Помилки й необгрунтовані призначення препаратів при невиконанні рекомендацій доказової медицини у хворих з ТЕЛА
1. Відмова від профілактичної терапії за наявності факторів ризику розвитку ТЕЛА.
2. Застосування для профілактики та лікування ТЕЛА аспірину (менш ефективний), а не антикоагулянтів.
3. Безконтрольне введення гепарину.
4. Відмова від застосування чи недостатньо тривале застосування антикоагулянтів непрямої дії.
5. Недостатня доза чи безконтрольне призначення антикоагулянтів непрямої дії.
6. Невиконання правил переходу з гепарину на антикоагулянти непрямої дії.
7. Протипоказане введення діуретиків та периферичних вазодилататорів.
Профілактика
Профілактика ТЕЛА направлена на попередження причин, що сприяють розвитку захворювання.
Із метою профілактики флеботромбозу в доопераційному періоді призначають:
1. Низькомолекулярні гепарини:
• еноксапарин (клексан, лавенокс) по 40 мг (чи 4000 МО) 1 раз на день чи 30 мг (3000 МО) 2 рази на день;
• фраксипарин (надропарин) по 0,3 мл (чи 3075 МО) впродовж трьох днів, а з 4-го дня – 0,4 мл (чи 4100 МО) 1 раз на день;
• дальтепарин (фрагмін) по 5000 МО 1 раз на день або 2500 МО 2 рази на день;
• ревипарин (кліварин) по 0,25-0,5 мл (чи 1750-3500 МО) 1 раз на день.
2. Своєчасне розширення ліжкового режиму після операції, мобілізація кінцівок, лікувальна фізкультура, використання антиагрегантних препаратів, а в післяопераційному періоді – застосування еластичної або пневматичної компресії гомілок, еластичних панчох.
3. При рецидивуючій ТЕЛА у нижню порожнисту вену вставляють тимчасові або постійні кава-фільтри шляхом введення катетера через підключичну, яремну або стегнову вену. Після їх імплантації відбувається зниження частоти ТЕЛА на 12-ту добу і через 2 роки спостереження, але кава-фільтри на смертність не впливають.
Кава-фільтри імплантують тільки у тому разі, коли протипоказані антикоагулянти або ТЕЛА на їх фоні рецидивує.
Литература
1. Артеріальні, венозні тромбози та тромбоемболії. Профілактика та лікування // Кровообіг та гемостаз. – 2005. – № 1. – С. 5-22.
2. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина: Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006. – 706 с.
3. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю: Наказ МОЗ України від 19.03.2007 № 128.
4. Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2008. – № 5-6 (11-12). – С. 107-111.
5. Кемпл И.А., Феннерти А., Миллер А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочной артерии // Пульмонологія. – 2005. – № 4. – С. 19-41.
6. Кохлер Г.П. Тромбоемболія легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2007. – № 4. – С. 82-90.
Таблиця 1.
| Великі та малі фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії | |
| Етіологічні чинники | Фактори ризику |
| Великі фактори ризику | |
| Хірургічні хвороби | Великі хірургічні операції на черевній порожнині чи малому тазі тривалістю більше 3-4 годин Протезування кульшового чи колінного суглоба Перебування в палаті інтенсивної терапії в післяопераційному періоді Тривала імобілізація кінцівок (більше 4 діб) |
| Акушерство | Пізня вагітність Кесарів розтин Період пологів |
| Патологія нижніх кінцівок | Переломи Варикозні вени |
| Злоякісні захворювання | Локалізація в черевній порожнині/малому тазі Розгорнута стадія/метастази |
| Малорухомий спосіб життя | Госпіталізація Лікування хворих у домашніх умовах |
| Різні | Підтверджені венозні тромбоемболії в анамнезі |
| Малі фактори ризику | |
| Серцево-судинні | Вади серця Застійна серцева недостатність Артеріальна гіпертензія, ІХС, атеросклероз, ІМ, ФП Тромбоз поверхневих вен Постійний катетер у центральній вені |
| Естрогени | Оральні контрацептиви Гормонозалежна терапія |
| Різні | Куріння, зловживання алкоголем (понад 100 мл етанолу на добу) Хронічні обструктивні захворювання легень Інвалідизуючі захворювання нервової системи Злоякісні новоутворення латентного перебігу Тромботичні порушення Тривалі переїзди в сидячому положенні Ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2) Нефротичний синдром Хронічний діаліз Запальні захворювання кишечника Цукровий діабет обох типів Захворювання крові |
Таблиця 2.
| Класифікація ТЕЛА за ступенем тяжкості [Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А., 1983] | ||
| Форма | Рівень ураження | Перебіг захворювання |
| Тяжка | Легеневий стовбур, головні гілки легеневої артерії | Блискавичний (зверхгострий |
| Середньотяжка | Дольові сегментарні гілки | Гострий |
| Легка | Дрібні гілки | Рецидивуючий |
Таблиця 3.
| Протипоказання до проведення тромболітичної терапії | |
| Абсолютні | Відносні |
| Геморагічний інсульт будь-якої давності Ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців Тяжка травма, хронічне втручання, травми голови давністю до 3 тижнів Ураження або пухлина центральної нервової системи Шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця Відоме порушення системи згортання крові Розшаровуюча аневризма аорти Непереносимість тромболітиків | Транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців Прийом пероральних антикоагулянтів Вагітність або 1 тиждень після пологів Пункція великої, недоступної для притискання артерії Травматична серцево-легенева реанімація Рефрактерна гіпертензія (систолічний АТ > 180 мм рт. ст.) Прогресуюча хвороба печінки Інфекційний ендокардит Пептична виразка в стадії загострення |
Таблиця 4.
| Стандартні схеми тромболітичної терапії при ТЕЛА | |
| Стрептокіназа | 250000 МО як початкова доза протягом 30 хвилин, надалі 100000 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 1,5 млн МО протягом 2 годин |
| Урокіназа | 400 МО/кг як початкова доза протягом 10 хвилин, надалі 4400 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 3 млн МО протягом 2 годин |
| Рекомбінантний тканинний активатор плазміногена | 100 мг протягом 2 годин 0,6 мг/кг протягом 15 хвилин (максимальна доза 50 мг) |
Таблиця 5.
| Доказовість застосування тромболітичної й антикоагулянтної терапії | ||
| Рекомендації | Клас | Рівень доказовості |
| Антикоагуляційна терапія не повинна бути відстроченою в пацієнтів із високим чи середнім рівнем розвитку ТЕЛА, лікування слід розпочинати ще на діагностичному етапі | I | C |
| Використання низькомолекулярних гепаринів чи фондапарину рекомендовано для початкової терапії більшості пацієнтам із невисоким ризиком розвитку ТЕЛА | I | А |
| У пацієнтів із високим ризиком розвитку кровотеч чи гострими дисфункціями нирок нефракціонований гепарин із цільовим рівнем АЧТЧ у 1,5-2,5 рази рекомендовано для початкової терапії | I | А |
| Початкова терапія низькомолекулярним та нефракціонованими гепаринами чи фондапарином повинна тривати як мінімум 5 діб та має бути заміщена антагоністом вітаміну К тільки після досягнення цільового рівня | II I | А, С |
| Рутинне використання тромболізису в пацієнтів із низьким рівнем розвитку ТЕЛА не рекомендоване, але можливе серед певних груп пацієнтів із середнім рівнем розвитку розвитку ТЕЛА | IIb | В |
| Тромболітична терапія повинна використовуватися у пацієнтів із низьким рівнем ризику розвитку ТЕЛА | III | В |
Таблиця 6.
| Схеми внутрішньовенного введення нефракціонованого гепарину залежно від АЧТЧ при ТЕЛА | |
| АЧТЧ, с | Зміна дози |
| < 35 (< 1,2) | 80 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 4 ОД/кг/год |
| 35-45 (1,2-1,5) | 40 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 2 ОД/кг/год |
| 46-70 (1,5-2,3) | Без змін |
| 71-90 (2,3-3,0) | Зменшити дозу до 2 ОД/кг/год |
| > 90 (> 3,0) | Припинити інфузію на 1 годину, потім зменшити дозу до 4 ОД/кг/год |
Таблиця 7.
| Схеми підшкірного введення низькомолекулярного гепарину чи фондапарину, прийняті для лікування ТЕЛА | ||
| Препарат | Доза | Інтервал |
| Еноксапарин | 1,0 мг/кг або 1,5 мг/кг | Кожні 12 годин один раз на добу |
| Тинзапарин | 175 ОД/кг | Один раз на добу |
| Фондапарин | 5 мг (маса тіла < 50 кг) 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 10 мг (маса тіла > 100 кг) | Один раз на добу |
Таблиця 8.
| Ефективність довготривалого лікування TЕЛА згідно з рекомендаціями доказової медицини | ||
| Рекомендації | Клас | Рівень доказовості |
| Для пацієнтів із повторною ТЕЛА лікування антагоністами вітаміну К протягом 3 місяців | I | A |
| Терапія антагоністами вітаміну К упродовж 3 місяців рекомендована пацієнтам з ТЕЛА нез’ясованої етіології | I | A |
| Пацієнтам із уперше виявленим епізодом ТЕЛА нез’ясованої етіології, низьким рівнем ризику розвитку кровотеч, можливим досягненням стабільної антикоагуляції повинна проводитися довготривала пероральна антикоагулянтна терапія | IIb | B |
| Для пацієнтів із повторною ТЕЛА нез’ясованої етіології рекомендована довготривала терапія | I | A |
| У пацієнтів, які отримують довготривалу антикоагулянтну терапію, очікувана користь від продовження такої терапії повинна регулярно переглядатися | I | C |
| У пацієнтів із ТЕЛА й онкологічними захворюваннями низькомолекулярні гепарини повинні застосовуватися впродовж перших 3-6 місяців Після цього періоду антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К чи низькомолекулярними гепаринами повинна продовжуватися доти, поки онкологічний процес не буде остаточно вилікуваний | IIa I | B C |
| У пацієнтів із ТЕЛА доза антагоністів вітаміну К повинна бути скоригованою задля підтримки рівня МНВ (2,0-3,0), незважаючи на тривалість лікування | I | A |
Дата добавления: 2016-03-20; просмотров: 526;