Диагностика у новорожденного. В первые месяцы жизни диагностика раннего врожденного скрытого сифилиса затруднена в связи с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием
В первые месяцы жизни диагностика раннего врожденного скрытого сифилиса затруднена в связи с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием ребенка и трансплацентарной передачей антител от матери, так как большинство детей являются бессимптомными после рождения, а в результате присутствия материнских антител трудно интерпретировать результаты серологических тестов. У младенцев антилипидные и антитрепонемные антитела IgG, имеющиеся у матери, могут пассивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6-месячному возрасту. Новорожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Материнские IgM-антитела не переходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную инфекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы могут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфицирована в третьем триместре беременности. Поэтому рекомендуется проводить повторный скрининг детей, подверженных риску инфекции, вплоть до 6-месячного возраста.
В таблице 5.9 представлены серологические тесты для диагностики сифилиса у новорожденных. Новыми тестами на стадии исследования являются FTA-ABS 19S, IgM ELISA, Western blot и ПЦР. Ни один из этих тестов не обладает чувствительностью более 88%, высокая стоимость этих исследований ограничивает их применение в рутинной практике.
Повышение титра RPR у нелеченного ребенка указывает на врожденную инфекцию, а снижение титра (без лечения) отражает снижение уровня пассивно приобретенных антител матери и отсутствие врожденной инфекции. У небольшого количества детей с врожденным сифилисом титр RPR выше, чем у их матерей.
FTA-ABS-тест определяет IgM, которые не проникают через плаценту. Однако процент ложноотрицательных результатов составляет 20-39%, а ложноположительных — до 10% случаев, поэтому тест и не может быть использован для диагностики врожденного сифилиса.
—--------------------------------- Глава 5 -----------------------------------------
Таблица 5.9. Серологические тесты для диагностики сифилиса у новорожденных
Клиническая картина | Нетрепонем- ные тесты (RPR, VDRL) | Трепонемные тесты (МНА-ТР, FTA-ABS) | Диагноз |
Клинические признаки у новорожденного (гепато-спленомегалия). Неадекватное лечение матери | RPR положительный (титры ниже, равны или превышают титры матери) | МНА-ТР(+) FTA-ABS IgG(+) FTA-ABS IgM(+) или (-) | Врожденный сифилис |
Новорожденный клинически здоровый, рожденный в срок, с нормальным развитием. Неадекватное лечение матери | RPR(+) (титры равны или ниже материнских) | МНА-ТР(+) FTA-ABS IgG(+) FTA-ABS IgM(+) или(-) | Бессимптомный врожденный сифилис (риск 4%) или отсутствие инфекции. Лечение антибиотиками из группы пенициллинов. При отсутствии лечения титр RPRу инфицированных детей будет выше материнских, после 1-3 мес. Снижение титров антител после 1-3 мес. исключает инфекцию |
Новорожденный клинически здоровый, рожденный в срок, с нормальным развитием (>2,5кг). Адекватное лечение матери | RPR | TPHA (+) FTA-ABSIgG (+) FTA-ABS IgM (+) или (-) | Нет инфекции |
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, полученного из пораженных участков тела.
Идентификация Т.pallidum редка, так как только у некоторых детей есть повреждения кожи, из которых можно взять анализ на микроскопическое исследование в темном поле.
Для всех детей с риском врожденного сифилиса требуется полное клиническое обследование. Лабораторные признаки раннего врожденного сифилиса у детей грудного возраста:
— изменения в ликворе (цитоз выше 20-25 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарный; белок выше 1,5-1,7 г/л) — положительные результаты серологического исследования на сифилис); для диагноза достаточно двух измененных показателей, один из которых серологический;
— положительные результаты диагностических серологических тестов в сыворотке крови;
— макроскопические и микроскопические изменения плаценты
(увеличение массы плаценты, патоморфологически — воспали
тельные изменения плаценты и оболочек).
Дальнейшее наблюдение новорожденного продолжается до тех пор, пока нетрепонемные и трепонемные тесты будут отрицательными и исчезнут материнские антитела.
Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС), когда необходимо дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения. Современный подход предполагает проведение всех необходимых диагностических мероприятий и окончательное установление диагноза в пределах 10 дней от начала терапии, после чего, по заключению дерматовенеролога, лечение прекращается (как профилактическое) либо, в случае установления диагноза РВС, продолжается до 14 дней (как специфическое).
Лечение беременных
В случае выявления сифилиса руководствуются следующим: чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз для
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
плода и беременной. На всех сроках беременности проводится лечение по схеме, предусмотренной для небеременных больных в той же стадии заболевания.
T.pallidum обладает высокой чувствительностью к пенициллину, который является предпочтительным средством при лечении всех форм сифилиса и безопасным как для матери, так и для плода.
• Benzylpenicillinum-natrium — по 1 млн ЕД в/м каждые
4 часа в течение 10-14 дней.
• Benzathine penicillinum G (Extencillinum) — по 2,4 млн ЕД в/м
1 раз в неделю в течение трех недель.
В результате лечения сифилиса во время беременности может наблюдаться реакция Jarisch-Herxheimer, которая оказывает неблагоприятное влияние на плод и проявляется повышенной сократительной активностью матки, что бывает связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью. Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лечения. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе. К нарушениям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации на фоне сокращений матки. При тяжелом течении болезни возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как ро-доразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.
Прерывание беременности показано лишь в случаях внутриутробной гибели плода либо пренатального выявления пороков развития плода при ультразвуковом исследовании. При этом пенициллинотерапию начинают за несколько дней до прерывания беременности и продолжают во время и после ее прерывания.
Если же сифилис у матери выявлен в третьем триместре и прерывать беременность поздно, нужно немедленно начать специфическое лечение матери, а затем и новорожденного ребенка.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 1413;