Классификация содружественного косоглазия
По направлению отклонения глазных яблок:
- сходящееся (внутреннее) — эзофория, эзотропия;
Сходящееся косоглазие
- расходящееся (наружное) — экзофория, экзотропия;
- вертикальное.
Термины «эзофория», «экзофория» означают тенденцию к отклонению глазного яблока, «эзотропия», «экзотропия» – явное отклонение.
У 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, так как у детей с гиперметропической рефракцией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный импульс к конвергенции, в связи с чем глаз отклоняется кнутри.
У 60% людей при расходящемся косоглазии – миопия, так как ослабление аккомодации при этом виде рефракции ослабляет импульс к конвергенции, глаз отклоняется кнаружи, появляется расходящееся косоглазие.
По происхождению процесса содружественное косоглазие подразделяется на: аккомодационное (составляет 35-40%), частично аккомодационное, неаккомодационное.
Аккомодационное косоглазие обусловлено наличием аметропии и нарушением соотношения аккомодации и конвергенции и проявляется в возрасте не ранее 2-3 лет. При наличии у ребенка не соответствующей возрасту рефракции нарушается аккомодация: при гиперметропии она становится чрезмерной, при миопии – недостаточной. Бинокулярное зрение затрудняется, изображение одного из глаз подавляется сознанием (супрессия). Естественно, что сознание подавляет менее четкое изображение, идущее от глаза с большей степенью аметропии. Глаз, утрачивая импульс к правильному положению из-за отсутствия бинокулярного зрения, отклоняется в орбите, так как его положение в этот момент обусловливается только тонусом глазодвигательных мышц. Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным (монолатеральным). При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза. Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит анизометропии и астигматизму.
Анизометропия приводит к анизейконии, а невозможность слияния в одно двух неодинаковых по величине изображений вызывает необходимость подавления одного из них.
Для уточнения принадлежности содружественного косоглазия к аккомодационному варианту прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией и между аккомодацией обоих глаз путем коррекции аметропии соответствующими линзами, в результате чего косоглазие исчезает. Аналогичный эффект при гиперметропии имеет атропинизация. При ношении очков аккомодационное косоглазие исчезает, бинокулярное зрение восстанавливается. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов содружественного косоглазия.
Неаккомодационное косоглазие развивается обычно с момента рождения ребенка или в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при этом выражены слабо, ношение очков его не исправляет. В основе развития неаккомодационного содружественного косоглазия – аномалии развития глазодвигательных мышц (изменение места прикрепления, ширины основания мышцы и т.д.), связанные с внутриутробной или родовой травмой, а также заболевания в постнатальном периоде. Часто горизонтальное отклонение глазных яблок при этом сопровождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как одно из проявлений детского церебрального паралича, в клинической картине которого на первый план выступает неправильное положение глазных яблок.
Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Среди факторов, ведущих к его возникновению – аномалии рефракции средней степени, анизометропия, астигматизм. Циклоплегики и очки частично исправляют такое косоглазие. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами глазодвигательных мышц.
Важными клиническими проявлениями косоглазия являются скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток. Они затрудняют исправление косоглазия и, сами по себе, с трудом поддаются лечению. По сути, скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток являются приспособлением для освобождения от двоения при зрении двумя глазами.
Скотома торможения – подавление сознанием изображения одного из глаз, имеет место при зрении двумя глазами. При закрытии фиксирующего глаза скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой. При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных приводит к снижению зрения косящего глаза. Такое снижение зрения без видимых органических причин называется дисбинокулярной амблиопией.
Амблиопия – односторонее или чаще двустороннее снижение максимально корригированной остроты зрения при отсутствии органической патологии глаза и зрительного пути. Иногда ее называют снижением зрения глаза от неупотребления. Амблиопия бывает дисбинокулярной (при патологических бинокулярных связях) и анизометропической (при разнице в рефракции более 1 диоптрии), обскурационной. Анормальные бинокулярные связи возникают при наложении друг на друга различных по размеру фокусированного и нефокусированного зрительных образов (анизейконии). Обскурационная амблиопия возникает при непрозрачности оптических сред (бельмо, катаракта). Амблиопия имеет место в 60-80% случаев содружественного косоглазия, острота зрения при этом может снижаться до сотых долей единицы. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Таким образом, дисбинокулярная амблиопия является следствием косоглазия. Однако амблиопия может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает очень низкой остротой зрения (ниже 0,2), при котором невозможно слияние изображений. Выключение в таких случаях одного глаза из акта бинокулярного зрения приводит к его отклонению.
Дисбинокулярная амблиопия делится на амблиопию с правильной и на амблиопию с неправильной фиксацией. Принадлежность амблиопии к той или иной группе во многом определяет тактику лечения.
При амблиопии с правильной фиксацией косящий глаз при выключении второго глаза способен фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна. При амблиопии с неправильной фиксацией фиксирование предмета происходит так называемой ложной макулой. Ложной макулой может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации, так как при отклонении глаза раздражению постоянно подвергается один и тот же участок сетчатой оболочки. В итоге макула теряет способность к фиксации объектов, и в сетчатке образуется ложное желтое пятно.
Наличие правильной или неправильной фиксации можно определить следующим образом: прикрыв пациенту здоровый глаз, просят его смотреть косящим глазом на заранее прикрепленный в центр лупы затеняющий шарик. В случае сохранения правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна, при неправильной фиксации тень расположится в каком-либо другом участке сетчатки.
Анормальная корреспонденция сетчаток (АКС) – это новая функциональная связь между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу (ложная макула). Эта новая функциональная связь приспосабливает отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. По сути, это позитивная сенсорная адаптация к косоглазию (в противоположность супрессии). В этом случае бинокулярное зрение неполноценно, обычно отмечается одновременное восприятие двух картинок, что обеспечивает некоторую рельефность зрения. АКС развивается чаще при альтернирующем косоглазии, причем псевдомакула может образовываться на обоих глазах. При значительном косоглазии (35 градусов и более) АКС обычно не развивается, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим отделом сетчатки. Вместо АКС в таких случаях развивается скотома подавления с последующим развитием амблиопии.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 1150;