Трубно-перитонеальное бесплодие
Лапароскопия играет ведущую роль в диагностике, лечении и реабилитации женщин с ЗППП и развитием перитонеального и трубного бесплодия.
В большинстве случаев спайки при перитонеальном бесплодии являются бессимптомными и случайно обнаруживаются при оперативном вмешательстве, а симптоматичны они менее чем в 30% случаев.
Из-за разнообразия характера и локализации спаек в малом тазу и брюшной полости единая общепринятая классификация спаечного процесса в малом тазу отсутствует. Наиболее часто приводятся в литературе классификация аднексальных спаек Американского общества фертильности (AFS, 1988) (табл. 14.2) и классификация спаечного процесса в брюшной полости — A.A.W. Peters (1992).
--------------------------- Глава 14 --------------------------------
Таблица 14,2. Классификация аднексальных спаек Американского общества фертильности (1988)
Орган | Спайки | <1/3 прикрыто | 1/3-2/3 прикрыто | >2/3 прикрыто | |
Яичники | правый | пленчатые | |||
плотные | |||||
левый | пленчатые | ||||
плотные | |||||
Маточные трубы | правый | пленчатые | |||
плотные | |||||
левый | пленчатые | ||||
плотные |
Если фимбриальный конец маточной трубы полностью закрыт спайками, то это равнозначно 16 баллам.
Классификация AFS учитывает локализации спаек (яичники, маточные трубы), характер спаек (пленчатые, плотные), степень прикрытия органов, окклюзию маточных труб, что оценивается в баллах (табл. 14.2). По сумме баллов различают минимальную (0-5 баллов), среднюю (6-10 баллов), умеренную (11-20 баллов) и тяжелую степень (21-32 балла) спаек в области придатков с каждой стороны. После этого по придатку, наименее затронутому спайками, прогнозируют степень восстановления генеративной функции. Прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка при минимальных спайках является отличным (> 75%), при средних спайках — хороший (50-75%), при умеренных — средний (25-70%), при тяжелых — плохой (< 25%).
A.A.W. Peters и соавт. (1992) модифицировали классификацию спаек в брюшной полости — B.M.L. Kapur и соавт. (1967). Согласно этой классификации различают 4 стадии спаечного процесса:
I — несколько тонких бессосудистых спаек, легко устраняемых
при лапароскопии;
II — распространенные, тонкие, неваскуляризованные спайки,
охватывающие один или несколько органов брюшной полости
(матка, придатки, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь);
--------------------------------------- Глава 14------------------------------------------------
III — множественные спайки, частично васкуляризованные, охватывающие один или несколько органов брюшной полости приводя к нарушению их функций;
IV — спайки такие же, как и в III стадии, но плотные, васкуляризованные, охватывающие серозную оболочку тонкой и толстой кишки, фиксируя их к брюшине других органов.
При наличии спаечного процесса в брюшной полости применяют следующие виды оперативных вмешательств:
• пельвиолизис — разделение и удаление спаек в полости малого таза;
• оментолизис — разделение и удаление спаек с большим сальником;
• адгезиолизис — рассечение, разделение спаек или освобождение от них какого-либо органа брюшной полости и малого таза, а также париетальной брюшины стенок брюшной полости и малого таза.
Представляется необходимым сделать акцент на том, что спайки следует не только рассоединять, но и иссекать и удалять фиброзные тяжи, так как в них могут вегетировать колонии микроорганизмов. В эти структуры плохо проникают антибиотики. Именно из этих биотопов инфекта может происходить реинфици-рование в очаге воспаления и в окружающих тканях.
Для оценки состояния маточных труб применяют такие эндоскопические методы как хромосальпингоскопия, сальпингоско-пия, фаллопиоскопия.
Хромосальпингоскопия (осмотр маточной трубы при тугом наполнении ее раствором метиленовой сини или индигокармина) во время лапароскопии позволяет определить проходимость маточных труб и уровень их обструкции по заполнению просвета трубы окрашенной жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью говорит о ее непроходимости в интрамураль-ном или истмическом отделе.
Состояние эндосальшшкса изучают с помощью сальпингоско-пии, производимой через фимбриальный отдел маточной трубы тубоскопом при лапароскопии, или с помощью фаллопиоскопии, осуществляемой через устье и маточный конец трубы с использованием фибролазероэндоскопа при гистероскопии.
Сальпингоскопические данные классифицируют, согласно классификации P. Puttemans (1987), следующим образом:
I класс — неизмененные складки;
II класс — утолщенные элементы складок;
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
III класс — местные повреждения (спайки, полипы, стриктуры,
неспецифические изменения слизистой оболочки);
IV-a класс — распространенные повреждения, но еще существующие складки;
IV класс — обширные повреждения с частичным отсутствием
слизистой оболочки;
V класс — полное отсутствие складок.
Класс I и II при сальпингоскопии расцениваются как нормальные; III, IV, V — означают патологические изменения труб.
Состояние слизистой оболочки маточных труб — самый важный прогностический фактор в отношении последующего наступления беременности у женщин с трубным бесплодием. Распространение спаечного процесса внутри маточных труб у этих пациенток не всегда коррелирует с происхождением и распространением спаек в области придатков.
Сальпингоскопия — очень ценный диагностический метод, который может быть рекомендован пациенткам для решения вопроса о методе лечения бесплодия — операции или применении вспомогательных репродуктивных технологий. Так, по данным, среди пациенток с бесплодием имели нормальные складки слизистой только 28,5% труб, которые выглядели нормально при лапароскопии, и только 13,5% патологически измененных маточных труб.
Однако сальпингоскопия в отличие от фаллопиоскопии не дает возможности визуализации слизистой оболочки трубы в истмичес-ком и интрамуральном отделе.
Фаллопиоскопия выполняется при гистероскопии. После визуализации устьев маточных труб подводят маточную канюлю к устью, после извлечения стального мандрена проводят катетеризацию маточной трубы и вводят фаллопиоскоп, после чего проводится осмотр слизистой маточной трубы.
С целью восстановления проходимости и сократительной деятельности маточных труб, нормализации процессов овуляции, воссоздания физиологических топографических взаимоотношений между яичником и маточной трубой рассекают спайки вокруг этих органов. При этом производят овариолизис — разделение и удаление спаек, окружающих яичники; сальшшголизис — разделение и удаление спаек, окружающих маточные трубы; утеролизис (гисте-ролизис) — разделение и удаление спаек, окружающих матку.
Сальпингоовариолизис выполняется либо в виде самостоятельной операции, либо в качестве подготовительного этапа для операций на маточной трубе или яичнике. Особое внимание следует уделять плоскостным периовариальным спайкам, характерным
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
для ЗППП, т. к. они нарушают выход яйцеклетки из проовулирр-вавшего фолликула. Спайки рассоединяют тупым и острым путем с применением при необходимости для гемостаза коагуляции. Спайки, в особенности грубые, после рассечения по возможности иссекают и удаляют из брюшной полости.
Фимбриолизис выполняют при фимозе (сужении) фимбриально-го отдела маточной трубы. Для этого производят поверхностную коагуляцию вдоль радиальных линейных рубцов в месте сращения фимбрий, поддерживая тугое наполнение маточной трубы раствором метиленовой сини. Затем постепенно бережно рассекают про-коагулированные участки.
Салъпингостомия — операция по восстановлению естественного брюшного отверстия маточной трубы. Ее осуществляют при формировании сактосальпинксов с отсутствием проходимости маточной трубы в области воронки за счет полного сращения фимбрий с формированием звездчатого рубца. Возможны три варианта сактосальпинксов: с утолщенной, мягкой стенкой, с сохраненными фимбриями, ввернутыми в просвет трубы (прогноз для наступления беременности благоприятный); с утолщенной, ригидной фибро-зированной стенкой с атрофией фимбрий (прогноз для наступления беременности сомнительный); с истонченной, просвечивающейся стенкой и атрофией фимбриального отдела (прогноз для наступления беременности неблагоприятный, показана сальпингоэктомия). При сальпингостомии после коагуляции стенки трубы в области звездчатого рубца операцию производят аналогично фимбриолизи-су. На расстоянии 0,5-0,7 см от края восстановленного брюшного отверстия трубы производят точечную коагуляцию брюшинного покрова трубы по методу Брюа. При этом края стомы заворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Возможно наложение швов на вывернутые края стомы.
Сальпингонеостомия — операция по созданию нового искусственного отверстия в ампуллярном отделе маточной трубы при невозможности восстановления ее естественного брюшного отверстия. После тугого наполнения маточной трубы раствором метиленовой сини в месте предполагаемого рассечения ее стенки, со стороны, противоположной мезосальпинксу, производят линейную коагуляцию биполярным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампуллярного отдела маточной трубы. Микроножницами вскрывают просвет трубы на расстоянии 2-2,5 см. Края неостомы выворачивают наружу, либо коагулируя брюшинный покров трубы, либо накладывая швы.
--------- Глава 14 -------------------------------------------
Результаты реконструктивно-пластических операций на маточных трубах всегда находятся в прямой зависимости от длительности и выраженности патологического процесса, а также сопутствующих нейроэндокринных и иммунологических нарушений.
Несмотря на восстановление проходимости, степень функционирования трубы после оперативной коррекции варьирует, так как при длительной окклюзии возможны атрофия трубного мерцательного эпителия, сглаживание рельефа маточной трубы, истончение мышечного слоя, развитие гиперпластических процессов в слизистой оболочке трубы, вплоть до аденоматоза и атипической гиперплазии.
По мнению экспертов классификационного комитета по дис-тальной окклюзии труб Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), послеоперационное состояние фаллопиевой трубы зависит от ее интраоперационного статуса: диаметра дистального ампуллярного сегмента, толщины стенки трубы, присутствия слизистых или ворсинчатых складок в области неостомии, протяженности и типа спаек.
Оценить результаты оперативного лечения по восстановлению функции фаллопиевых труб можно только непрямым путем, изучая частоту наступления беременности после оперативного вмешательства и время со дня операции до дня зачатия.
По данным большинства авторов, к сожалению, результативность эндоскопического восстановления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии у женщин остается невысокой: беременность наступает лишь у 20% женщин, при том, что восстановление анатомической проходимости маточных труб происходит в 90-97% случаев. Так, по сведениям А.С. Гаспарова с соавт., суммарная частота наступления беременности после лечебной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации составляет 21%. При ретроспективном анализе эффективности эндоскопического лечения в зависимости от состояния маточных труб и степени распространения спаечного процесса выявлено, что при I степени распространения спаечного процесса восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II — в 23%, при III — в 12%, при IV степени — в 6% . Авторы пришли к выводу, что при III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отдела и нарушении складчастости слизистой оболочки маточной трубы эффективность лапароскопического лечения бесплодия является минимальной. Этой группе
-------------------------------------- Глава 14 -----------------------------------------------
бельных для восстановления репродуктивной функции целесооб
разно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение.
Эндометрит
Установлена связь между наличием ЗППП и развитием эндометрита. Так, хламидии были обнаружены в эндометрии у 41% больных хламидийным цервицитом и у 21% женщин с хламидийным сальпингитом. При этом клинические проявления эндометрита у них либо отсутствовали, либо были слабо выраженными.
Острый эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации. Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки могут быть дряблыми. При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии могут быть видны протоки желез белесоватого цвета («земляничное поле»).
Хронический эндометрит на фоне ЗППП в преобладающем большинстве случаев имеет вялое мало- или асимптомное течение, и поэтому может быть диагностирован только во время гистероскопии и гистологического исследования биоптата или соскоба слизистой полости матки. У 50% пациенток репродуктивного возраста с хроническим эндометритом развивается очаговая или диффузная гиперплазия эндометрия, у 25% — гипоплазия эндометрия. В 10% случаев при хроническом эндометрите отсутствуют признаки ги-пер- и гипоплазии эндометрия. При длительной персистенции хронического воспаления слизистой полости матки у 15% пациенток репродуктивного возраста могут визуализироваться участки слизистой белесоватого цвета, свидетельствующие о фиброзировании эндометрия.
В подавляющем большинстве случаев видеоскопические проявления хронического эндометрита носят мозаичный характер, когда патологически измененные участки слизистой полости матки чередуются с патологически неизмененными. В этом аспекте особую ценность представляет возможность осуществления во время гистероскопии прицельного забора материала для проведения культурального, бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам.
Следует отметить, что все клинико-видеоскопические варианты хронического эндометрита (гиперпластический, гипопластичес-кий, фиброзный и без развития гипер- или гипоплазии) сопровождаются очаговой или диффузной эстрогеновой и прогестероновой
--------------------------------------- Глава 14 --------------------------------------------
рецепторной недостаточностью различной степени выраженности, что ведет к развитию репродуктивных нарушений в виде бесплодия, невынашивания беременности и развития фетоплацентарнои недостаточности во время беременности, а также к неудачным попыткам при применении вспомогательных репродуктивных технологий.
Поэтому у женщин с перенесенными ЗППП и репродуктивными нарушениями, особенно перед проведением экстракорпорального оплодотворения и инсеминаций, необходимо проведение гистероскопии с обязательным прицельным забором эндометрия для проведения бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам. Выявление инфекционных возбудителей требует проведения общей и местной антибиотикотерапии, наличия гиперпластических или ги-попластических процессов в эндометрии, а утрата или снижение стероидной рецепции при хронических эндометритах — проведения соответствующей гормональной, иммунной, антиоксидантной и нормализующей микроциркуляцию медикаментозной коррекции с целью повышения возможности и качества имплантации плодного яйца.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 1839;