Клиническая картина и диагностика

Хронический гастрит, морфологическим субстратом которого является воспаление слизистой оболочки желудка, протекает без каких-либо клинических проявлений. Диагноз хронического гастрита следует основывать не на клинической картине, а на результатах лабораторных и инструментальных исследований (в первую очередь, морфологического исследования слизистой оболочки желудка).

Хронический гастрит, вызванный инфекцией H.pylori, не имеет симптоматики. Синдром диспепсии на фоне хронического хеликобакторного гастрита следует расценивать как проявление функциональной диспепсии.

Хронический аутоиммунный гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте, проявляется синдромом диспепсии (тяжесть в эпигастрии после еды, чувство переполнения желудка, отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту, может быть метеоризм, неустойчивый стул). Часто заболевание сочетается с пернициозной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Анамнез и симптомы, обнаруживаемые при физикальном обследовании, обусловлены этими заболеваниями.

Изменения лабораторных показателей нехарактерны для хронического гастрита, однако необходимо проведение общего анализа крови, мочи, кала, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, глюкоза, холестерин, амилаза, липаза, сывороточное железо, трансаминазы). В случае атрофического гастрита, сочетающегося с В₁₂-дефицитной анемией, возможны снижение содержания гемоглобина, увеличение цветового показателя эритроцитов.

Выявление инфекции H.pylori проводят инвазивными (быстрый уреазный тест, морфологические методы) или неинвазивными (дыхательный тест, определение антител к H.pylori) методами.

Обнаружение антител к париетальным клеткам желудка типично для хронического гастрита типа A, однако у некоторых больных, инфицированных H.pylori, в сыворотке крови также обнаруживают антитела к париетальным клеткам желудка.

Уровень пепсиногена I ниже порогового значения свидетельствует об атрофии тела желудка.

ЭГДС – основной метод подтверждения диагноза, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка проводят для определения типа патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита, а при невозможности проведения неинвазивных тестов на выявление H.pylori – для исследования биоптатов на предмет наличия H.pylori.

УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря проводят для диагностики сопутствующей патологии органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Лечение

Цели терапии: предотвращение развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка: кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки.

Критерии эффективности терапии: эрадикация H.pylori; уменьшение признаков активности гастрита; отсутствие прогрессирования атрофических изменений.

Хронический гастрит не служит показанием к госпитализации. При аутоиммунном гастрите госпитализация показана в случае В₁₂-дефицитной анемии.

Желателен отказ от курения, поскольку выявлена корреляция между курением и тяжестью метаплазии слизистой оболочки желудка по кишечному типу.

Следует также прекратить прием лекарственных средств, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка, например НПВП.

Диета не имеет самостоятельного значения как лечебная мера при хроническом гастрите, однако ее соблюдение необходимо к комплексной терапии заболевания. Основные рекомендации по питанию – как при язвенной болезни желудка и ДПК.

Лекарственная терапия хронического неатрофического гастрита направлена на эрадикацию H.pylori при выявлении микроорганизма. Эрадикация показана больым, имеющим наследственную предрасположенность к раку желудка, нуждающимся в приеме НПВП и ацетилсалициловой кислоты.

Применение антисекреторных препаратов, прокинетиков и препаратов с цитопротективным эффектом (сукральфат, субцитрат коллоидного висмута) целесообразно при синдроме функциональной диспепсии на фоне хронического гастрита.

При хроническом атрофическом гастрите если выявлена этиологическая роль H.pylori, то проводится эрадикационная терапия, кроме этого проводится лечение B₁₂-дефицитной анемии.

Спустя 4–8 недель после проведения эрадикационной терапии при всех формах гастрита следует провести обследование на наличие H.pylori. Больные с атрофией тела желудка или тела желудка и антрального отдела, особенно с предраковыми изменениями слизистой оболочки, подлежат диспансерному наблюдению с проведением 1 раз в 1–2 года эндоскопического исследования с гистологической оценкой биоптатов слизистой оболочки.

Пациенту необходимо посоветовать по возможности избегать приема НПВП и внести коррективы в образ жизни и питание. Пациента следует убедить в необходимости строгого соблюдения рекомендованного режима приема лекарственных средств, несмотря на то, что в некоторых случаях количество препаратов может показаться больному чрезмерным. Следует проинформировать пациента о возможных осложнениях хронического гастрита и их клинических проявлениях (язвенной болезни, раке желудка). Если существует вероятность развития пернициозной анемии, больной (или его родственники, особенно если пациент пожилого или старческого возраста) должен знать ее основные клинические проявления для своевременного обращения к врачу.

Прогноз при хроническом гастрите обычно благоприятный. Опасность представляют предраковые изменения слизистой оболочки на фоне атрофического гастрита (кишечная метаплазия и дисплазия). Своевременное лечение развивающейся при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите пернициозной анемии в подавляющем большинстве случаев позволяет предотвратить неблагоприятное для пациента развитие событий.

Рак желудка

Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль желудка. Она является причиной 93–95% всех злокачественных новообразований желудка и занимает 4 место среди причин смерти от злокачественных новообразований. Среди других злокачественных опухолей желудка выделяют лимфомы, которые составляют около 5% случаев.

Факторы риска развития рака желудка:

- пищевые факторы (консервированная, копченая пища),

- вредные привычки (курение, алкоголь),

- инфекция H.pylori.

Предраковые заболевания:

- хронический атрофический гастрит,

- хроническая язва желудка,

- гигантский гипертрофический гастрит при болезни Менетрие,

- аденоматозные полипы желудка.

Классификация

Наиболее подробной является классификация рака желудка по системе TNM.

По признаку Т (первичная опухоль):

Т0 – первичная опухоль не определяется,

Тis – преинвазивная карцинома – интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ),

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы,

Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки,

Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

По признаку N (регионарные лимфатические узлы):

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов,

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,

N1 – имеются метастазы в перигастральных лимфоузлах не далее 3 см от края первичной опухоли,

N2 – имеются метастазы в перигастральных лимфоузлах, расположенных далее 3 см от края первичной опухоли, или в лимфоузлах вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола.

По признаку М (отдаленные метастазы):

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

М0 – нет признаков отдаленных метастазов,

М1 – имеются отдаленные метастазы.

По признаку G (гистопатологическая дифференцировка):

GX – степень дифференцировки не может быть установлена,

G1 – высокая степень дифференцировки,

G2 – средняя степень дифференцировки,

G3 – низкая степень дифференцировки,

G4 – недифференцированные опухоли.

Желудок условно делят на 3 анатомических отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя треть), антральный (нижняя треть). Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена бóльшая ее часть.

Макроскопически рак желудка бывает: полипозным, грибовидным, блюдцеобразным, инфильтративно-язвенным, диффузным, а также ранним (опухоль до 3 см в диаметре и не глубже подслизистого слоя).

Микроскопически рак желудка делится на 2 основные группы: недифференцированный (не образует определенных гистологических структур – мелко- и крупноклеточный рак) и дифференцированный рак (аденокарцинома, фиброзный рак – скирр, смешанные и редкие формы).

Клиническая картина

Рак желудка на ранних стадиях заболевания нередко протекает бессимптомно. На поздних стадиях пациенты отмечают слабость, похудание, боли в животе (чаще – в верхней половине), симптомы, связанные с метастатическим поражением других органов. Иногда на первый план выступают симптомы осложнений рака желудка (стеноз выхода из желудка, кровотечение из распадающейся опухоли, перфорация). Но наиболее часто встречаются диспепсические жалобы: тупая боль в верхней половине живота, тошнота, рвота, отрыжка, снижение аппетита, отвращение к мясным блюдам, тяжесть в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, возможно наличие дисфагии (обусловлена прорастанием опухоли в пищевод при раке кардиального отдела желудка).

Около 80% больных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка.

Метастазы встречаются в 60–75% случаев рака желудка. Метастазирование происходит по следующим направлениям: лимфатические узлы – надключичные лимфоузлы, чаще слева («вирховские метастазы»), лимфоузлы параректальной клетчатки («щницлеровские метастазы»); яичники (крукенбергский рак яичников); брюшина (карциноматоз брюшины); печень (в 30–50% случаев); легкие; поджелудочная железа; кости; почки; надпочечники.

Осложнения рака желудка: кровотечение, перфорация желудка, флегмона желудка, стеноз привратника.

Диагностика рака желудка проводится на основании данных контрастной гастроскопии с барием либо по данным ЭГДС со взятием биопсии и последующим гистологическим исследованием. Обязательно проведение общеклинического обследования (общие анализы крови, мочи, развернутый биохимический анализ крови), рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (для исключения метастазов). При небходимости для исключения метастазов проводят КТ или ЯМР-томографию интересующих областей.

Лапароскопия может оказаться необходимой для выявления метастазов и оценки возможности проведения радикального оперативного лечения.

Решающую роль в диагностике рака желудка имеет ЭГДС с прицельной множественной (до 6–8 фрагментов) биопсией. В нескольких исследованиях показано, что при взятии биопсии только из одной точки малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполненной в 8-ми точках – 90–95%. При использовании для биопсии более 8-ми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается.

Лечение

Радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Чрезвычайно важно его применение в ранние сроки заболевания. Химиотерапия и лучевая терапия проводятся в основном с целью профилактики рецидивов опухоли после операции. Если после операции диагностируется хеликобактерный гастрит, то проводится эрадикационная терапия.

Радикальная операция показана лицам в возрасте до 75 лет и при отсутствии метастазов. Она дает летальность 10%. Часто встречаются постгастрорезекционные расстройства.

Паллиативные операции проводятся при стенозировании и кровотечении.

Болевой синдром уменьшается при помощи стандартных терапевтических доз ИПП. При неэффективности применяют наркотические анальгетики.

Прогноз

Излечение от рака желудка возможно при проведении радикальной операции на ранних стадиях заболевания. В среднем 5-летняя выживаемость при раке желудка составляет 8%, после радикальных операций – 20–25%, без операций – 4 месяца.