Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина ХП состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности

Клиническая картина ХП состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.

Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии – при поражении тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара – при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40–60 минут после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область. Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приема пищи.

Диспепсические проявления (отрыжка, изжога, тошнота) связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом.

Экзокринная (внешнесекреторная) недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы усугубляют следующие причины: недостаточная активация ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи; нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленное моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки; разрушение и инактивация ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника; дефицит пищевого белка с развитием гипоальбуминемии и, как следствие, нарушение синтеза панкреатических ферментов.

Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступает стеаторея, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный с жирным блеском. Стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть, если больной уменьшает прием жирной пищи или принимает панкреатические ферменты.

У значительной части больных наблюдают похудание вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с ограничением объема пищи из-за болей. Похуданию обычно способствуют потеря аппетита, тщательное соблюдение больными строгой диеты, иногда голодание из-за боязни спровоцировать болевой приступ, а также ограничение приема легкоусваиваемых углеводов больными сахарным диабетом, осложняющим течение ХП. Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) наблюдают редко и преимущественно у больных с тяжелой и продолжительной стеатореей.

Эндокринная недостаточность наблюдается у 1/3 больных. Возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

При объективном исследовании пропальпировать поджелудочную железу удается только при кистозных и опухолевых процессах. При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

• зона Шоффара –между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

• точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• точка Губергрица –аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

• точка Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слева – при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

• признак Грота –атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Может отмечаться симптом «красных капелек» – наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневатая окраска кожи над областью поджелудочной железы.

Определяют положительный френикус-симптом при вовлечении в процесс диафрагмы (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления ее к ключице).

У больных наблюдают дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1–3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина), – признак действия активированных панкреатических ферментов. Также типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.

Обязательные лабораторные исследования

■ Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.

■ Определение активности амилазы в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно повышение, более специфично, чем определение амилазы, гиперферментемия сохраняется дольше), эластазы в сыворотке крови (гиперферментемия сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы).

■ Копрограмма: характерны полифекалия (свыше 400 г/сутки – результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея (более 9% жиров при содержании в суточном рационе 100 г жиров), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения) – признак тяжелой панкреатической недостаточности.

■ Определение концентрации глюкозы плазмы крови – возможна гипергликемия.

Дополнительные методы исследования

Секретин-пакреозиминовый тест: исследование дуоденального содержимого: характерно изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объема сока) до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях ХП и гипосекреторный – при развитии фиброза железы).

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ: увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отеке железы, неоднородность структуры, псевдокисты, увеличение размеров железы.

Дополнительные инструментальные методы исследования

■ Рентгенография:

- обзорная рентгенография органов брюшной полости – для выявления кальцинатов;

- рентгенологическое исследование желудка и ДПК – для выявления дискинезии, дуоденостаза, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки;

- дуоденография в условиях гипотонии – для обнаружения увеличения головки поджелудочной железы.

■ КТ: при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы.

■ Дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.

■ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: для выявления изменений в главном панкреатическом протоке. Позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений главного панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.

■ Ангиография: с целью исключения опухолей, кист.

■ Биопсия поджелудочной железы.