Профилактика кандидоза у новорожденных
Проведение профилактики показано в следующих случаях:
— длительное и особенно комбинированное применение антибактериальной терапии (более 2-3-х недель);
— длительное проведение парентерального питания (более 7 дней);
— длительное проведение ИВЛ (более 5 дней);
— катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней);
— при проведении хирургических вмешательств;
— при нейтропении (число нейтрофилов < 1,5 х 109/л).
С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазо-ла из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки.
При проведении длительной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, особенно при назначении полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола (дифлюкан, форкан, медофлюкон) из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки, так и нистатина из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность профилактического курса определяется длительностью антибактериальной терапии.
К профилактике кандидоза новорожденных относятся также мероприятия по санации беременных женщин.
Выводы
1.Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida.
--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------
2. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных.
3. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6% .
4. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам.
5. Важная роль в патогенезе генитального кандидоза отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподоб-ным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.
6. Кандидоз имеет характерные симптомы: зуд, жжение, покраснение слизистой, может приводить к осложнениям течения беременности, родов, периода новорожденности.
7. При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный.
8. Для диагностики кандидоза целесообразно учитывать наличие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (> 103 КОЕ/мл).
9. Материалом для исследования у женщины являются выделения из заднего свода влагалища или из пораженного участка слизистой наружных половых органов.
10. Материалом для исследования у новорожденного являются поврежденная кожа, слизистые оболочки и кал.
11. Лечение больных с кандидозными поражениями должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на этиологический фактор с помощью антимикотических средств; устранение или ослабление действия патогенных факторов; уменьшение выраженности аллергии и аутоаллергии.
ЛИТЕРАТУРА
Айзятулова Е.М. Діагностика та лікування гормональних порушень у жінок з безплідністю, які перенесли хламідійну інфекцію: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харків, 2001 — 20 с
Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд., испр. и доп. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997. — 310 с.
Аковбян ВА., Борисенко К.К. и др. Современная терапия болезней, передаваемых половым путем: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматологов-венерологов. — Казань, 1996. — Ч. 3. — 126 с.
------------------------------- Глава 13 ------------------------------
Антонова О.Л. Рання діагностика та профілактика невиношування вагітності на фоні урогенітальних інфекцій та дизбіозів піхви / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2003. — 20 с
Антоньев АА., Баткаев ЭА. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза / Диагностика, терапия и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. — Свердловск, 1988. — С.120-128.
Баннікова Т.В. Профілактика і лікування запальних захворювань генітального тракту у жінок фертильного віку, які мешкають у промисловому регіоні / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Одеса, 2000. — 20 с
Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С. Клинико-иммунологические аспекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской практике // Здоровье женщины. — 2001. — № 1. — С. 21-26.
Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/ Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сезерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.
Гомберг МА., Есаулова И.Н., Гладкова Н.С. Распространенность хламидийной и уреаплазменной инфекции среди женщин детородного возраста с воспалительными заболеваниями тазовых органов // Вестник дерматологии. — 1988. — № 9. — С. 37-39.
Гриноу Анна, Осборн Джон, Сазэленд Шина. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. — М.: Медицина, 2000. — 340 с.
Громыко AM. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы // ЗППП. — 1996. — № 6. — С. 22-25.
Диденко Л.В., Коломейцева А. Г., Скрипниченко Н. Я., Лисяна Г. А. и др. Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. — С. 17-22.
Дмитриев ГА., Сючь Н.И., Латыпова М. Ф. и др. Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 22-25.
ДюдюнАД., Полион Н.Н., Казачинская А.Т. Комплексное лечение тор-пидных форм урогенитального трихомониаза // Здоровье женщины. — 2005. — № 1 (21). — С. 168-170.
Іванюта СО. Тиберал в подоланні резистентності при лікуванні трихо-моніаза у жінок // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 87-88.
Иотенко БА. Профілактика і лікування звичного невиношування вагітності на фоні урогенітальної хламідійної інфекції: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 1995. — 20 с
Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — М.: Медкнига, 1999. — 248 с.
Жунусов Г.Б.. Каральник Б.В., Бондарь Н.Р. и др. Методы лабораторной диагностики гонореи по определению антигенсвязывающих лимфо-
------------------------------- Глава 13 ------------------------------
цитов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 5. — С, 49-51.
Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их решения // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 14-17.
Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки. — М.: Медицина, 1997. — С.105-111.
Кунцевич Л.Д., Мишанова В.Р., Жукова Г.И. Неовир в комплексной терапии гонококковой инфекции у женщин // Вестник дерматологии и венерологии. — 2002. — № 6. — С. 39-41.
Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзинско-го. — Ашгабат, 1994. — 102 с.
Лысенко О.В., Петрова Ю.Л. Некоторые аспекты антибактериальной терапии хламидийной инфекции: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматол.-ве-нерол. — Казань, 1996. — 434 с.
Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных гени-тальным хламидиозом и уреаплазмозом // Вестник дерматологии и венерологии. — 1991. — № 11. — С. 72-75.
Савичева А.М., Чхартишвили и др. Применение джозамицина (виль-прафена) при лечении генитальной хламидийной инфекции у беременных женщин // ИППП. — 1999. — № 4. — С. 35-37.
Севастьянова Т.В. Діагностика, перебіг та лікування генітального хла-мідіозу у жінок з урахуванням імунного статусу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с
Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк,1998. — С. 36-47.
Мавров 1,1., Бєлозорова О.П., Тацькая Л.С. та ін. Уніфікація лабораторних методів дослідження: Посібник для лікарів-лаборантів. — Харків: Факт, 2000. — 120 с.
Цинзерпина ВА., Мельникова Б.Ф. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клиники морфологических сопоставлений): Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ, 2002.
Akira S., Takeda К., KaishoT. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity // Nat. Immunol. — 2001. — Vol. 2. — P.675-680.
BabovicVuksanovic D., Snow K., Ten R.M. Mannose-binding lectin (MBL) deficiency.Variant alleles in a midwestern population of the United States // Ann Allergy Asthma Immunol. — 1999. — N 82. — P. 134-138.
Babula O., Lazdane G„ Kroica J. et al. Relation between recurrent vulvovaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a mannose-binding lectin gene polymorphism in Latvian Women // Clin. Infect. Dis. — 2003. — N 37. — P. 733-737.
------------------------------- Глава 13-----------------------------------
Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract /,/ Am. J. Obstet. Gynecol. — 1978. — N 130. — P. 653-658.
Bowden F.J., Garnett G.P. Why is Trichomonas vaginalis ignored? // Sex. Transm. Inf. — 1999. — Vol. 75 (6). — P. 368-372.
Breloer M., Dorner В., More S.H. et al. Heat shock proteins as danger signals: eukaryotic Hsp60 enhances and accelerates antigen-specific IFN-gamma production in T cells // Eur. J. Immunol. — 2001. — N 31. — P. 2051-2059.
Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1997. — N 5. — P. 301-305.
Centers for Disease Control and Prevention. 2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases — MMWR. — 1998. — Vol. 51 (RR-6).
— P. 1200-1202.
Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — P. 91-94.
Cole A.M., Gam T. Human antimicrobial peptides: analysis and application // Techn/ques. — 2000. — Vol. 29. — P. 822-831.
Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treatment / Mari-Louise Newell. — Cambridge University Press, 2000. — 343 p.
Danders G.G.G. Treatment of sexually transmitted diseases in pregnant women // Drugs. — 2000. — Vol. 59. — P. 480-484.
Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA. et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.
Edwards R.K., Clark P., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis Positive predictive value of antenatal group В streptococciv cultures and antibiotic susceptibility of clinical isolates // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P.540-545.
Edwards R.K., Clark P., Sistrom C.L., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis I: relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P. 534-538.
Francis J. Bowden, Geoffery P. Garnett. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analyzing a model of treatment inventions // Sex. Transm. Inf. — 2000. — Vol. 76. — P. 248-256.
Gopplerud СР., Ohm M.J., Galask R.P. Anaerobic and aerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1976. — N 126. — P. 858-863.
------------------------------- Глава 13 ------------------------------
Gorbach S.L. Menda K.B. Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix of healthy women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1973. — N 117. — P.1053-1059.
Gorbach S.L. Probiotics and gastrointestinal health // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — N 95 (Suppl). — P. 2-8.
Gigante J., Hickson G.B., Entman S.S., Oquist N.L. Universal screening for group В streptococcus: Recommendations and obstetricians' practice decisions /7 Obstet. Gynecol. — 1995. — N 85. — P. 440-444.
Hancock R.E.W. Cationic peptides: effectors in innate immunity and novel antimicrobials // Lancet. — 2001. — N 1. — P. 156-64.
Infectious Diseases in Obstetric and Gynecologic / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.
Jejeebhoy, S.J., MA. Koenig, and C. Elias (eds). Reproductive Tract Infections and Other Gynaecological Disorder: A Multi-Disciplinary Research Approach. — Cambridge: Cambridge University Press, 2003.— 207 p.
Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract // Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — P. 69-79.
Mestecky J., Russell M.W. Induction of mucosal immune responses in the human genital tract // FEMS Immunol. Medical. Microbiol. — 2000. — N27. —P. 351-5.
Obstetric and Gynecologic Infectious Disease/ Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.
Rchorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of immuno-biologi-cal mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells // Biol. Reprod. — 1999. — N 60. — P. 508-514.
Van Dyck E., Meheus A. Z., Plot P. Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases. — WHO (Geneva), 1999. — 135 p.
ГЛАВА 14
ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
А. В. Чайка, Е.Н. Носенко
Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут приводить к развитию гинекологической патологии, требующей хирургической коррекции с использованием эндоскопических методов. Показаниями для проведения эндоскопических вмешательств у женщин, перенесших ЗППП, являются:
— хронические рецидивирующие сальпингиты с формировани
ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу
и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся кон
сервативной терапии;
— гнойно-воспалительные заболевания придатков матки
(ГВЗПМ);
— трубно-перитонеальное бесплодие;
— эндометриты;
— внутриматочные синехии.
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
Хронические рецидивирующие сальпингиты с формированием сактосальпинксов, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии
Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особенно — хлами-дий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хламидийные сальпингиты протекают бессимптомно и обнаруживаются только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Отличительной чертой сальпингитов на фоне хламидийной и ми-коплазменной инфекции является длительное, упорное течение с частыми рецидивами, не поддающееся обычной терапии.
При хламидийных сальпингитах в тканях маточных труб выявляют глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуля-торного русла. Вследствие этого отдельные клетки ворсинчатого эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которая впоследствии замещается фибро-бластами. Совокупность указанных процессов приводит к ослаблению или полной утрате барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей облитерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нарушения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хлами-диоза.
Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных агентов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы вырабатывают большое количество аммиака и перекиси водорода. Под воздействием этих химических соединений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании микоплаз-менной инфекции происходит деструкция реснитчатого эпителия идесквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб.
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
Длительное течение воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевременная и некачественная диагностика, запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традиционных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса в малом тазу, окклюзии маточных труб, развитию синдрома тазовых болей и отсутствию эффективности от консервативного лечения.
Проведение лапароскопии представляет возможность:
1) непосредственной визуализации пораженных органов и уточнения диагноза, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса;
2) осуществления забора материала для цитологического, куль-турального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактериальным препаратам;
3) проведения хирургической коррекции.
Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП с развитием хронических аднекситов имеет характерные особенности. Зачастую наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуализируются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, которые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно формирование выраженного спаечного процесса в малом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои жидкости, ограниченных плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными инфекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные или белесоватого цвета везикулезные высыпания размерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок.
При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хла-мидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса.
У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, при наличии хронических рецидивирующих аднекситов с формированием окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся кон-
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
сервативной терапии, во время лапароскопии проводится сальпин-гоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и сальпингоэктомия. Женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и пластические операции на трубах, а в случае формирования склерозированных сактосальпинксов — сальпингоэктомия (с согласия пациентки). Основная цель подобных радикальных операций у пациенток с бесплодием — обеспечение успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хронических очагов инфекции и периодическое опорожнение вентильных сактосальпинксов в полость матки ведет к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона. По данным литературы, содержимое сактосальпинксов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их мито-тической активности, то есть, не обладая эмбриотоксическим эффектом, оно в умеренной степени ухудшает процесс развития эмбрионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением сальпингоэктомии пациенткам с трубным бесплодием улучшает исход данной процедуры.
Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗІІМ)
За последние 10 лет увеличился прирост заболеваемости ЗППП, причем прирост у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех возрастных группах. Рост заболеваемости ЗППП у молодых женщин (подростков) приводит к бесплодию, хронизации процесса, болевому синдрому, а в ряде случаев — к развитию ГВЗПМ. Пик заболеваемости ГВЗПМ приходится на возрастной интервал от 25 до 35 лет. Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу, формирование пио-сальпинксов, абсцессов яичников, пиооваров, тубоовариальных абсцессов являются следствием неадекватной, а подчас и запоздалой терапии ЗППП.
Анализ многочисленных культуральных и бактериологических исследований непосредственно из очага воспаления показал, что за последние 50 лет произошла смена микробов-возбудителей ГВЗПП (табл. 14.1). В настоящее время практически все исследователи единодушны в том, что ведущим этиологическим фактором развития ГВЗПМ являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры и ЗППП.
Глава 14
Таблица 14.1. Этиология ГВЗПМ
Автор | Инфект | Частота встречаемости, % |
Крис А.К, 1998 | Гонококк (до 80-х гг. прошлого столетия) | 46-80 |
Манухин И.Б., 2002; Аксененко В.А., 2002 | Bacteroides fragilis Peptostreptococcus sp. Staphylococcus aureus E.coli Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis | 60-80 20-27 47-50 37-50 22-40 21-44 |
Баранов В.Н., 2002 | Аэробно-анаэробная флора с различными возбудителями ЗППП: Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma | 59,6 29,4 18,8 25,3 |
Краснополь-скийВ.И.,2002 | Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus D Аэробно-анаэробная флора | 70 9-18 2-6 67,4 |
Тотчиев Г.Ф., 2002 | Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Аэробно-анаэробная флора Mycoplasma hominis, Ureaplasma | 65 9-18 60-65 2-6 |
Стремительное развитие эндохирургии коренным образом изменило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалительные заболевания придатков матки считались противопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже осложненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.
Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пленок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб методом анте- и ретроградной гидротубации, введение лекарственных препаратов непосредственно в очаг инфекции, проведение интраперитонеальной
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
озонотерапии значительно улучшают результаты комплексной антибактериальной терапии, сокращают сроки госпитализации, приводят к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению количества рецидивов, полноценному восстановлению сексуальной и репродуктивной функции женщины.
До недавнего времени тубо-овариальные абсцессы лечили в «холодный» период после интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэктомии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию необходимо выполнять как можно раньше, не дожидаясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде рыхлые сращения легко ли-зируются тупым рассоединением без значительного повреждения серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопровождается кровотечением. Длительное течение воспалительного процесса приводит к значительным, часто необратимым изменениям в придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей проникновению антибиотиков в очаг инфекции.
Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпингите (около 2-х недель от начала заболевания) с преобладанием пролиферативного компонента воспаления появляются желатиноподобные спайки, которые легко разрушаются атравма-тичным манипулятором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рецидивирующем сальпингите маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодозный сальпингит), ригидны, с матовым оттенком. Появляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, придатками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофо-рите развиваются плоскостные периовариальные спайки. У каждой третьей больной наблюдается окклюзия маточных труб в различных отделах, нередко с образованием пиосактосальпинксов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным концом, ретортооб-разной формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми-рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.
--------------------------------------- Глава 14 ------------------------------------------
При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличение яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие плоскостных периовариальных спаек. При наличии единичной или множественных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцесса утолщенная, рыхлая или плотная, с участками локальной гиперемии и усиления сосудистого рисунка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинстве случаев яичник частично или полностью покрыт тонкими фибриновыми пленками.
При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки между яичником, маточной трубой, маткой, петлями кишечника рыхлые и могут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длительном существовании тубоовариальный абсцесс отграничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливкообразным гноем. Спайки между органами плотные, трудно разделяемые.
При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперитонитах можно ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию придатков и малого таза, производят разделение спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антибиотиков непосредственно в очаг инфекции.
При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовари-ального абсцесса использование методики динамической лапароскопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия— метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и оперативного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в течение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадис-секции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оценкой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавлении слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором антисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают
—------------------------------------ Глава 14 -------------------------------------------
сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то такой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кровоточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.
При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тканей, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Ин-траоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептический раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирригируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.
В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции сочетается с ярко выраженной активизацией пролиферативных процессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брюшины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной травме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведение динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спайки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровоточат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динамических лапароскопии производится удаление пленок фибрина, разделение рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспаления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается полностью разделить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добавлением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Количество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать воспаление, спаечный процесс, добиться полного заживления травмированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.
Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд преимуществ:
— более точная препаровка тазовых структур благодаря оптическому увеличению лапароскопа;
— более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некротических масс из полости таза;
— более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для дис-секции/ирригации;
— минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;
— сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;
— укорочение периода выздоровления;
— снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 612;