Функциональная диспепсия

Функциональная (неязвенная) диспепсия (ФНД) представляет собой симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое заболевание.

В странах Западной Европы ФНД обнаруживают у 30–40% населения, она служит причиной 4–5% всех обращений к врачу. В США и Великобритании диспепсические жалобы (симптомы) беспокоят соответственно 26 и 41% населения. В России ФНД обнаруживают у 30–40% населения. ФНД чаще встречается в молодом возрасте (17–35 лет), причем у женщин в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин.

Согласно клинической картине выделяют 3 варианта ФНД:

1. Язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, голодные боли или после сна, проходящие после приема пищи и(или) антацидов). Могут наблюдаться ремиссии и рецидивы.

2. Дискинетический (раннее насышение, чувство тяжести после еды, тошнота, непереносимость жирной пищи, верхнеабдоминальный дискомфорт, усиливающийся с приемом пищи).

3. Неспецифический вариант (разнообразные, нередко трудно классифицируемые жалобы).

Деление на варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняют около 10% больных, остальные, изменяя интенсивность проявлений, изменяют вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить «исходный» вариант течения.

В патогенезе ФНД единственным доказанным патогенетическим фактором является нарушение моторики желудка и ДПК. Знание преобладающего типа расстройства моторики создает основу для последующего терапевтического воздействия. Так, к нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у больных с неязвенной диспепсией, относятся: гастропарез, нарушение антродуоденальной координации, ослабление моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушение аккомодации пищи в дне желудка), нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дизритмии, дуоденогастральные рефлюксы. При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность, связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов, либо с повышенным тонусом фундального отдела).

Не нашла подтверждения ведущая роль кислотно-пептического фактора в патогенезе неязвенной диспепсии, однако отмечена эффективность приема такими больными антисекреторных препаратов. В этой ситуации, по всей вероятности, играет роль время контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой (в первую очередь ДПК, дна желудка и пищевода), а также гиперчувствительность хеморецепторов – тогда это реализуется без увеличения времени контакта. Нельзя не учитывать психологические и психические факторы (депрессии, острота восприятия событий и т.д.). В последнее время отметили нарушение в метаболизме интестинальных гормонов, а также повышение количества тучных клеток в антральном отделе и хороший эффект антигистаминных препаратов 1-го типа и блокаторов гистаминазы.

В соответствии с Римскими диагностическими критериями II для ФНД характерно 3 патогномоничных признака:

1. Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхней половине живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев.

2. Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим иссследованием верхних отделов ЖКТ и УЗИ органов брюшной полости.

3. Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к синдрому раздраженного кишечника).

При язвенноподобном варианте наблюдают постоянные или периодические боли в эпигастрии различной интенсивности или ощущение дискомфорта, чаще возникающие натощак, ночью, уменьшающиеся после приема пищи или антисекреторных средств.

При дискинетическом варианте ФНД пациента беспокоят диспептические расстройства в виде тяжести, вздутия, чувства переполнения живота, тяжести в эпигастральной области после еды, тошноты, рвоты, чувства быстрого насыщения.

При неспецифическом варианте наблюдают смешанную симптоматику, и сложно бывает выделить ведущий симптом.

Для ФНД характерно длительное (многолетнее) течение без выраженного прогрессирования.

Диагноз ФНД ставят после исключения всех возможных заболеваний, протекающих со сходной клинической симптоматикой: ГЭРБ; язвенной болезни желудка и ДПК; рака желудка или пищевода; побочных эффектов приема лекарственных средств (НПВП и др.); желчнокаменной болезни; хронического панкреатита; целиакии; диффузного эзофагоспазма; функциональных заболеваний ЖКТ – аэрофагии, функциональной рвоте; ИБС; вторичных изменений ЖКТ при сахарном диабете, системной склеродермии и др.

Органические причины диспепсии обнаруживают у 40% пациентов. Основными дифференциально-диагностическими критериями служат результаты инструментальных методов исследования.

Важную роль при проведении дифференциальной диагностики играет выявление «симптомов тревоги», к которым относят дисфагию, лихорадку, немотивированную потерю массы тела, видимую примесь крови в стуле, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз ФНД и требует тщательного обследования пациента с целью выявления у него более серьезного заболевания. Функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, поэтому необходимый комплекс обследования должен включать: ЭГДС, УЗИ, клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь). По показаниям делается рентгенологическое исследование, сцинтиграфия желудка, суточная рН-метрия пищевода, тест на Н.рylori. Для ФНД изменения лабораторных показателей нехарактерны.

При персистировании симптомов диспепсии (несмотря на эмпирическую терапию и отсутствие «тревожных» признаков) следует провести исследование на H. pylori.

Лечение

Целями лечения являются уменьшение клинической симптоматики и профилактика рецидивов.

Госпитализация показана при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике.

Лечение пациентов с синдромом ФНД должно быть комплексным и включать в себя мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, медикаментозную терапию, при необходимости – психотерапевтические методы.

Изменение образа жизни предполагает устранение физических и эмоциональных перегрузок, способных отрицательно влиять на моторику ЖКТ, исключение курения и алкоголя.

Рекомендации по диете: избегать длительных перерывов в приеме пищи, употребления жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копченостей, кофе, газированных напитков; принимать пищу небольшими порциями, тщательно пережевывать и равномерно глотать.

При язвенноподобном варианте назначают антациды и антисекреторные препараты (ИПП предпочтительнее блокаторов Н₂-рецепторов гистамина) в обычной суточной дозе.

При дискинетическом варианте назначают прокинетики, нормализующие двигательную функцию желудка: домперидон 10 мг или итоприд 50 мг 3 раза в день за 30 минут до приема пищи.

При неспецифическом варианте ФНД назначают прокинетики в сочетании с антисекреторными препаратами.

ФНД, ассоциированная с H. pylori, отнесена консенсусом Маастрихт-3 (2005 год) к группе заболеваний, при которых целесообразно проведение эрадикационной терапии, так как у части больных (примерно 25%) она способствует длительному улучшению самочувствия и предупреждает развитие атрофического гастрита или язвенной болезни.

При неэффективности одних лекарственных средств у пациентов с ФНД без «тревожных» признаков проводят пробное лечение препаратом другой группы (прокинетики, антагонисты H₂-рецепторов гистамина, ИПП).

Следует помнить о возможности кровотечения, потери массы тела и дисфагии. При возникновении этих симптомов диагноз ФНД исключается, а пациента направляют на консультацию к гастроэнтерологу.

У пациентов, получивших эрадикационную терапию, нужно провести исследование на H. pylori для подтверждения эрадикации.

Пациенту объясняют суть проводимых диагностических и лечебных вмешательств: диспепсия в молодом возрасте без «тревожных» признаков редко связана с серьезными желудочно-кишечными заболеваниями, такими как рак желудка, осложненная язвенная болезнь и ГЭРБ; диспепсию можно лечить краткосрочными курсами лекарственных средств.

В связи с отсутствием органической причины ФНД прогноз можно считать благоприятным, хотя заболевание ухудшает качество жизни пациентов. Для ФНД характерно рецидивирование симптомов, поэтому вероятность возобновления заболевания после курса лечения сохраняется.