если прерывание беременности проводят во II и III триместрах путем искусственных преждевременных родов, то проводят патологоанатомическое исследование плода по общепринятой методике. Дополнительно используют методы генетического анализа.

Супружеской паре советуют провести повторное генетическое консультирование, на основании результатов которого дают рекомендации по планированию последующей беременности.