Актуальність проблеми

Лекция

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз (від грец.athere — каша таsklerosis — ущільнення) —це хронічнезахворювання, яке виникає в результаті порушення жирового та білкового обміну, характеризується ураженням артерій еластичного і еластично-м’язовогоо типу у вигляді вогнищевого відкладення в інтимі ліпідів та білків і реактивного розростання сполучної тканини.

Актуальність проблеми

Термін«атеросклероз» був запропонований Маршаном у 1904 р. Для дефініції захворювання, при якому склероз артерій зумовлений порушенням метаболізму ліпідів та білків, так званий«метаболічний артеріосклероз». Атеросклероз є різновидом артеріосклерозу. Термін«артеріосклероз» застосовують для позначення ущільнення і потовщення стінки артерій незалежно від причини і механізму його розвитку в результаті розростання в стінці судини сполучної тканини або утворення в ній патологічного білка гіаліна.

Види артеріосклерозу:

1. Віковий артеріосклероз – з віком в стінці артерій розростається сполучна тканина, артерії стають довшими на 14 % і приймають звивистий характер.

2. Акомодаційний (інволюційний) – при падінні артеріального тиску(наприклад – боталового протоку, артерії культі ампутованої кінцівки).

3. Гіпертонічний артеріосклероз розвиваються в результаті плазматичного просочування артеріол і утворення білка гіаліна.

4. Загальний артеріолосклероз. Наприкладв аорті при сифілітичному мезаотиті, висипному тифі, при введенні адреналіну, антибіотиків.

5. Алергічний – спостерігається при відкладанні імунних комплексів в стінку судин, або власне тканина стає алергеном.

6. Після петрифікації( Менкеберга)- кальцифікація інтими середнього калібру артерій майже виключно кінцівок(дуже рідко скроневої артерії, матки і яєчників).

7. Атеросклероз – порушення жиро-білкового обміну, зокрема холестерину з відкладанням його в стінку артерій з наступним фіброзом.

Частота атеросклерозу в усіх країнах світу за останні 50 років значно зросла і продовжує збільшуватися у всіх Європейських країнах. Тенденція до зниження захворювання за останнє десятиріччя відзначається лише в США. Захворювання в основному виявляється у другій половині життя. Ускладнення атеросклерозу є однією з найчастіших причин інвалідності і смертності у більшості країн світу. Хворі з проявами атеросклерозу знаходяться у стаціонарах практично будь-якого медичного профілю. Значне зниження смертельних ускладнень на американському континенті - це результат спільних зусиль не тільки кардіологів, фармакотерапевтів, але й епідеміологів. Таким чином, відомості про цю патологію необхідні також лікарям і медично-профілактичного профілю медицини. Знання морфологічного субстрату хвороби, особливо ранніх проявів атеросклерозу, дозволить фахівцю проводити не тільки грамотне патогенетично обгрунтоване лікування, але й визначити характер профілактичних заходів. Для кращого засвоєння даного розділу патології необхідні знання загальнопатологічних процесів, таких як: всі види альтерацій, порушення крово- і лімфообігу, компенсаторно-пристосувальних процесів.

Етіологія. Суперечка про природу атеросклеротичної бляшки серед фахівців різного профілю не затихає вже протягом цілого сторіччя. Запропоновано безліч гіпотез і теорій про причину розвитку атеросклерозу. Однак загальноприйнятої теорії виникнення атеросклерозу на сьогоднішній день немає. Однією з важливих ознак хвороби є широка варіабельність її проявів з точки зору гостроти і широти процесу, його поширеності за локалізацією у різних індивідуумів навіть в одній популяційній групі. Безліч чинників розглядаються як найважливіші фактори ризику розвитку атеросклерозу. Разом з тим, зустрічаються хворі з різко вираженими ознаками атеросклерозу, в яких неможливо виявити очевидні причини, які сприяють його розвитку, і що б можна було віднести до чинників ризику.

Захворюваність на атеросклероз підвищується з віком. У жінок нехарактерний його розвиток до клімактеричного періоду. Гіперто­нія, підвищений рівень LDL-холестеролу(холестерин у ЛПНЩ) і цукровий діабет відносяться до особливих чин­ників ризику, незалежно від статі. В молодому віці розглядається як важливий чинник ризику паління цигарок. Менш важливи­ми чинниками є повнота, сидячий спосіб жит­тя, невисокий соціально-економічний статус.

Теорії патогенезу

1. Ліпопротеїдна теорія.

2. Імунологічна теорія

3. Вірусна теорія

4. Теорія реакції на пошкодження

5. Тромбогенна теорія.

6. Нейрон-метаболічна теорія.

Патогенез.

Основним фактором у патогенезі атеросклерозу є співвідношення ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності(атерогенні ліпопротеїди) та ліпопротеїдів високої щільності (антиатерогенні ліпопротеїди), яке в нормі складає 4: 1 і значно зростає при атеросклерозі.

Епідеміологічними дослідженнями показано :

- у 2/3 випадків - атеросклероз обумовлений порушенням обміну ліпопротеїдів низкої щільності та ліпопротеїдів дуже низької щільності;

- у 1/3 випадків – виникнення захворювання пов'язують зі зниженням ліпопротеїдів високої щільності.

Незважаючи на наявність у клініці безлічі відеозображуючих технічних засобів, дуже тяжко простежити в динаміці прогресування атеросклерозу в однієї і тієї ж людини. Тому, майже вся інформація про розвиток атероматозних бляшок підпадає перевірці на тваринах (як спонтанний атеросклероз, так і атеросклероз, який розвивається в результаті застосування дієти з великою кількістю жиру).

Електронно-мікроскопічно встановлено, що в місцях, які схильні до розвитку атеросклерозу, на ранніх етапах його виявлення, між ендотеліальними клітинами верифікуються мігруючі в просвіт судини і з неї макрофаги. Накопичування фагоцитуючих макрофагів – це одна з ранніх морфологічних ознак хвороби. Молекулярні механізми прилипання макрофагів до ендотелію подібні до тих, які зустрічаються при гострому запаленні, але вони повністю ще не вивчені. Ендотеліальні клітини в ділянках формування атероматозної бляшки мають високу експресію адгезивних молекул, включаючи ICAM-1 та E-селектин. Можливо це один з ранніх молекулярних механізмів формування бляшки. Більшість прогресуючих атероматозних бляшок включають інфільтрати, які складаються з макрофагів, лімфоцитів і гладком’язових клітин і оточені здебільшого фіброзною тканиною. «Чинники росту», зокрема чинник росту, який виділяється з тромбоцитів (PDGF –platelet derived growth factor), стимулює проліферацію гладком’язових клітин інтими (міоінтимальні клітини) і продукцію в подальшому ними колагену, еластину та мукополісахаридів. PDGF секретується більшістю клітин сполучнотканинного походження, макрофагальної та ендотеліальної природи. Експериментально в культурі тканин показано, що PDGF прискорює ріст гладком’язових клітин і фібробластів, індукує подвоєння ДНК і, таким чином, сприяє прискоренню ділення клітин. Адгезивні молекули сприяють агрегації тромбоцитів, що супроводжується пошкодженням ендотеліальних клітин. Гемодинамічний тиск, особливо в місцях розгалуження судин сприяє прилипанню тромбоцитів і пошкодженню ендотелію. За певних умов, проміжок між ендотеліальними клітинами виявляється розширеним, і тоді з’являються або невеликі, або досить значні ділянки, позбавлені ендотеліальних клітин. Наступне вивільнення чинників росту, таких як PDGF, сприяє подальшій стимуляції проліферації і активації секреції гладком’язових клітин інтими. Наведені вище взаємовідносини між макрофагами, тромбоцитами, судинним ендотелієм сьогодні інтенсивно вивчаються багатьма фахівцями.

Ще Рудольф Вірхов підкреслював, що ліпіди – це важлива складова атероматозних пошкоджень. І зараз доведено, що підвищення рівня певних типів ліпопротеїнів істотно збільшує ризик розвитку атеросклерозу в різних людей.

Доведено, що підвищення в кровіліпопротеїнів з низькою питомою вагою, зокрема, LDL-холестеролу, є найважливішою і загальною причиною розвитку атероматозної бляшки. Рівень холестеролу регулюється як генетичними, так і екологічними чинниками. Ступінь смертності від атеросклеротичного пошкодження коронарних судин серця тісно пов’язаний з рівнем LDL-холестеролу. Підвищений ризик захворювань судин серця в Англії та інших північноєвропейських країнах зв’язують з великим вмістом жиру в харчовому раціоні мешканців цих країн. В країнах Середземномор’я, де менша пропорція насиченого жиру забезпечує енергію, смертність від захворювання коронарних судин низька. Разом з тим, встановлено, що харчовий розхід холестеролу порівняно мало впливає на рівень його в плазмі. Найцікавіші відомості про важливість LDL-холестеролу одержані при вивченні людини і тварин, в яких повністю або частково відсутні клітинні мембрани холестеролових рецепторів. Багато клітин мають рецептори, які розпізнають апопротеїнову частину LDL-молекули. Молекулярна структура LDL-рецептора визначена. Механізм, який контролює її синтез і переміщення на клітинну мембранну поверхню, достатньо вивчений. Більшість різних молекулярних аномалій успадковується як аутосомна домінантна ознака. Виявлено, що насиченість LDL-холестеролом особливо підвищена (понад 8 ммоль/л) в гетерозиготних хворих, особливо у тих, яким 40-50 років і які мають захворювання коронарних судин. Гомозиготні хворі, які зустрічаються дуже рідко (приблизно 1 на 1 млн мешканців), з дефіцитом рецепторів, в основному помирають в дитячому і підлітковому віці від атеросклеротичних уражень коронарних судин серця. Точний механізм, шляхом якого підвищений рівень LDL-холестеролу прискорює розвиток атеросклерозу, ще не визначений. Високий рівень холестеролу, який циркулює в крові, може підвищити вміст холестеролу в мембранах ендотелію. Підвищення його в мембранних структурах веде до зниження їхньої пружності і сприяє пошкодженню. На сьогодні доведено, що коли LDL-холестерол окислюється макрофагами, адгезованими на ендотелію судини, вільні радикали можуть пошкоджувати підлеглі гладком’язові клітини. Крім того, хронічна гіперхолестеролемія сприяє підвищенню секреції ендотелієм у величезній кількості чинників росту, таких як PDGF.

Інтерес представляють також дослідження з обміном високомолекулярного ліпопротеїдуHDL-холестеролу(холестерин ЛПВЩ). HDL-холестерол втягується в холестероловий транспорт, прямуючи з периферійних тканин в печінку. В літературі наведено декілька вірогідних епідеміологічних досліджень, в яких показано, що високий вміст HDL-холестеролу в клітинах печінки пов’язаний з пониженням ризику розвитку атеросклеротичних змін коронарних судин серця. Дослідження в цьому напрямку вважаються перспективними.

Незважаючи на те, що вмісттригліцеридів у крові відноситься до слабких чинників ризику розвитку атеросклерозу, необхідно враховувати його, оскільки спадкові аномалії ліпідного метаболізму пов’язані з підвищеним рівнем холестеролу і тригліцеридів.

Інші патогенетичні чинники розвитку атеросклерозу. Гістологічні дослідження атероматозних змін у людини і тварини показали, що фібрин і тромбоцити відносяться до важливих складових ранніх пошкоджень. На сьогодні існують докази, що підвищений ризик ІХС пов’язаний з підвищенням рівня фактора зсідання VII. Ранні зміни тромботичної формації включають активацію тромбоцитів з наступною адгезією до субендотеліального колагену. Агенти, які стимулюють активацію тромбоцитів, колаген, тромбін, тромбоксан А2, аденозин фосфат, норадреналін, тобто агенти-вазопресори. Зараз відомо, що ці фактори стимулюють глікопротеїнові рецептори на мембранах тромбоцитів. Повна назва цих рецепторів – тромбоцитарний глікопротеїн IIВ/IIIА. Малі дози аспірину, які призначаються хворим з клінічними проявами атеросклеротичного ураження коронарних судин і мають напевно цілющий ефект, інгібують дію тромбоксану А2. Сьогодні тривають пошуки інших засобів інгібіції рецепторів глікопротеїну IIВ/IIIА.

Коротко фактори ризику атеросклерозу можна схематично відобразити так:

		Спадковість