ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ, БОЛЕЗНЬ ВЕГЕНЕРА

Заболевания, которые рассматриваются как гранулезные или гранулематозные, имеют различную этиологию и патогенез. Их объединяют известные патоморфологические признаки, проявляющиеся образованием гранулем. Последние представляют собой ограниченные, своеобразно построенные морфологические структуры - узелки продуктивного воспаления, состоящие из клеток молодой соединительной ткани. Большинство гранулем возникает как проявление различных инфекционных процессов (туберкулез, сифилис, склерома, проказа, сап и др.). Возможно образование гранулем при воздействии вредных химических элементов (бериллиоз), инородных тел, в т.ч. от хирургического материала (гранулемы инородных тел) или при введении масляных лекарственных веществ (олеогранулемы). Диффузные гранулемные поражения (гранулематозы) могут возникать при системных поражениях, например, при системном аутоиммунном васкулите (гранулематоз Вегенера). В оториноларингологической практике наиболее важными являются склеромные, туберкулезные, сифилитические гранулемные заболевания, а такде гранулематоз Вегенера.

Склерома

Туберкулез носа

Туберкулез носа, согласно клинической классификации туберкулеза (1973), входит в группу туберкулеза органов дыхания и подгруппу туберкулеза верхних дыхательных путей. Он развивается обычно при наличии туберкулезного очага (чаще всего в легких). Микобактерии туберкулеза (палочки Коха) проникают в полость носа и его наружные покровы эндогенным путем по кровеносным и лимфатическим сосудам. Специфическим для туберкулеза патоморфологическим элементом является туберкулезный бугорок (туберкулема) - одна из типичных разновидностей инфекционных гранулем. По внешнему виду он напоминает просяное зерно беловато-серого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, находящиеся в различных сочетаниях. Скопление в подслизистом слое таких бугорков образует туберкулезный инфильтрат, который в своем развитии приобретает характер продуктивного и экссудативного процесса. Клеточный состав бугорка подвергается творожистому некрозу, что приводит к образованию язв.

Различают две формы туберкулеза носа: туберкулез полости носа и туберкулезное поражение кожи наружного носа - волчанку (рис. 2.10.3).

При туберкулезе носовой полости наиболее характерным местом развития туберкулезных изменений является передний (хрящевой) отдел перегородки носа, реже - передние концы нижней или средней раковины (Лихачев А.Г.,1963). В начальной стадии заболевания имеются обильные выделения из носа, насыхание корочек, затрудняющих носовое дыхание. При риноскопии обнаруживается воспалительный инфильтрат бледно-красноватого цвета, не имеющий четких границ. После распада инфильтрата образуется язва неправильной формы с фестончатыми краями, покрытая гнойным отделяемым с примесью крови. Длительное течение некротического процесса приводит к образованию сквозного дефекта перегородки носа. В отличит от сифилиса, поражающего хрящевую и костную ткань, туберкулезная язва локализуется только в хрящевом отделе.

Волчанка носа представляет собой частный вариант туберкулеза кожи (tuberculosis cutis luposa или lupus vulgaris). Туберкулезные инфильтраты в этом случае поражают главным образом преддверие и крылья носа. Первичным элементом туберкулеза кожи является бугорок (люпома) - ограниченное, вначале плоское, величиной с булавочную головку или чуть больше красноватое или желтовато-красное, мягкое безболезненное образование, склонное к периферическому росту и слиянию с соседними элементами (Машкиллейсон А. Л. с соавт.,1986). В диагностике используют два простых метода: диаскопию и пробу зондом. При диаскопии (надавливании на люпому обычным предметным стеклом) устраняется гиперемия, вызванная реактивным воспалением, и на обескровленном фоне становятся хорошо видны первичные элементы (люпомы), напоминающие цвет яблочного желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то последний легко ее прогибает (проваливается), что объясняется гибелью коллагеновых и эластических волокон (симптом Поспелова). Одновременно при надавливании зондом отмечается повышенная кровоточивость и появляются болезненные ощущения. Распадающиеся и изъязвляющиеся бугорки на коже наружного носа заменяются рубцовой тканью. В результате образуется атрофический рубец. Кроме носа при туберкулезной волчанке поражаются и другие участки лица - верхняя губа, щеки, лоб, ушная раковина, что приводит к значительному обезображиванию внешнего облика. Диагноз туберкулезного поражения полости носа и его наружной поверхности не представляет особенных трудностей при наличии туберкулезного процесса в других органах. Во всех случаях с целью дифференциальной диагностики производятся серологические реакции, а также реакции Пирке и Манту.

Лечение. Как и при лечении туберкулеза любой локализации, в основе лечения туберкулезных поражений носа лежит этиотропная терапия. Ведущими препаратами являются стрептомицин, ПACK, фтивазид и другие аналогичные препараты. Для местного прижигания туберкулезных инфильтратов используют различные кислоты (трихлоруксусную, молочную, парахлорфенол). Из них наиболее эффективен парахлорфенол, который впервые ввел в клиническую практику Н. П.Симановский (1894) для лечения туберкулеза верхних дыхательных путей, в т. ч. и гортани. Ограниченные туберкулезные очаги (туберкулемы) могут быть удалены хирургическим путем (иссечение), либо устраняются с помощью электрокоагуляции. Косметические дефекты наружного носа и лица, вызванные волчанкой, могут быть устранены пластическими операциями после излечения от туберкулеза.

Сифилис носа

Сифилитическое поражение носа в настоящее время встречается крайне редко.

Первичный сифилис носа развивается при проникновении бледной трепонемы через микроскопические повреждения кожи или слизистой оболочки носа (т. н. экстрагенитальный путь заражения). Это возможно в результате заноса инфекции плохо дезинфицированными инструментами, использованными при обследовании больных сифилисом, либо какими-либо другими инфицированными предметами. После окончания инкубационного периода (в среднем 3 недели) на месте внедрения инфекции появляется твердый шанкр (первичный сифилид). Последний представляет собой поверхностную эрозию, цвета мяса, с ровными, четко ограниченными краями, с гладкой, блестящей, как бы смазанной лаком поверхностью, в основе которой имеется плотный инфильтрат. Спустя 5 - 7 .дней после появления шанкра увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Развитие вторичного сифилиса носа совпадает с появлением специфических сифилитических высыпаний (обычно через 6 - 7 недель после развития твердого шанкра). На коже наружного носа и слизистой оболочке полости носа возникают различные высыпания (вторичные сифилиды) в виде розеолезных, папулезных и пустулезных образований. Они сопровождаются появлением катаральных изменений в полости носа, краснотой и припухлостью слизистой оболочки, ринореей в виде серозно-кровянистых или слизисто-гнойных выделений. Вследствие распада папул, расположенных обычно у входа в нос, и выделения раздражающего кожу секрета в преддверии носа образуются болезненные трещины. Больные также жалуются на неприятный запах из носа, который однако окружающие не ощущают (kakosmia subjectiva).

Появление у новорожденных и детей младшего возраста упорного насморка, сопровождающегося густыми выделениями, имеющими тенденцию к образованию корок, должно вызвать подозрение на врожденный сифилис.

Третичный сифилис является наиболее частым сифилитическим поражением носа. Он проявляется в виде сифилитических гумм. Гуммозный инфильтрат представляет собой специфическую инфекционную гранулему. Клеточную массу гуммы составляют клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Эпителиоидные и гигантские клетки не являются постоянной находкой, что отличает сифилитические гуммы от туберкулезных бугорков. Границы гумм часто расплывчаты. Гуммы подвергаются некрозу и распаду, напоминающему творожистый некроз при туберкулезе. Распад гумм ведет к деструктивным изменениям того органа, где они находятся (Давыдовский И.В.,1963). В носу сифилитическая гумма чаще всего локализуется на перегородке носа, захватывая, в отличие от туберкулезного инфильтрата, не только хрящевой, но и костные отделы. Гуммозный процесс может распространяться и на дно носа. В результате может образовываться дефект твердого неба, сообщающий полость носа с полостью рта. Распространяясь по костной стенке наружного носа, гумма вызывает ее деформацию в виде западения костной части с образованием седловидного или лорнетообразного носа (рис. 2.10.4).

В полости носа могут быть обнаружены костные секвестры, атрофия слизистой оболочки со скоплением большого количества зловонных корок, засохшей слизи. Речь больного приобретает гнусавый оттенок (отсюда старое название таких больных "гундосые").

Диагностика сифилиса носа основывается на анамнезе, оценке описанных клинических симптомов и серодиагностике. Необходимо помнить, что в начальный период первичного сифилиса серологические реакции отрицательны, вследствие чего он носит название серонегативного.

Лечение сифилиса в нашей стране регламентируется специальными инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения. Деформации наружного носа могут устраняться посредством пластических операций, которые проводятся после полного излечения сифилиса.

Болезнь Вегенера

В настоящее время болезнь (гранулематоз) Вегенера рассматривается как аутоиммунное заболевание, входящее в группу системных ревматоидных заболеваний. Она имеет четко очерченную клиническую картину с преимущественным первичным поражением верхних дыхательных путей и последующим вовлечением в процесс висцеральных органов. Впервые заболевание было описано в 1936-1939 гг. F.Wegener, в честь которого оно и было впоследствии названо. Болезнь Вегенера еще сравнительно недавно была "белым пятном" в оториноларингологии и относилась к клинической казуистике. Однако систематические публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что это заболевание встречается не так уж редко. Одной из существенных патоморфологических и клинических особенностей б. Вегенера является первичность поражения носа и околоносовых пазух, что определяет ведущую роль оториноларингологов в диагностике, клиническом наблюдении и лечении этих больных.

Этиология б. Вегенера остается в значительной степени неясной. Однако имеется достаточно оснований связывать развитие заболевания с аллергизацией дыхательных путей к микробным антигенам, в частности золотистого стафилококка, сенсибилизация к которому выявляется у этих больных (Hawell S. B., Epstein W. V.,1976). Полагают, что бактериальные токсины и некоторые лекарственные препараты при определенных условиях могут вызвать патологические изменения в стенках кровеносных сосудов, способствуя образованию аутоаллергенов. В ответ на появление последних вырабатываются антитела не только к измененным, но и к нормальным белковым компонентам. Отмечено, что рецидив заболевания обычно возникает после переохлаждения, острой инфекции, травмы, инсоляции, вакцинации и других воздействий, которые являются своего рода пусковым моментом (Дайняк Л. Б., Минчин Р. А., Быкова В.П.,1987).

По современным представлениям в основе патогенеза б. Вегенера лежит комплекс иммунных механизмов, гиперчувствительность замедленного типа бактериального, медикаментозного и другого происхождения. Основным субстратом заболевания является повышение проницаемости сосудистой мембраны, связанное с отложением комплекса антиген-антитело-комплемент, с последующей продуктивной клеточной реакцией вокруг сосудов и образованием гранулезных узелков. При этом возможна генетическая предрасположенность.

Главными патологоанатомическими проявлениями заболевания являются: 1) генерализованный аллергический васкулит; 2) некротизирующий гранулематоз; 3) поражение почек в виде гломерулита и гломерулонефрита и поражение легких в форме диффузной и очаговой бронхопневмонии или деструктивного панбронхита. Подчеркивается, что при б. Вегенера имеется своеобразное продуктивное воспаление с выраженной ангиопластической реакцией и концентрацией клеток воспалительного инфильтрата вокруг сосудов (артериальных и венозных мелкого калибра), что создает своеобразную картину гранулематоза. В гистологическом отношении гранулезные узелки, охватывающие сосуды наподобие муфт, отличаются клеточным полиморфизмом. Наряду с лимфоидными, эпителиоидными и плазматическими клетками там находятся гистиоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Важным отличием этих гранулезных узелков являются гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Ланхганса, расположенные беспорядочно по периферии. Особенностью их является и наклонность к развитию некрозов ишемического типа.

Клиника. Многосистемность поражения и вовлечения отдельных органов в патологический процесс в разное время обусловливает полисиндромность и полиморфизм клинических проявлений, что затрудняет диагностику б. Вегенера. Заболевание чаще поражает мужчин и может наблюдаться в любом возрасте, но преобладает в третьем и четвертом десятилетии жизни. Различают три клинических варианта б. Вегенера: злокачественный, относительно злокачественный и хронический (Минчин Р.А.,1976). Зти же варианты могут рассматриваться и как острое, подострое и хроническое течение болезни (Дайняк Л.Б. с соавт., 1987). Основным, практически постоянным, симптомокомплексом б. Вегенера является патология верхних дыхательных путей, ротоглотки и в меньшей степени ушей, что определяет особое значение участия оториноларингологов в лечении этих больных.

Первые жалобы при поражении носа обычно сводятся к нарушению дыхания, как правило, одной половины носа, сухости, скудности слизистых выделений, которые вскоре становятся гнойными, а затем и кровянисто-гнойными. Наиболее постоянным симптомом поражения слизистой оболочки носа при б. Вегенера является образование гнойно-кровянистых корок на самой ранней стадии заболевания. Корки имеют буро-коричневый цвет и удаляются из полости носа в виде слепков. Начальные проявления б. Вегенера могут расцениваться как атрофический ринит или озена. Однако при озене корки имеют грязно-зеленый цвет и отличаются характерным неприятным запахом. После удаления корок у больных гранулематозом Вегенера слизистая оболочка имеет довольно характерный вид: она истончена, красно-синюшного цвета, отдельные ее участки могут быть покрыты грануляциями, нарушающими проходимость носа. Сходство грануляций с опухолью усиливается в связи с их повышенной кровоточивостью.

Особенностью клинических проявлений в полости носа при б. Вегенера является наличие изъязвленной слизистой оболочки в передних отделах носовой перегородки. При развитии некроза возникает перфорация перегородки, локализующаяся вначале в хрящевом отделе. Постепенно прогрессируя, процесс захватывает и её костный отдел. Следует отметить, что при б. Вегенера деструктивный процесс с носовой перегородки не переходит на твердое небо, что наблюдается при летальной срединной гранулеме Стюарта. В связи с разрушением перегородки, нос приобретает седловидную форму. В процесс вовлекаются и околоносовые пазухи, - чаще всего одна из верхнечелюстных пазух на пораженной стороне носа. Распространение процесса на другие пазухи и полисинуит встречаются реже. Костная стенка между полостью носа и верхнечелюстной пазухой, в т. ч. носовые раковины, подвергается разрушению и образуется единая полость пазухи и соответствующей половины носа. При разрушении перегородки носа и вовлечении в процесс другой половины носа - полость увеличивается. Однако при б. Вегенера (опять же в отличие от гранулемы Стюарта) не отмечено случаев поражения наружных костных стенок. Образовавшаяся патологическая полость покрыта некротизированной слизистой оболочкой с большим количеством корок. Рентгенологически могут быть выявлены деструктивные процессы костных стенок.

По мнению Л. Б. Дайняк с соавт. (1987), поражения полости носа и околоносовых пазух, проявляемые в виде язвенно-некротического ринита с частичным или полным разрушением перегородки носа, односторонним поражением костной основы носовых раковин, а также деструктивный моносинуит - являются одним из самых патогномоничных признаков б. Вегенера.

Наряду с ринологическими симптомами в самом начале заболевания может быть обнаружена офтальмологическая патология, что объясняется общностью кровоснабжения околоносовых пазух и глазницы. Одним из наиболее частых офтальмологических проявлений б. Вегенера является поражение роговицы (кератит), а также увеит. Реже встречается односторонний экзофтальм.

Язвенно-некротические поражения глотки и гортани наблюдаются сравнительно редко. Возможно поражение среднего и внутреннего уха.

Гнойный средний отит обычно сопровождается парезом лицевого нерва, что свидетельствует о глубоких деструктивных процессах в височной кости. Аудиметрически могут быть получены и подтверждения кохлеарной нейросенсорной тугоухости.

Поражения легких и почек, наряду с поражением верхних дыхательных путей, являются характерными клиническими признаками б. Вегенера и, по данным различных авторов, встречаются в 50 - 95% случаев.

Клинически патология легких у больных гранулематозом Вегенера проявляется в виде диффузной или очаговой бронхопневмонии с наклонностью к абсцедированию и кровохарканью. Иногда при эрозии сосудов возможно легочное кровотечение. В почках развивается гломерулит и гломерулонефрит, что проявляется протеинурией, гематурией и гиалинурией. Возможна и другая органопатология.

Общие симптомы при б. Вегенера проявляются в виде длительного недомогания, субфебрильной или более высокой температурой тела. Прогрессирование заболевания сопровождается появлением клинических симптомов, характерных для поражения верхних дыхательных путей (носа, околоносовых пазух), легких, почек и других вовлеченных в патологический процесс органов.

Больные гранулематозом Вегенера погибают от азотемической уремии при нарастающих явлениях легочной недостаточности, септических осложнений.

Диагностика б. Вегенера, особенно в начальном периоде заболевания, остается сложной и требует от врача известной клинической осведомленности. Каких-либо специфических лабораторно-диагностических тестов, характерных для б. Вегенера, нет. В диагностике этого заболевания важным является умение оценить комплекс основных клинических проявлений гранулематоза Вегенера (патология дыхательных путей - носа и околоносовых пазух, легких и почек), а также проведение (иногда повторного) целенаправленного морфологического исследования биопсийного материала.

Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний, относящихся к системным аллергическим васкулитам (нодозным периартериитом, системной красной волчанкой) при появлении перфорации перегородки носа в хрящевом отделе - с туберкулезом, а в костно-хрящевом отделе - с сифилисом. Дальнейшее прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости носа и околоносовых пазухах требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями и летальной срединной гангренесцирующей гранулемой Стюарта. В последнее время ее рассматривают как злокачественную лимфому. Характерной особенностью гранулемы Стюарта является прогрессирующий деструктивный процесс средней части лица, захватывающий костные структуры носа, верхних челюстей, резко разрушающий лицевой скелет. Отличительной особенностью гранулемы Стюарта является не только тяжелая ульцерация носа и тканей срединной части лица, но и отсутствие генерализованного васкулита, столь характерного для гранулематоза Вегенера. Следует добавить, что гранулема Стюарта является радиочувствительной.

Лечение. До 50-х годов ХХ столетия б. Вегенера относилась к абсолютно фатальным заболеваниям. Лечение антибиотиками оказалось безуспешным. Эволюция взглядов на этиологию и патогенез б. Вегенера позволили добиться значительных успехов благодаря применению кортикостероидов и иммуннодепрессантов. Это позволило при своевременно начатом лечении, когда болезнь не перешла еще в генерализованную форму, а также при хроническом течении заболевания продлить стойкую ремиссию, а с ней и продолжительность жизни обреченных больных на многие годы.