Схема 5.5. Алгоритм тактики ведения беременности при подозре­нии на первичную цитомегаловирусную инфекцию

вичной инфекцией, является прерывание беременности. В то же время в соответствии с низким риском повреждения плода терапев­тический аборт не является приемлемой альтернативой.

Предполагается проведение неонатального скрининга для иден­тификации детей с потенциальным риском неврологических проб­лем, особенно сенсороневральной потери слуха. Так как у 10% бессимптомных новорожденных с врожденной инфекцией появят­ся проблемы, связанные с ЦМВ, и не существует их лечения, то польза от этого мероприятия сомнительна. Тем не менее каждого заведомо инфицированного ребенка следует подвергать полному обследованию, обращая при этом особое внимание на раннее выяв­ление снижения слуха.

-------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

Выводы

1. ЦМВ-инфекция встречается во всем мире и передается только
через биологические жидкости (моча, слюна, сперма, слизь шейки
матки, грудное молоко) при контакте со слизистыми оболочками.

2. У здоровых людей ЦМВ-инфекция имеет бессимптомное течение, однако она может угрожать жизни при проявлениях у им-мунодефицитных людей, а также у глубоко недоношенных ново­рожденных.

3. Проявление ЦМВ-инфекции во время беременности может быть причиной повреждения плода. Нет ни одной стадии беремен­ности, в которой ЦМВ не несет риска для плода.

4. Трансмиссия ЦМВ может происходить трансплацентарно, во время родов или в послеродовом периоде через грудное молоко матери.

5. Как первичная, так и реккурентная инфекция во время бере­менности может быть причиной инфицирования плода, но риск повреждения в результате реккурентной инфекции является низ­ким. Риск рождения ребенка с врожденными пороками от женщин с первичной инфекцией составляет 3% и менее.

6. Частота врожденной ЦМВ-инфекции составляет 0,5-2%.

7. Клиническими проявлениями врожденной инфекции являют­ся: гепатомегалия, спленомегалия, тромбоцитопения, продолжи­тельная желтуха, пневмония, нарушение развития, хориоретинит, микроцефалия и (реже) церебральные кальцификаты.

8. Передача ЦМВ от матери через родовые пути или грудное молоко редко вызывает такие клинические симптомы, как гепато-спленомегалию, анемию или недостаточную прибавку в весе. Одна­ко для недоношенных новорожденных высок риск передачи через грудное молоко ЦМВ-положительной женщины, что может быть причиной пневмонии.

9. Диагностика ЦМВ-инфекции, как правило, осуществляется на основании определения IgM и IgG.

10. Пренатальная диагностика ЦМВ-инфекции заключается в
определении вируса в околоплодных водах, полученных путем ам-
ниоцентеза в срок 21-22 недели беременности и определении IgM в
пуповинной крови с 22-й недели беременности.

П. Врожденная инфекция у новорожденного может быть под­тверждена путем выделения вируса из глоточного мазка и пробы мочи, взятых в течение первых трех недель жизни новорожденно-

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

го, и путем выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца.

12. Не существует установленного лечения ЦМВ-инфекции у бе­ременных и новорожденных.

13.Сегодня нет ни одного метода предотвращения вертикаль­ной передачи ЦМВ-инфекции от матери к плоду, поэтому важно предотвратить заражение до наступления беременности и во время беременности.

5.4. ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

В настоящее время практически во всех странах мира наблюда­ется рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпе­са (ВПГ). По данным ВОЗ (1995), заболеваемость, вызванная ВПГ, занимает второе место после гриппа и является причиной смерти от вирусных инфекций. В Европе ВПГ занимает второе место после трихомониаза среди заболеваний, передающихся половым путем.

Традиционно считалось, что ВПГ-1 вызывает поражение верх­ней части тела «до пояса», а ВПГ-2 — «ниже пояса». ВПГ-1 чаще всего выделяется из полости рта, носа и ротоглотки. ВПГ-2 чаще всего выделяется в слизистой гениталий. Однако каждый вирус (и ВПГ-1, и ВПГ-2) может поражать как один, так и оба участка тела.

В США за последние 10 лет количество таких больных возросло на 30%, в Великобритании (с 1988 по 1995 год) — на 62% .

Сероэпидемиологические исследования показывают большой разброс в распространенности ВПГ-1 и ВПГ-2 между различными регионами. Высокие сероэпидемиологические показатели распро­страненности ВПГ-2 среди населения в целом, особенно у женщин перед беременностью, достаточно важны, так как благодаря этому снижается риск первичной ВПГ-инфекции во время беременности и ее риск передачи новорожденному.

Этиология

ВПГ принадлежит к герпес-вирусам человека и является оболо-чечным ДНК-содержащим вирусом. Существуют два типа герпес-вируса — типы 1и 2 (ВПГ-1и ВПГ-2). Во многом они сходны, хотя их можно четко дифференцировать с помощью молекулярных мето­дов.

Вирус простого герпеса передается от инфицированного челове­ка к человеку в результате непосредственного контакта с гени-тальными или оральными выделениями инфицированного. В

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

большинстве случаев заражение происходит при прямом сексуаль­ном контакте. Возможна передача ВПГ бытовым путем: при нару­шениях правил личной гигиены, через санузлы, бассейны. Однако инфицирование таким образом происходит редко, и поэтому этот путь не играет большой эпидемиологической роли.

Вирус простого герпеса внедряется в организм через слизистые оболочки и поврежденную кожу и затем быстро захватывается сен­сорными нервными окончаниями при помощи специальных вирус­ных рецепторов. После внедрения в аксон нерва он ретроградно распространяется по нейронам в региональные ганглии (тригеми-нальный или сакральный), где обнаруживается персистенция в течение всей жизни.

Латентный вирус может активизироваться и вызывать клиниче­ские проявления (рецидивирующее течение). Выделение вируса возможно при отсутствии или наличии незначительных клиничес­ких симптомов. Частота рецидивов колеблется в зависимости от индивидуума, но наиболее часто — в первые годы после первичной инфекции. Предполагают, что репликация вируса контролируется генетическими механизмами. Атаки рецидивов могут «провоциро­ваться» слабыми местными травмами (например, в связи с поло­вым актом), гормональными изменениями во время нормального менструального цикла или даже такими неспецифическими факторами, как эмоциональный или физический стресс. Следует отметить, что даже люди, не страдающие рецидивирующими забо­леваниями, имеют в своем организме латентный вирус, который может реактивироваться (например, в случае тяжелой иммуносу-прессии).

В случаях первичной инфекции (без ранее перенесенной любой герпесной инфекции) концентрация выделяемого вируса очень вы­сока и почти всегда наблюдаются повреждения ротовой полости и/или генитального тракта. Риск трансмиссии сохраняется в тече­ние нескольких недель и месяцев после исчезновения высыпаний. При рецидивирующей инфекции в нормальном организме экскре­ция вируса обычно локализована и продолжается в течение не­скольких дней.

При инфицировании впервые одним из типов ВПГ при ранее перенесенной инфекции, вызванной вирусом другого типа, симп­томы являются незначительными, а экскреция вируса менее про­должительна.

Перенесенная инфекция, вызванная ВПГ-1, не защищает от приобретения ВПГ-2, хотя замечена модификация клинической картины.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------