Метод исследования проходящим светом

Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Од­нако в связи с тем, что роговица и передняя камера доступны исследованию при боко­вом освещении, проходящий свет исполь­зуют в основном для исследования хруста­лика и стекловидного тела.

Исследование проводят в темной ком­нате. Источник света находится слева и сзади от больного на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив больного, держит в правой руке офтальмоскоп, приставляет его к своему правому глазу и зеркальцем направляет пучок света в глаз обследуемого (рисунок 2.7), у которого лучше предварительно расширить зрачок.

Рис. 2.7. Метод исследования в проходящем свете

Пучок света, пройдя через прозрачные среды глаза, отразится от склеры. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмоскопа по­падает в глаз врача; зрачок больного при этом «загорается» красным светом. Све­чение зрачка основано на законе сопряженных фокусов. Красный цвет обусловливают сосудистая оболочка, наполненная кровью, и пигментный слой сетчатки.

Если на пути светового пучка, отраженного от глаза обследуемого, встретятся помутнения, то в зависимости от формы и плотности они задержат часть лучей, и на красном фоне зрачка появятся либо темные пятна, либо полосы и диффузные затемнения. При отсутствии помутнений в роговице и передней камере, что лег­ко установить при боковом освещении, возникающие тени будут обусловливаться помутнениями хрусталика или стекловидного тела. Помутнения в хрусталике не­подвижны, при движении глазного яблока они смещаются вместе с ним. Помут­нения стекловидного тела не фиксированы, при движении глазного яблока (даже незначительном) они плывут на фоне красного свечения зрачка, то появляясь, то исчезая.

Исследование проходящим светом позволяет определить глубину помутне­ния в глазу по параллаксу, т. е. кажущимся смещением помутнений относительно какой-нибудь точки. В глазу удобно ориентироваться по центральной зоне зрачка. Если помутнение расположено впереди плоскости зрачка (например, в роговице), то при смещении глаза помутнение сместится в ту же сторону. При локализации помутнения в передних слоях хрусталика оно при смещении глаза остается непод­вижным, так как находится в одной плоскости с плоскостью зрачка. Помутнения, локализованные в глубоких отделах хрусталика и в стекловидном теле, при движе­нии глаза будут смещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше будет амплитуда этих смещений.

Офтальмоскопия

Исследование проходящим светом позволя­ет получить лишь отражение от глазного дна. Для того, чтобы рассмотреть детали сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи, нужно приме­нить офтальмоскопию в обратном или прямом виде. Офтальмоскопию в обратном виде производят в затемненном помещении с помощью офтальмоскопа (рисунок 2.8), линзы 13 дптр. и источника света. Начинающему вра­чу лучше пользоваться матовой электрической лампой 100 Вт, так как она дает меньше бликов.

Рис. 2.8 – Офтальмоскоп

Источник света помещают так же, как при исследовании проходящим светом слева и чуть сзади больного на уровне его глаз. Исследующий садится напротив больного на расстоянии 50-60 см, держит офтальмоскоп в правой руке и приставляет его к своему правому глазу. Для луч­шей фиксации зеркало офтальмоскопа слегка упирается в верхний край глазни­цы. В левую руку врач берет линзу. Направив пучок света в глаз обследуемого, и убедившись, что зрачок «загорелся» красным светом, врач ставит ее перед глазом больного на расстоянии 7-8 см так, чтобы лучи офтальмоскопа шли перпендикулярно к ней (рисунок 2.9).

Рис. 2.9 – Офтальмоскопия в обратном виде

Выходящие из его глаза лучи, пройдя через линзу, схо­дятся на расстоянии 7-8 см от послед­ней. Получается как бы висящее в воздухе увеличенное обратное изображение тех частей глазного дна, от которого лучи от­разились. Смотрящий через отверстие в офтальмоскопе должен видеть это изо­бражение перед линзой. Изображение получается обратное, поэтому все то, что исследователь видит в верхней части изо­бражения, соответствует нижней части обследуемого участка, а внутренняя часть видимой области соответствует наруж­ному отделу глазного дна.

В клинической практике используется метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии (рисунок 2.10), позволяющий видеть объемную картину глазного дна.

Рис. 2.10 – Непрямая бинокулярная офтальмоскопия

Набор плюсовых линз для такого офтальмоскопа (15, 20, 30 дптр.) позволяет видеть в поле зрения как весь задний отдел сразу, так и отдельные его участки с большим увеличением. Биноку­лярная непрямая офтальмоскопия может быть применена как во время амбулатор­ного обследования, так и для контроля глазного дна во время оперативных вмешательств (особенно по поводу отслойки сетчатки).

Для непосредственного деталь­ного осмотра дна глаза применя­ют офтальмоскопию в прямом виде. Это исследование можно срав­нить с рассматриванием предмета через увеличительное стекло, роль которого в глазу выполняют роговица и хрусталик. Офтальмоскопию в прямом виде произ­водят чаще с помощью ручного электро­офтальмоскопа. Обследующий придвига­ется с офтальмоскопом как можно ближе к глазу больного и смотрит через зрачок. Осмотр лучше производить через широ­кий зрачок. Правый глаз больного осма­тривают правым глазом, левый – левым (рисунок 2.11).

Рис. 2.11 – Офтальмоскопия в прямом виде

Электроофтальмоскоп снаб­жен револьверным диском с набором положительных и отрицательных стекол разной силы для устранения несоответ­ствия между рефракцией глаз больного и врача. При офтальмоскопии в прямом виде получается увеличение изображе­ния приблизительно в 13-16 раз.

электроофтальмоскоп

Оба способа офтальмоскопии дополняют друг друга: офтальмоскопия в обратном виде дает общее представление о со­стоянии глазного дна, офтальмоскопия в прямом виде помогает детализировать изменения. Прямая офтальмоскопия может быть также осуществлена с по­мощью фундус-линзы и щелевой лампы (рисунок 2.12), фундус-камеры (рисунок 2.13).

Рис. 2.12 – Прямая офтальмоскопия с помощью фундус-линзы

Рис. 2.13 – Фундус-камера

Офтальмохромоскопия – метод, позволяющий исследовать глазное дно с помощью света различного спектрального состава: в пурпурном, синем, жел­том, зеленом, оранжевом свете (рисунок 2.14).

Рис. 2.14 – Офтальмохромоскоп

Исследование сходно с офтальмо­скопией в прямом виде. Данный метод значительно расширяет дифференциально-диагностические возможности исследования глазного дна.

Независимо от применяемого способа офтальмоскопии осмотр глазного дна производят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зри­тельного нерва, затем – область желтого пятна, а потом – периферические отде­лы сетчатки.

Для того, чтобы увидеть диск зрительного нерва при офтальмоскопии в обрат­ном виде, обследуемый должен смотреть немного мимо правого уха врача, если исследуется правый глаз, и на левое ухо исследователя при осмотре левого глаза.

В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы. Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина диска имеет более насыщенную окраску из-за обильного кровоснабжения. В центре диска имеется углубление – место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетча­той пластинке. Это углубление назы­вается физиологической экскавацией, сосудистой воронкой.

Глазное дно

Через ее центр входит центральная артерия сетчатки и уходит центральная вена. Как только основной ствол арте­рии достигает диска, он делится на две ветви – верхнюю и нижнюю, каждая из которых, в свою очередь, делится на височную и носовую. Каждую артерию сопровождает световой рефлекс, исче­зающий при повороте зеркала. Вены повторяют ход артерий. Калибр артерий и вен в соответствующих стволах имеет соотношение 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. Несколько ниже и темпоральнее зрительного нерва, на расстоя­нии в два диаметра диска от него, располагается желтое пятно. Обследующий видит его тогда, когда больной смотрит прямо в офтальмоскоп. Пятно имеет вид темно­го горизонтально расположенного овала. У молодых людей эта область окаймлена световой полоской – макулярным рефлексом. Центральной ямке, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Глазное дно у разных людей имеет различные цвет и рисунок, что зависит от насыщенности пигментом пигментного эпителия сетчатки и меланинсодержащих клеток хориоидеи.

Биомикроскопия

Для исследования как переднего, так и заднего отдела глаза широко используют щелевую лампу, или биомикроскоп. Щелевая лампа представляет собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа (рисунок 2.15).

Рис. 12.15 – Щелевая лампа

В отличие от обычного бокового освещения при биомикроскопии можно ме­нять степень освещения и увеличение от 5 до 60 раз. Различают четыре способа освещения:

1) исследование при прямом фокальном освещении позволяет судить о степе­ни общей непрозрачности биологического объекта и структурной неоднородно­сти по ходу оптического среза;

2) при непрямом фокальном освещении изучают зону вблизи освещенного фо­кальным светом участка. Некоторые детали структуры при этом удается видеть лучше, чем при прямом освещении;

3) при прямом диафаноскопическом просвечивании структуру тканей изучают в отраженном, рассеянном свете. Объект виден на светлом, опалесцирующем фоне, поэтому вид «прозрачных» и «непрозрачных» участков прямо противопо­ложен тому, который наблюдается при прямом фокальном освещении;

4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании осматривают участок выхода отраженного пучка света.

При каждом из этих видов освещения можно пользоваться двумя приемами:

а) исследование в скользящем луче позволяет улавливать неровности рельефа (фасетки роговицы, инфильтраты);

б) исследование в зеркальном поле также помогает изучить рельеф поверхно­сти, но при этом выявляются небольшие неровности и шероховатости.

При исследовании щелевой лампой голову больного устанавливают в специальную подставку с упором подбородка и лба.

Биомикроскопия

Осветитель, микроскоп и глаз больного должны находиться на одном уровне. Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину световой щели. Световую щель фокусируют на ту ткань, которая подлежит осмотру. Тонкий боль­шой силы световой пучок позволяет получить оптический срез на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом выявляются тончайшие изменения их структуры. Например, оптический срез роговицы позволяет видеть ее толщину, неоднород­ность оптической плотности разных ее слоев, вид и ход нервных веточек, мель­чайшие отложения на задней поверхности роговицы. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети исосудов конъюнктивы можно наблюдать ток крови в них. Отчетливо видны различные зоны хрусталика. При его патологии, напри­мер, можно видеть расслоение хрусталиковых волокон – пластинчатую диссо­циацию. При офтальмобиомикроскопии выявляются тонкие изменения глазного дна. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и глазного дна удобнее производить при расширенном зрачке. С этой целью рекомендуется применять слабые мидриатики.

Гониоскопия

Гониоскопия – метод осмотра угла передней камеры, скрытого за полупро­зрачной частью роговицы. Его осущест­вляют с помощью гониоскопа (рисунок 2.16) и щелевой лампы.

Рис. 2.16 – Гониоскопия. Модели гониоскопов

1 – трехзеркальная линза Гольдмана; 2 – гониоскоп Ван-Бойнингена; 3 – гониоскоп Краснова.

С помощью гониоскопа, представ­ляющего собой систему зеркал, можно видеть особенности структуры угла передней камеры: корень радужки, переднюю полосу ресничного тела, склеральную шпору, к которой прикре­пляется ресничное тело, корнеосклеральную трабекулу, венозную пазуху склеры, или шлеммов канал, определить степень открытия угла, что очень важ­но при диагностике формы глаукомы.

Угол передней камеры

Наконец, можно обнаружить патоло­гические включения: инородное тело, экзогенный пигмент, наличие крови, аномалии развития, опухоли корня ра­дужки и ресничного тела и т. д.

Через искусственную и врожденную колобомы радужки гониоскоп позво­ляет видеть отростки ресничного тела и его плоскую часть, зубчатую линию, волокна ресничного пояска, крайнюю периферию сетчатки, недоступную для исследования при офтальмоскопии.

Диафаноскопия

При обследовании больного с помощью офтальмоскопа пучок света направляют внутрь глаза через зрачок. Однако можно направить свет в глаз через склеру. Для этого пользуются склеральной лампой, или диафаноскопом (рисунок 2.17), который дает концентрированный пучок света достаточной силы.

Рис. 2.17 – Диафаноскоп с волоконной оптикой

Если кончик конуса диафа­носкопа приложить к склере, то лучи проникают внутрь глаза и зрачок начинает све­титься красным светом. Исследование производят в затемненном помещении после нескольких минут адаптации пациента к темноте. Глаз обследуемого анестезируют 0,25% раствором дикаина. Диафаноскопическое исследование выполняют при внутриглазных опухолях, исходящих из сосудистого тракта. Если кончик диафаноскопа попадает в область проекции опухоли, то свет поглощается ею и не проникает в глаз, зрачок в этом случае светиться не будет. Перемещая диафаноскоп по склере, мож­но определить границы опухоли. Не наблюдается свечение зрачка и при больших скоплениях крови в стекловидном теле (гемофтальм), в то время как катаракта не служит препятствием для прохождения пучка света, исходящего из диафаноскопа.