Клиническая картина. В течении сифилиса выделяют следующие периоды: первич­ный, вторичный, третичный.

В течении сифилиса выделяют следующие периоды: первич­ный, вторичный, третичный.

После инфицирования наступает инкубационный период, кото­рый составляет около 3-4-х недель (10-90суток), после которого появляются первичные проявления — твердый шанкр. Шанкр рас­полагается в месте проникновения возбудителя в организм (в основном на половых органах) и представляют собой единичные (реже — множественные) безболезненные эрозии или язвы, кото­рые содержат большое количество трепонем. Их появление сопро­вождается регионарным лимфаденитом. При отсутствии лечения шанкр заживает самостоятельно через 3-8 недель.

Через 7-8 недель после появления шанкра и 10-12недель после контакта происходит генерализация инфекции — вторичный пе­риод. Трепонемы из шанкра диссеминируют и появляется кожная сыпь. Сыпь может быть пятнистой, папулезной, фолликулярной, папулосквамозной или пустулезной. Высыпания симметричные, без зуда и локализуются на туловище, подошвах и ладонях. По-

--------------------------------------- Глава 5-------------------------------------------------------

верхностные эрозии слизистых оболочек располагаются в ротовой полости, вульве, влагалище и на шейке матки. Папулы могут быть увеличенными, похожими на бородавки, располагаются в теплых влажных местах и называются кондиломами, довольно часто ин­фицируемые. Спирохетемия при вторичном сифилисе вызывает следующие симптомы: повышение температуры, лихорадку, ано-рексию, головную боль, слабость и артралтию, связанную с безбо­лезненной лимфаденопатией. В период вторичного сифилиса встречаются такие осложнения как гепатит, гломерулонефрит, не-фротический синдром, остеит, ирит и менингит.

Спустя 3-4 года при отсутствии лечения или неадекватном ле­чении наступает третичный период сифилиса, для которого ха­рактерны отсутствие клинических проявлений и положительные серологические тесты. Высыпания самостоятельно регрессируют, и в течение некоторого периода заболевание клинически никак не проявляется. Это так называемый ранний латентный сифилис (третичный), который может длиться в течение двух лет после начала заболевания. Если не проводится специфическое лечение, то в первые два года высыпания рецидивируют. С каждым рециди­вом количество элементов сыпи уменьшается, размер их увеличива­ется, окраска становится менее интенсивной. Со второго полугодия от начала заболевания может появиться алопеция, лейкодерма, ко­торые относятся к проявлениям латентного сифилиса. Поздний латентный сифилис, как правило, неинфекционный, и единствен­ным доказательством инфекции в этот период является наличие ан­тител. К его осложнениям относят доброкачественный поздний сифилис и активный поздний сифилис, которые характеризуются системным поражением организма. Специфическим является по­явление деструктивных гранулем на коже, слизистых оболочках, в костно-мышечной системе и внутренних органах.

У трети больных при отсутствии лечения может развиться позд­ний висцеральный и нейросифилис.

Клинические проявления сифилиса во время беременности сходны с таковыми, наблюдающимися у небеременных женщин.

Врожденный сифилис

Трепонема проникает через плаценту на любой стадии беремен­ности и может вызвать инфекцию или гибель плода, а также преж­девременные роды. Риск врожденной инфекции плода зависит от степени выраженности материнской спирохетемии и продолжи­тельности инфекции до родов. При отсутствие лечения первичного

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

или вторичного сифилиса 50% детей являются либо мертворож­денными, недоношенными либо умирают в неонатальный период. В случаях раннего латентного сифилиса до 60% новорожденных рождаются здоровыми, а у 40% наблюдается врожденный сифи­лис. При отсутствии лечения позднего латентного сифилиса только у 10% детей наблюдается врожденный сифилис. После второго го­да материнской инфекции возможность заражения плода снижает­ся, а после четвертого года трансмиссия бывает крайне редко. В таблице 5.7 представлены данные риска трансмиссии сифилиса от матери к плоду.

По закону Kassowitz'a, с каждой последующей беременностью влияние на плод становится менее тяжелым, что связано с мате­ринским иммунным ответом, который защищает плод от инфек­ции. Большинство случаев врожденного сифилиса являются результатом первичной или вторичной инфекции.

Повреждение плаценты является вторичным после начальной спирохетемии плода. При этом макроскопически наблюдается не­пропорциональное увеличение плаценты.

Врожденный сифилис традиционно подразделяется на две ста­дии: ранний и поздний.

Ранний врожденный сифилис (РВС) характеризуется клиничес­кими проявлениями заболевания в первые два года жизни, как прямое следствие активной инфекции и воспаления. Частота смерт­ности детей с РВС в пять раз выше среди новорожденных. Согласно Международной статистической классификации болезней и проб­лем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), ранний врожденный сифилис — это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. Различают: мани­фестный РВС (с клиническими проявлениями) и скрытый РВС

Таблица 5.7. Риск вертикальной трансмиссии

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

(без клинических проявлений). Ранний врожденный сифилис де­лится на:

— сифилис плода;

— сифилис детей грудного возраста;

— сифилис раннего детского возраста.

Сифилис плода заканчивается в основном его гибелью на 6-7 месяце беременности. Дети, рожденные с активными проявле­ниями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и быстро поги­бают. Клинические признаки сифилиса плода характеризуются следующими признаками: симметричная задержка развития пло­да с выраженными явлениями кахексии, кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, мацерированная; внутренние орга­ны (печень, селезенка, легкие) увеличены, плотные; могут опреде­ляться милиарные сифиломы внутренних органов, остеохондрит, Т.pallidum обнаруживается в пораженных органах.

Ранний врожденный сифилис манифестный можно запо­дозрить у ребенка, рожденного от матери, больной сифилисом во время беременности. Недоношенность, связанная с внутриутроб­ной задержкой развития, является основным проявлением врож­денного сифилиса.

Сифилис детей грудного возраста чаще проявляется в первые 3 месяца жизни и отличается большим разнообразием, представляет собой тяжелое заболевание с поражением почти всех висцеральных органов, центральной нервной системы, костной системы, специфи­ческими изменениями кожи и слизистых оболочек.

Клинические симптомы многообразны:

• сифилитическая пузырчатка;

• седловидный нос, ягодицеобразный череп;

• сифилитический ринит;

• диффузная инфильтрация;

• розеолезная и папулезная сыпь;

• остеохондрит 2-3-й степени, периоститы, остеопороз;

• хориоретинит;

• гепатоспленомегалия. Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до

2-х лет) имеет менее многообразную клиническую симптоматику: на коже и слизистых оболочках наблюдаются папулезные элемен­ты, рубцы, периоститы, фалангиты, гуммы костей, орхиты, пора­жения печени и селезенки. Признаки поражения нервной системы наблюдаются в виде умственной отсталости, эпилептиформных припадков, гидроцефалии, гемиплегии, менингита.

------------------------------- Глава 5 ------------------------------

Ранний врожденный скрытый сифилис диагностируется толь­ко серологически и составляет более половины всех зарегистриро­ванных случаев врожденного сифилиса. Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена, так как не имеет клинических проявлений, а при наличии неспецифических кли­нических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС) необходимо дифференцировать скрытый и манифестный врожден­ный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет те­рапевтический эффект проводимого специфического лечения.

Дети с изменениями внутренних органов и костей (гепатоспле­номегалия, пневмония, остеохондрит и др.), а также дети с ранним врожденным скрытым сифилисом эпидемиологически не опасны для ухаживающего персонала.

Поздний врожденный сифилис проявляется спустя два года по­сле рождения дефектами в результате повреждений, вызванных первичными проявлениями раннего сифилиса или реакциями пер-систирующего или продолжающегося воспаления. Наиболее рас­пространенным клиническим проявлением позднего врожденного сифилиса является интерстициальный кератит (покраснение и по­мутнение роговицы, светобоязнь, снижение остроты зрения). Эти проявления заболевания наблюдаются у 45% детей в возрасте от 6 до 14 лет. У небольшого количества детей могут быть поврежде­ния костей и суставов: высокое «готическое» твердое нёбо, «инфан­тильный» мизинец, отсутствие мечевидного отростка грудины, «олимпийский» лоб, увеличение лобных и теменных бугров, «сед­ловидный» нос, «саблевидные» голени, зубы Гетчинсона.

Возможно развитие лабиринтита, приводящего к глухоте и раз­личным неврологическим нарушениям.