МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Обследование больного начинают с того момента, когда он появляется в дверях ка­бинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом: на его поход­ку, положение головы, направление взгляда, манеру передвижения. Осторожны и неуверенны движения человека, ослепшего недавно, смелее передвигается больной, утративший зрение в молодом возрасте.

Слепой человек

При выраженной светобоязни пациенты стараются отвернуться от света. Напротив, если слепота наступила вследствие по­ражения световоспринимающего аппарата, больные держат глаза широко открыты­ми, ищут направление света. Нередко при этом голова бывает слегка приподнята. Агграванты и симулянты наталкиваются на те предметы, которые легко обойдет человек с минимальным предметным зрением. Некоторые выраженные изменения заметны на расстоянии: отсутствие глазного яблока, бельмо, косоглазие, травмати­ческий кровоподтек, опущение века. Полученные при беглом осмотре больного дан­ные окажутся полезными и при опросе, и при обследовании его.

Бельмо

При внешнем осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, об­разовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Рубцы на лице

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочета­нии с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеакератите, при кото­ром, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица – розовые угри.

Розовые угри

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно так­же определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз).

Затем врач приступает к выяснению жалоб. Некоторые жалобы настолько ха­рактерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположи­тельный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут сви­детельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век свидетельствуют о хроническом конъюнктивите, склеивание век по утрам, по­краснение глаз без заметного снижения зрения – об остром конъюнктивите.

Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговицы или сосудистой оболочки. Внезапно наступившая слепота свидетельствует о по­ражении световоспринимающей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характер заболевания.

Беседуя с больным, врач постоянно наблюдает за его поведением, вегетатив­ными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический статус, который играет важную роль, как в возникновении, так и в исходе заболевания.

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействи­ем профессиональных вредностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную на­грузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросвар­щиков и т. д.

Наружный осмотр

Наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном естественном или ис­кусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Врач садится напро­тив.

В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица, затем опре­деляют состояние и положение век, области слезной железы и слезного мешка, по­ложение глазного яблока в орбите, степень его смещения, ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в пределах глазной щели. При необходимости применяют пальпацию.

Наружный осмотр глаза

Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину края век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального пространства, состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего века, состояние и положение слезных точек.

Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть веки. Нижнее веко выворачивается легко. Больного просят посмотреть вверх. Большим пальцем правой или левой руки, установленным так, чтобы верхушка пальца рас­полагалась у края века, натягивают кожу вниз. Оттягивая то внутренний, то на­ружный угол, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Выворачивание нижнего века

Выворот верхнего века требует большого навыка. Верхнее веко можно вывернуть пальцами обеих рук. Применяют также стеклянную палочку или векоподъемник, с помощью которого легче осмотреть верхнюю переходную складку. Для осмотра верхнего века больного просят посмотреть вниз. Большим пальцем левой руки веко приподнимают кверху и слегка оттягивают кпере­ди (рисунок 2.1).

Рис. 2.1 – Этапы выворота верхнего века. Объяснение в тексте

Этапы выворота верхнего века

Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край века. Левую руку освобождают, а правой в этот момент оттягивают веко книзу и кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки создают кожную складку, которой надавлива­ют на верхний край хряща века, а правой рукой в этот момент заводят кверху ниж­ний край века. Большой па­лец левой руки фиксирует веко, правая рука остается свободной для проведения манипуляций. Вместо большого пальца левой руки в качестве рычага может быть использована стеклянная палочка (рисунок 2.2).

Рис. 2.2 – Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки. Объяснение в тексте

Для того чтобы лучше осмотреть верхнюю переходную складку, необходимо через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше для этих целей использовать векоподъемник. Край векоподъемника ставят на кожу слегка оттяну­того книзу века у верхнего края хряща. При этом ручка векоподъемника опущена книзу. Поддерживая и оттягивая ресничный край века другой рукой, исследова­тель начинает поворачивать ручку векоподъемника кверху, выворачивая при этом конъюнктивальную сторону века (рисунок 2.3).

Рис. 2.3 – Выворот верхнего века с помощью векоподъемника. Объяснение в тексте

При патологических процессах в оболочках глазного яблока выворот век, осо­бенно верхнего, необходимо производить очень осторожно.

В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влаж­ная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпен­дикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды.

При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или воспа­лением, необходимо уметь отличать поверхностную, или конъюнктиваль­ную, гиперемию от глубокой, или перикорнеальной (рисунок 2.4).

Рис. 2.4– Виды инъекций глазного яблока и типы васкуляризации роговицы

1 – конъюнктивальная; 2 – перикорнеальная; 3 – смешанная инъекции и 4 – поверхностная; 5 – глубо­кая; 6 – смешанная васкуляризация.

Это имеет очень важное диагностическое значение. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока имеет ярко-красный цвет, причем по мере приближения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются отдельные, переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при давлении пальцем.

При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг роговицы. Отдельные со­суды ее не видны, так как скрыты матовой эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола сиренево-фиолетового оттенка вокруг роговицы, отсюда ее назва­ние – перикорнеальная. По направлению к сводам инъекция убывает.

Поверхностная инъекция сопутствует заболеваниям конъюнктивы, глубокая инъекция характерна для заболеваний роговицы, радужки и ресничного тела, т.е. тех отделов глазного яблока, которые снабжаются кровью веточек передних рес­ничных сосудов.

При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о забо­левании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное исследование не проводят. При необходимости производят осмотр, пальпацию и функциональные пробы. С помощью пальпации определяют болезненность, припухлость, конси­стенцию, местоположение орбитальной части железы.

Для исследования функции слезной железы проводят пробу Ширмера. Метод хорошо выявляет снижение ее функции.

В случаях нарушения слезоотделения применяют цветную слезно-носовую пробу, пробу с промыванием и рентгенографию с рентгеноконтрастными напол­нителями. Детально методики описаны в главе «Заболевания слезных органов».

Исследование глазного яблока начинают с его осмотра. При этом обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от рефракции. При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно увеличено. Иногда можно видеть уплощение области экватора. При гиперметропии размер глаза небольшой. Увеличение и уменьшение глазного яблока может быть обусловлено болезненным процессом. При этом важно сравнить величину исследуемо­го глаза с другим. Положение глазного яблока в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении глаза несколько западают, у очень упи­танных субъектов из-за повыше­ния тургора тканей глаза высту­пают вперед.

При патологических процес­сах в глазнице, таких как ретробульбарная гематома, орбиталь­ная эмфизема, новообразования и другие, глазное яблоко может резко выстоять из орбиты. Выпячивание глазного яблока называется экзоф­тальмом, западение – энофтальмом. В том и другом случае необходи­мо определять степень выстояния или западения глазного яблока. Для этой цели пользуются прибором экзофтальмометром. Методика исследования называется экзофтальмометрией (рисунок 2.5).

Рис. 2.5 – Экзофтальмометрия

Экзофтальмометр представляет собой горизонтальную планку, имеющую с каждой стороны зеркальную призму с углом отражения 45°. Прибор приставляют плотно к наружным дугам обеих глазниц. Через переднюю сторону призмы видны профиль переднего отдела глаза и шкала, указывающая, насколько вершина рого­вицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходное расстояние между наружными краями глазниц, при котором производилось измерение, что очень важно знать при повторных исследованиях.