Эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса

4.4.1. Поведенческие реакции плода и функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при беременности

В качестве показателя функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно определять сердечную деятельность плода при помощи эхографического исследования для выявления частоты его сердцебиений и характера сердечного ритма. С этой целью проводят поперечное сканирование грудной клетки плода в масштабе реального времени, в режиме В/М с получением четырехкамерного среза сердца на уровне предсердно-желудочковых (атриовентрикулярных) клапанов (рис. 4.33).

При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, а частота ударов варьирует в пределах 110—160 уд/мин. О наличии гипоксии плода свидетельствуют брадикардия или тахикардия, а также единичные или периодические экстрасистолы.

Дыхательные движения плода (ДДП) — один из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы плода и плаценты, и их оценка дает важную информацию о степени выраженности ФПН. Определяют ДДП при продольном и поперечном сканировании туловища плода в течение 30 мин в масштабе реального времени, в режиме В/М по характеру смещения грудной клетки и живота плода (рис. 4.34).

При изучении ДДП оценивают количество и продолжительность их эпизодов, а также частоту и форму дыхательных движений.

При нормальном состоянии плода, как правило, выявляют один или большее количество эпизодов ДДП продолжительностью 60 с или более. При этом ДДП имеют нормальную форму, а их частота составляет 40—65 в 1 мин.

Снижение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, наличие патологических форм — затрудненных вдохов типа gasps (с низкой частотой и амплитудой) или отсутствие ДДП указывают на нарушение состояния плода. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является появление ДДП типа gasps на фоне длительного апноэ. Изменение ДДП является чувствительным индикатором нарушения гомеостаза плода, так как система регуляции этой функции тесно взаимосвязана с изменением газового состава крови.

Снижение активности ДДП не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода и ее незрелости.

Рис. 4.33. Эхограмма. Сердцебиения плода, регистрируемые при помощи В/М-режима.

Рис. 4.34. Эхограмма. Дыхательные движения плода, регистрируемые при помощи В/М-режима.

Рис. 4.35. Эхограмма. Снижение тонуса плода. Разогнутый позвоночник плода.

Активация ДДП возможна как компенсаторная реакция на нарастающую гипоксию, по мере прогрессирования которой активация сменяется угнетением ДЦП.

Двигательную активность плода (ДАП) оценивают на основании определения количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Кроме регистрации этих показателей, необходимо учитывать такое явление, как беспорядочная повышенная двигательная активность плода, которая является одним из важных признаков нарушения его состояния.

Нормальным считают наличие 3 или большего количества эпизодов ротационных движений туловищем одновременно с конечностями (генерализованные движения) за 30 мин наблюдения. К признакам нарушения состояния плода относят беспорядочную ДАП, уменьшение количества эпизодов ДАП или ее отсутствие, а также наличие только изолированных движений конечностями — негенерализованных движений.

Тонус плода служит важным диагностическим показателем состояния фетоплацентарного комплекса, в связи с тем что центр регуляции этой функции плода созревает раньше всех остальных, а его нарушения являются одним из признаков декомпенсации фетоплацентарной системы.

Тонус плода расценивают как его способность при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и/или позвоночник с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания.

Если в процессе движения плода происходит разгибание конечностей и позвоночника с неполным возвращением в исходное положение сгибания или определяется разогнутое положение конечностей и/или позвоночника плода за 30 мин наблюдения, то такое состояние расценивают как патологическое (рис. 4.35).

Снижение тонуса плода свидетельствует о выраженной гипоксии и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. В подавляющем большинстве таких случаев отмечаются высокая перинатальная заболеваемость и смертность.

Одним из основных факторов функционирования системы мать — плацента — плод является тесная взаимосвязь между МПК и состоянием плода. Нарушение функций плаценты при ФПН часто сопровождается гипоксией и ЗВУР плода.

Основываясь на современных представлениях об эхографической оценке функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно применение балльной шкалы этой оценки.

Данную шкалу используют для определения функционального состояния фетоплацентарного комплекса, а также выявления патологического процесса, протекающего на фоне уже сформировавшейся плаценты, — вторичной хронической ФПН. Оценка тяжести ФПН основана на определении степени выраженности компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса.

Шкала не ориентирована на выявление острой ФПН, которая имеет специфические признаки в зависимости от ее этиологии.

Перечисленные в шкале показатели оценивают в течение 30 мин наблюдения.

Использование данной шкалы основано на том, что состояние фетоплацентарного комплекса оценивают по приведенным выше показателям, для которых характерны определенные нормальные и патологические признаки (табл. 4.4).

Таблица 4.4 Шкала для определения состояния фетоплацентарного комплекса во время беременности по результатам эхографического исследования

* За 1 позицию несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку, согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт. (1979), принято несоответствие на одну степень зрелости.

** За 2 позиции несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку принято несоответствие на две степени зрелости.

Каждый из показателей оценивают по баллам от 5 до 0 в зависимости от степени нарушения состояния фетоплацентарного комплекса. При анализе каждого изучаемого показателя исходят из принципа «наличия доминирующего признака». Доминирующим признаком считается тот, который соответствует наиболее выраженному патологическому изменению данного показателя (наименьший балл). При изучении всех показателей шкалы рассчитывают итоговый индекс. Полученные баллы суммируют. Результат делят на 7 и при необходимости округляют до целого числа. Итоговый индекс свидетельствует о наличии признаков различной степени выраженности ФПН на момент исследования.

Итоговый индекс 5 балловсвидетельствует об отсутствии признаков ФПН, 4 балла — о наличии признаков компенсированной формы ФПН, 3 балла — субкомпенсированной, 2 балла и менее — о наличии декомпенсированной формы ФПН.

Полученное заключение не является диагнозом. Оно свидетельствует о том, что выявлены эхографические признаки, характерные для ФПН той или иной степени выраженности.

Для подтверждения наличия подозреваемой формы ФПН требуется дополнительное комплексное обследование.

Каждый из приведенных в шкале показателей имеет свое определенное диагностическое значение, и все они тесно связаны между собой. Исключение каких-либо показателей из процедуры диагностики может повлечь за собой недооценку истинного состояния фетоплацентарного комплекса и получение ложного результата.

Нарушения изучаемых показателей, возникшие вследствие нарастающих морфофункциональных изменений в системе мать — плацента — плод при ФПН, формируются в течение определенного времени и различным образом.

Наиболее неблагоприятными патологическими признаками при ФПН и указывающими на высокий риск осложненного течения раннего неонатального периода являются:

• ЗВУР плода (особенно по симметричному типу);

• тахикардия, брадикардия, изменение сердечного ритма;

• нарушение формы дыхательных движений, укорочение их эпизодов или их отсутствие;

• угнетение двигательной активности в виде негенерализованных движений, укорочения их эпизодов или отсутствие ДАП;

• снижение тонуса плода;

• несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку и изменение ее толщины;

• аномальное количество околоплодных вод (особенно маловодие).

Риск возникновения поражения ЦНС у новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно повышается при наличии эхографических признаков субкомпенсированной формы ФПН и соответственно возрастает при усугублении патологического процесса, что связано с истощением защитно-приспособительных механизмов системы мать — плацента — плод.

Развитию тяжелой формы поражения ЦНС у новорожденных в преобладающем числе наблюдений, как правило, предшествуют эхографические признаки декомпенсированной формы ФПН.

Определение функционального состояния фетоплацентарного комплекса при помощи эхографического исследования возможно с 25—26-й недели беременности. К этому сроку беременности происходит созревание основных регуляторных механизмов плода, а также становление периодов активности и покоя.

ДАП имеет особенности в зависимости от срока исследования, о чем свидетельствует более выраженная активность в 24—28 нед беременности.

При оценке функциональной активности состояния фетоплацентарного комплекса необходимо соблюдать ряд условий для сведения к минимуму возможности получения ложных результатов.

Для объективности оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса следует учитывать чередование периодов активности и покоя плода. С увеличением срока беременности (в III триместре) периоды покоя плода удлиняются до 40—60 мин. По мере углубления сна усугубляется угнетение перечисленных показателей. В связи с этим необходимо также учитывать и время суток для проведения исследования. Наиболее целесообразным считают промежуток от 10 до 13 ч. По этим же причинам продолжительность исследования должна составлять не менее 30 мин.

Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных средств, транквилизаторов, антигистаминных, наркотических препаратов, что приводит к недооценке изучаемых показателей. Стимуляторами ЦНС плода являются инфузия глюкозы и пищевая гипергликемия, которые способствуют завышению оценки показателей и маскируют истинную картину страдания плода.

При динамическом контроле за состоянием фетоплацентарного комплекса и интерпретации полученных данных следует помнить о том, что оценка ряда параметров может определенным образом меняться как в положительную, так и в отрицательную сторону.

Как правило, это относится к тем показателям, которые в первую очередь отражают состояние фетоплацентарного комплекса на момент исследования (сердечная деятельность, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода).

Необходимо определять, каким образом изменяется оценка каждого изучаемого показателя и за счет каких признаков изменяется общая оценка.

При несоблюдении этого правила можно пропустить ухудшение фетометрических показателей, нарушение структуры плаценты и объема околоплодных вод.

Результаты эхографической диагностики необходимо сопоставлять с клинической картиной, а также с данными других исследований.

4.4.2. Эхографическая оценка поведенческих реакций плода во время родов

Двигательная активность и дыхательные движения плода, проявляющиеся во время родов, являются важнейшими показателями его функционального состояния.

Критерии нормальных и патологических форм двигательной и дыхательной активности плода такие же, как и при беременности.

При нормальном состоянии плода и физиологическом течении родов в основном отмечаются только генерализованные движения плода.

В течение часа в среднем наблюдается от 10 до 13 эпизодов ДАП продолжительностью 20—30 с. При этом количество эпизодов ДАП в схватку больше, чем в промежутках между схватками в соотношении 3:2. Их продолжительность также больше в схватку в 2,5—3 раза.

По мере прогрессирования родовой деятельности происходит постепенное уменьшение количества и продолжительности эпизодов ДАП.

Во втором периоде родов двигательная активность плода снижается более чем в 2 раза по сравнению с исходной, составляя 5—6 эпизодов ДАП в течение часа. При этом проявляются только единичные короткие, по 10—11 с, эпизоды генерализованных движений плода в схватку.

При гипоксии плода в родах выявляются как генерализованные, так и изолированные (патологические) движения плода. Появление изолированных движений следует расценивать как следствие снижения оксигенации крови плода, угнетения реактивности его сердечно-сосудистой системы и истощения его компенсаторных возможностей.

Суммарное количество и продолжительность эпизодов генерализованных (нормальных) движений плода становится в 1,5—2 раза меньше, чем при нормальном состоянии плода. Генерализованные движения чаще происходят между схватками, чем в схватку. Изолированные движения, наоборот, чаще имеют место в схватку. По мере прогрессирования родовой деятельности соотношение по количеству и продолжительности смещается в сторону изолированных движений с преобладанием их во время схваток. Эта закономерность прослеживается пропорционально тяжести гипоксии плода.

При нормальном состоянии плода его обычные дыхательные движения имеют место только в латентную фазу родов и только в промежутках между схватками. Средняя их продолжительность составляет около 20 с, а частота колеблется в пределах 20—25 в 1 мин. По мере дальнейшего прогрессирования родов они уже не проявляются.

При гипоксии плода в латентную и активную фазу первого периода родов возникают не только нормальные, но и патологические формы ДДП (высокоамплитудные и gasps).

По мере прогрессирования родовой деятельности общее количество ДДП практически не изменяется, а только уменьшается общая длительность и количество высокоамплитудных ДДП и одновременно нарастает общее количество и продолжительность эпизодов gasps. Все формы ДДП в 1,5—2 раза чаще отмечаются во время схваток.

Активность проявления дыхательных движений плода и их патологических форм в родах пропорциональна тяжести гипоксии. При этом начинают преобладать ДДП типа gasps как по количеству, так и по продолжительности.

Изменения ДДП в родах при гипоксии обусловлены нарушениями гемодинамики в системе мать — плацента — плод и снижением оксигенации плода. Усиление дыхательной активности в виде патологических форм обусловлено реакцией плода на умеренное кислородное голодание.

Во втором периоде родов дыхательные движения вообще отсутствуют во всех наблюдениях независимо от тяжести гипоксии, что, возможно, является следствием защитной реакции плода на родовой стресс, который в наибольшей степени отмечается именно в этот период родов.

Сочетание повышенной ДАП с эпизодами gasps как во время схваток, так и между ними, которые длятся до 1,5 мин, является серьезным фактором риска аспирации околоплодных вод.