Первый этап - сестринское обследование

Сестринское обследование проводится двумя методами:

· Субъективный метод обследования – расспрос пациента, включающий сбор общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отчество, возраст); выявление жалоб и ощущений пациентов; реакции, связанные с адаптационными возможностями; сведения о неудовлетворенных потребностях пациента.

· Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время. К ним относятся антропометрические показатели, состояние сознания, нарушенные потребности, выражение лица, положение в постели, состояние кожных покровов и видимых слизистых, температура тела, дыхание, пульс, артериальное давление, естественные отправления.

· Оценка психосоциальной ситуации: данные о семейном положении, об аллергологической настроенности, материально-бытовых условиях, условиях работы и других факторах, влияющих на течение заболевания, образе жизни пациента (хобби, религия, вредные привычки, культуральные особенности);

Данные о пациенте должны быть полными и точными. Анализ собранной информации позволяет определять приоритетные нарушенные потребности и степень необходимости пациента в уходе (независим, частично зависим, зависим от окружения, зависим от медицинских работников).

Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра преследуют различные цели.

Задача врача – установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт, облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не причины болезни (инфекции, аллергия и др.), а внешние проявления болезни при нарушении функционирования организма (одышка, кашель, отеки и т.д.).

Второй этап – сестринская диагностика

(выявление проблем пациента)

Для проведения диагностики необходимо четко представлять суть понятий «здоровье» и «болезнь». Согласно определению экспертов ВОЗ, «здоровье» – это состояние физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания или инвалидизации. Болезнь (morbus) – ответная реакция организма на воздействие факторов внешней среды, специфических инфекционных агентов, врожденные нарушения или комбинация этих факторов. Учитывая что, каждый организм индивидуален и на болезнь реагирует по-своему, то и клиническая картина одной и той же болезни у разных пациентов может быть довольно разнообразной. Таким образом, клиническая картина болезни складывается из двух составных частей: повреждения органов/тканей и реакции организма на них.

Диагностический процесс начинается с выявления симптомов и синдромов. Симптомы – это определенные признаки заболевания (от греч. symptoma – совпадение, признак). Например, кашель, одышка, боль, лейкоцитоз, гематурия, гипертрофия миокарда. Синдром (с греч. syndromos – «совместный бег») – совокупность симптомов, взаимообусловленных общим механизмом развития. Выделение синдрома является важным этапом на пути к правильному диагнозу, поскольку ряд синдромов являются характерными для определенного заболевания.

Диагноз (с греч. diagnosis – распознавание») – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного. В структуре врачебного диагноза выделяют: основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующее заболевание.

Основное заболевание – заболевание, доминирующее в данное время. Осложнения основного заболевания – патология, возникшая при течении основного заболевания, как результат клинических проявлений. Сопутствующее заболевание – патология, сопровождающая основное заболевание, но не связанная с ним и не доминирующая в настоящее время.

В зависимости от сроков постановки диагноза и его обоснования выделяют следующие виды диагноза: предварительный, установленный на основании субъективных и данных клинического осмотра пациента; клинический, подтвержденный результатами дополнительных исследований (лабораторных и инструментальных), не позднее 3-х суток после поступления в стационар; заключительный перед выпиской больного из стационара; посмертный в случае смерти больного; патологоанатомический диагноз – на основании данных вскрытия.

Отличие сестринского диагноза от врачебного диагноза

· Врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз направлен на выявление проблем пациента (синдромальный диагноз).

· Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни, сестринский диагноз может меняться часто, иногда ежедневно в зависимости от реакции организма.

· Врачебный диагноз чаще всего один, сестринских диагнозов может быть несколько (4-6).

· Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - медицинские манипуляции.

· Врачебный диагноз связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский связан с представлениями пациента о своем здоровье.

Сестринский диагноз – это оценка состояния здоровья пациента, установленное в результате сестринского обследования, это постановка проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

В рамках сестринского диагноза рассматривается не заболевание (это удел врача), а возможная реакция пациента на свою болезнь, поэтому при формулировке диагноза учитываются все сферы жизни больного. Различают физиологический, психологический, духовный и социальный диагнозы.

Примеры формулировки сестринских диагнозов

Ø Физиологический диагноз:

· острая или хроническая боль;

· недостаточное или избыточное питание;

· нарушение глотания;

· нарушение целостности кожного покрова;

· снижение двигательной активности;

· затрудненное дыхание, кашель;

· лихорадка;

· задержка мочи, недержание мочи;

· запор, диарея, метеоризм;

· усталость (общая слабость);

· снижение защитных функций организма и т.п.

Ø Психологический диагноз:

· снижение эмоционального тонуса;

· недооценка тяжести своего состояния;

· беспокойство, вызванное дефицитом информации о заболевании;

· недоверие персоналу;

· страх перед операцией;

· страх смерти;

· неудовлетворенность собой;

· одиночество;

· конфликтные ситуации в семье;

· тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода и т.п.

Ø Духовный диагноз:

· чувство отчаяния и безнадежности, связанное с неизлечимым заболеванием;

· дефицит общения, досуга;

· дефицит самостоятельности;

· чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

· чувство ложного стыда.

Ø Социальный диагноз:

· социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения;

· беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность;

· самоизоляция, связанная серьезным заболеванием (туберкулез, ВИЧ).

В зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делятся на существующие (явные, настоящие) и потенциальные.

Ø Существующие проблемы — это те, которые волнуют больного в настоящее, реальное время и требуют срочного решения (например, боль, одышка, страх перед операцией);

Ø Потенциальные - проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времени и требуют профилактических действий со стороны медицинской сестры (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

При одном заболевании может быть несколько сестринских диагнозов, которые необходимо ранжировать по степени приоритетности (начиная с наиболее значимых). При установлении приоритетов следует использовать пирамиду потребностей А. Маслоу. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств (их должно быть немного - не более 2-3-х).

Приоритетные проблемы бывают первичными, вторичными и промежуточными.

Ø Первичные — это те проблемы, которые при отсутствии лечения могут в ближайшее время оказать отрицательное влияние на жизнь и здоровье больного и требуют экстренного вмешательства (повышение АД, болевой синдром, стресс и т.д.).

Ø Вторичные — это потребности пациента, не относящиеся непосредственно к заболеванию либо прогнозу (вынужденное положение после операции, дефицит самоухода и т.д.).

Ø Промежуточные - не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного (боль в спине из-за вынужденного положения в постели в течение суток).

Например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства.

Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациентов и причинами, их вызывающими.

Третий этап – определение целей и планирование